تنگی شریان کلیوی (RAS) اصلی‌ترین دلیل هایپرتنشن رنوواسکولار بوده و حدود ۱ تا ۱۰ درصد از ۵۰ میلیون مورد هایپرتنشن در جمعیت ایالات متحده را به خود اختصاص می‌دهد. علاوه بر این، جدا از نقشش در پاتوژنز هایپرتنشن، به عنوان یکی از علل مهم نارسایی مزمن کلیه و (ESRD (end-stage renal disease شناخته می‌شود. در افراد مسن‌تر، آترواسکلروز شایع‌ترین اتیولوژی تنگی شریان کلیوی است؛ چنان که با تنگی پیشروندهی لومن شریان کلیوی، جریان خون کلیوی کاهش می‌یابد. جریان خون کاهش یافته در نهایت عملکرد و ساختار کلیه را تحت تأثیر قرار می‌دهد. بیماران مبتلا به تنگی شریان کلیوی، با یک یا تعدادی از موارد زیر مراجعه می‌کنند:
- بروئی شکمی
- آزوتمی
- تشدید ناگهانی هایپرتنشن یا بدترشدن ناگهانی عملکرد کلیوی
- نارسایی حاد کلیوی یا کاهش عملکرد کلیوی متعاقب درمان ضد پرفشاری خون؛ خصوصاً در درمان با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا بلوکرهای گیرنده‌ی آنژیوتانسین
- نارسایی غیر قابل توضیح کلیوی در بیماران سالمند
- نارسایی احتقانی قلب ضمن کنترل ضعیف هایپرتنشن و نارسایی کلیوی همراه با عدم کاهش قابل توجه در کسر تخلیه (ادم ریوی فلش -flash pulmonary edema )
روند تشخیصی در بیمار با تنگی احتمالی شریان کلیوی شامل بررسی آزمایشگاهی عملکرد کلیوی و تصویربرداری از کلیه‌ها و گردش خون کلیوی است (به بخش روند تشخیصی رجوع کنید). درمان نیز شامل کنترل دارویی هایپرتنشن و سطح کلسترول سرم با ریواسکولاریزاسیون ضمن جراحی یا زیرجلدی در برخی بیماران است (به بخش درمان و داروها رجوع کنید). گایدلاین‌های پوشش‌دهنده‌ی روند تشخیصی و درمان دارویی یا جراحی تنگی شریان کلیوی نیز منتشر شده‌اند. (به بخش گایدلاین‌ها رجوع کنید.)
تنگی شریان کلیوی/هایپرتنشن رنوواسکولار. فلاش آئورتوگرام مردی ۳۲ ساله با هایپرکلسترولمی فامیلی و هایپرتنشن دشوار از نظر کنترل. رادیوگراف، انسداد کامل شریان کلیوی راست و تنگی قابل توجه شریان کلیوی چپ (با علامت پیکان) را نشان می‌دهد.
پاتوفیزیولوژی
در بیماران مبتلا به آترواسکلروز، آغازگر آسیب اندوتلیال مشخص نیست؛ با این حال، دیس‌لیپیدمی، هایپرتنشن، سیگار کشیدن، دیابت شیرین، عفونت ویروسی، آسیب ایمنی و افزایش سطح هوموسیستئین احتمالاً به آسیب اندوتلیال می‌انجامند. در محل ضایعه‌ی آترواسکلروتیک، نفوذپذیری اندوتلیوم به ماکرومولکول‌های پلاسما (مانند لیپوپروتئین کم‌تراکم [LDL])، ریزش سلول‌های اندوتلیال، تعداد سلول‌های عضلانی از نوع صاف و ماکروفاژهای اینتیما افزایش می‌یابد. با افزایش لیپوپروتئین‌های آتروژنیک تا آستانه‌ی بحرانی، نیروهای مکانیکی تجمع لیپوپروتئین در این نواحی را افزایش داده و منجر به تشکیل ضایعات آتروماتوز زودرس می‌شوند.
جریان خون کلیوی ۳ تا ۵ برابر جریان سایر ارگان‌هاست؛ چرا که این جریان عامل فیلتراسیون مویرگی گلومرولی است. فشار هیدرواستاتیک مویرگی گلومرول و جریان خون کلیوی دو تعیین کننده‌ی مهم میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) محسوب می‌شوند.
ایسکمی مزمنِ ناشی از انسداد جریان خون کلیوی در بیماران مبتلا به تنگی شریان کلیوی، منجر به تغییرات در ساختار کلیوی، خصوصاٌ در بافت توبولار می‌‌گردد. این تغییرات در جهت سازگار شدن با شرایط صورت گرفته و اغلب شامل آتروفی با کاهش اندازه‌ی سلول توبولار، التهاب ناپیوسته (patchy) و فیبروز، توبولواسکلروزیس، آتروفی کلافه‌ی مویرگی گلومرول، افزایش ضخامت کپسول‌های بومن و مضاعف شدن آن‌ها و افزایش ضخامت لایه‌ی میدیا در شریان‌های داخل کلیوی است.
در این بیماران GFR وابسته به آنژیوتانسین II و سایر تنظیم‌کننده‌هایی است که سیستم خودتنظیمی مابین شریان‌های آوران و وابران را حفظ می‌کنند. همین عوامل به هنگام افت فشار جریان خون کلیوی به زیر ۸۵-۷۰ میلی‌متر جیوه، از حفظ GFR بازمی‌مانند. اختلال عملکردی شاخص در سیستم خودتنظیمی کلیه که منجر به کاهش GFR می‌شود، معمولاً تا زمانی که تنگی لومن شریانی به ۵۰ درصد نرسیده است، مشاهده نمی‌گردد.
میزانی از تنگی شریان کلیوی که بتواند تعیین‌کننده‌ی نوع مداخله به صورت جراحی یا رادیولوژیک باشد، شناخته نشده است. طبق مطالعهای، کمتر بودن فشار خون دیستال به محل تنگی از ۹۰ درصد فشار آئورتی، با آزادسازی قابل توجه رنین از کلیه‌ی درگیر مرتبط است. میزان رنین در مطالعه‌ی مذکور، در ورید کلیوی همان سمت از بدن اندازه‌گیری شده بود. چنین روشی می‌تواند در تعیین میزانی از تنگی شریان کلیوی که منجر به هایپرتنشن می‌شود، مفید واقع گردد. به همین ترتیب نشانگر مناسبی نیز از میزان سودمندی آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری باشد.
اتیولوژی
ریسک فاکتورهای مرتبط با بیماری ایسکمیک کلیوی (IRD) شامل موارد زیر می‌باشند:
- هایپرتنشن: ۳۵ درصد از بیماران IRD فشار خون نرمال دارند.
- سن بالا: بیشتر موارد بیماری مربوط به افراد ۶۹-۶۰ سال بوده و بروز آن در افراد بالای ۷۰ سال افزایش می‌یابد.
- نارسایی کلیوی
- آترواسکلروز خارج کلیوی
- دیابت شیرین
- سیگار کشیدن
اپیدمیولوژی
طبق مطالعات ایالات متحده، در تمامی بیماران بالای ۵۰ سال، نفروپاتی ایسکمیک عامل ۲۲-۵ درصد موارد بیماری پیشرفته‌ی کلیوی است.
مورتالیته و موربیدیته
پیامدهای تنگی شریان کلیوی شامل هایپرتنشن و کاهش پیشروندهی عملکرد کلیوی (نفروپاتی ایسکمیک) است. کنترل هایپرتنشن متعاقب این بیماری، غالباً دشوار بوده و نیاز به درمان ضد فشارخون چنددارویی (تبعاً همراه با افزایش عوارض جانبی) دارد. علاوه بر این، تشخیص بیماری رنوواسکولار آترواسکلروتیک معمولاً در حضور بیماری واسکولار جنرالیزه (محیطی، مغزی، قلبی) به صورت کوموربیدیتی رخ می‌دهد. از این رو، هر نوع مداخله‌ی درمانی برای تنگی شریانی کلیوی باید منطقاً این کوموربیدیتی‌ها را نیز در نظر داشته باشد.
واریانت‌های مرتبط با نژاد، سن و جنسیت
بیماری‌های رنوواسکولار در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار شیوع کمتری دارند. طبق دو مطالعهای که بر روی بیماران مبتلا به هایپرتنشن شدید صورت گرفته است، نرخ بروز بیماری در سفیدپوستان ۴۵-۲۷ درصد در مقایسه با ۱۹-۸ درصد در سیاه‌پوستان می‌باشد.
با این که بروز بیماری رنوواسکولار آترواسکلروتیک مستقل از جنسیت است؛ محقق Crowley نشان داد که داشتن جنسیت مؤنث (همانند سن بالا، سطح بالای کراتینین سرم، بیماری شریان کرونری، بیماری عروق محیطی، هایپرتنشن و بیماری عروق مغزی) پیش‌بینی‌کننده‌ی مستقلی در پیشرفت بیماری محسوب می‌شود.
تیم محقق Holley در سال ۱۹۶۴، گزارشی از ۲۹۵ اتوپسی متوالی در مؤسسه‌شان طی دوره‌ای ده ماهه ارائه داد. سن متوسط حین مرگ این افراد ۶۱ سال بود. میزان شیوع تنگی شریان کلیوی در ۲۵۶ مورد شناسایی شده با سابقه‌ی هایپرتنشن، ۲۷ درصد بود که ۵۶ درصد تنگی قابل توجهی (تنگی لومن بیش از ۵۰ درصد) داشتند. در بیماران با فشار خون نرمال، ۱۷ درصد مبتلا به تنگی شدید شریان کلیوی (تنگی لومن بیش از ۸۰ درصد) بودند. در سنین بالای ۷۰ سال نیز، نرخ ابتلا به تنگی شدید شریان کلیوی ۶۲% بود.
مطالعه‌ی مبنی بر اتوپسی و همانند دیگری نیز نتایج مشابهی گزارش کرد؛ تنگی شدید در بیماران بالای ۶۴ سال: ۵% – در بیماران مابین ۶۵-۷۴ سال: ۱۸% و در بیماران بالای ۷۵ سال: ۴۲%.
سابقه‌ی بیمار
بیماران مبتلا به هایپرتنشن رنوواسکولار احتمالی یا تشخیص داده شده، ممکن است دچار آزوتمی پیشرونده به عنوان پیامد ایسکمی کلیوی یا تداوم هایپرتنشن شوند. هایپرتنشن مقاوم (عدم کنترل مناسب فشار خون علی‌رغم درمان با ۳ یا بیش از ۳ داروی ضد هایپرتنشن) نیز ممکن است رخ دهد.
معاینه‌ی فیزیکی
ارتباط شاخص میان بیماری رنوواسکولار (RVD) و آترواسکلروز جنرالیزه نشان می‌دهد هر نوع یافته‌ی معمول مرتبط با بیماری‌های عروق قلبی، عروق محیطی یا عروق مغزی (همچون بروئی کاروتید، حادثه‌ی قریمی مرتبط با عروق مغزی، حمله‌ی ایسکمیک گذرا) مکرراً در بیماران RVD رخ می‌دهد.
تشخیص افتراقی
- آسیب حاد کلیه
- آترواسکلروز
- آزوتمی
- گلومرولونفریت مزمن
- نفروپاتی حساس
- هایپرتنشن
- هایپرتنشن بدخیم
- نفرواسکلروزیس
- هایپرتنشن رنوواسکولار
- اورمی
بروئی‌های شکمی که در ناحیه‌ی پهلو (flank) شنیده شده و ماهیت back-and-forth (سمع در هر دو حالت سیستول و دیاستول) داشته باشند، تا حد زیادی اختصاصی RVD هستند. بیماران مبتلا به RVD ایسکمیک، با یک یا تعدادی از تابلو‌های بالینی یا تشخیصی زیر مراجعه می‌کنند:
- آزوتمی در بیماران مبتلا به بیماری انسداد عروق محیطی، بیماری شریان کاروتید یا کرونری و دارای سایر علائم آترواسکلروز
- بدتر شدن ناگهانی عملکرد کلیوی یا هایپرتنشن
-
نارسایی حاد کلیوی یا کاهش عملکرد کلیوی پس از درمان ضدهایپرتنشن، خصوصاً پس از درمان با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا بلوکرهای گیرنده‌ی آنژیوتانسین؛ در این شرایط، افزایش بیش از ۱۵ درصد در سطح کراتینین سرم دلالت قاطعی بر احتمال بالای بروز RVD دارد.
- نارسایی غیر قابل توضیح کلیوی در بیماران سالمند
- نارسایی احتقانی قلب ضمن کنترل ضعیف هایپرتنشن و نارسایی کلیوی همراه با عدم کاهش قابل توجه در کسر تخلیه (ادم ریوی فلش -flash pulmonary edema)
روند تشخیصی
بررسی‌های آزمایشگاهی
برای ارزیابی میزان اختلال عملکرد کلیوی، سطح کراتینین سرم را درخواست کنید. سطح کراتینین سرم می‌تواند برای محاسبه‌ی کلیرانس تخمینی با معادله‌ی کاکرافت-گالت یا فرمول تنظیم رژیم غذایی در بیماری کلیوی (MDRD) –فرمولی که Levey و همکارانش طراحی کردند- مورد استفاده قرار گیرد.
برای ارزیابی دقیق‌تر اختلال عملکرد کلیوی و اندازه‌گیری درجه‌ی پروتئینوری نیز ادرار ۲۴ ساعته یا نسبت پروتئین-کراتینین در نمونه‌ی تصادفی ادرار درخواست کنید. بیماری عروقی کلیوی اغلب با درجات خفیف تا متوسط پروتئینوری همراه است که به ندرت در محدوده‌ی نفروتیک قرار می‌گیرد. برای حصول اطمینان از عدم وجود گلبول قرمز خونی یا کست آن در ادرار که علامت گلومرولونفریت است، آنالیز ادرار انجام دهید. اگر احتمال لوپوس اریتماتو یا واسکولیت وجود داشته باشد، تست‌های سرولوژی مربوطه را بررسی کنید. (مانند آنتی‌بادی‌های ضدهسته‌ای، C3، C4، آنتی‌بادی‌های ضدهسته‌ای سیتوپلاسمی)
مطالعات طراحی شده برای ارزیابی سیستم رنین-آنژیوتانسین، در بیماران بیماری رنوواسکولار آترواسکلروتیک (RVD) از استفاده‌ی تشخیصی کمی برخوردارند. فعالیت رنین محیطی در افراد سالم نشانگر وضعیت حجمی است. این شاخص در بیماران با هایپرتنشن ثانویه به علل رنوواسکولار و افراد مبتلا به فشار خون اولیه ممکن است افزایش یافته باشد. به‌علاوه، میزان تشخیصی بودن آن در بیماران مبتلا به RVD آترواسکلروتیک و بیماران نفروپاتی ایسکمیک تفاوتی ندارد.
تصویربرداری
اولتراسونوگرافی
اسکن اولتراسونوگرافی کلیوی به طور مکرر در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی انجام می‌شود. اسکن اولتراسونوگرافی یک تست آناتومیک و نه عملکردی است. تنها نقش این روش در تنگی شریان کلیوی، مطرح ساختن احتمال تنگی شریان در مواردی است که نتایج تست نشانگر آسیمتری شاخص در سایز کلیه‌ها (اختلاف سایز بیش از ۱.۵ سانتی‌متر) باشد. علاوه بر این، اولتراسونوگرافی ممکن است در تشخیص بیماران تک کلیوی نیز مفید واقع شود. در این صورت، تنگی شریان کلیوی آن کلیه از نظر پیش‌آگهی و درمان اهمیت بیشتری می‌یابد.
اسکن اولتراسونوگرافی داپلکس برای کسب اطلاعات در مورد سرعت جریان، تصویر اولتراسونوگرافی B-mode را با پالس داپلر ترکیب می‌کند. این تکنیک غیرتهاجمی و نسبتاً ارزان بوده و می‌تواند برای بیماران در هر سطح از عملکرد کلیوی انجام گیرد. تستی بسیار حساس و اختصاصی (۹۸%) است؛ اگرچه کار آزمایشگاهی آن زیاد بوده و بسیار وابسته به تکنیسین آزمایشگاه است. از این رو، اسکن اولتراسونوگرافی داپلکس ممکن است در بسیاری از مراکز پزشکی وجود نداشته باشد.
محقق Radermacher و همکارانش گزارش کرده‌اند شاخص مقاومت کلیوی که با اولتراسونوگرافی رنگی داپلر محاسبه می‌شود، می‌تواند برای پیش‌بینی نتیجه‌ی درمان تهاجمی تنگی شریان کلیوی مورد استفاده قرار گیرد. روش محاسبه‌ی شاخص مقاومت: [یک منهای (حجم پایان دیاستولی تقسیم بر حداکثر حجم سیستولی)] ضرب در ۱۰۰. احتمال پاسخ‌دهی بیماران با شاخص مقاومت بالاتر از ۸۰ –نشانگر بیماری عروق کوچک و بزرگ- به آنژیوپلاستی یا جراحی جهت بهبود هایپرتنشن، بهبود عملکرد کلیوی یا بقای کلیه ضعیف است.
اسکن رادیونوکلئید
اسکن رادیونوکلئید خصوصاً متعاقب تک دوز کاپتوپریل، در بیماران با عملکرد کلیوی نرمال که مشکوک به بیماری فیبروماسکولار هستیم، بسیار کاربرد دارد. نفروپاتی ایسکمیک احتمالی ( با کراتینین سرم بالاتر از ۲ mg/dL) اغلب با بیماری پارانشیمال یا بیماری عروقی دوطرفه همراه است که در این شرایط، بیماری کلیوی پارانشیمال و تنگی شریان کلیوی/ نفروپاتی اسکمیک با نتایج اسکن قابل افتراق نیستند.
تنگی شریان کلیوی/ هایپرتنشن رنوواسکولار. در سمت چپ، سونوگرام‌های کلیه‌های زنی ۵۷ ساله با هایپرتنشن دشوار از نظر کنترل با اندازه‌های ناجور دیده می‌شود. کلیه‌ی سمت چپ ۹۶ میلی‌متر و کلیه‌ی راست ۶۳ میلی‌متر است. در قسمت بالا سمت راست، رنوگرام ایزوتوپیک (تهیه شده با تکنتیوم مرساپتواستیل تری‌گلیسین [MAG3]) پس از تجویز کاپتوپریل، کاهش مشخص عملکرد کلیوی در کلیه‌ی راست را نشان می‌دهد. در قسمت پائین سمت راست، تصاویر آنالوگ فعالیت ناچیز در کلیه‌ی راست را نشان می‌دهند. باید خاطر نشان کرد که این الگو برای DTPA تیپیک‌تر از MAG3 است (با توجه به این که DTPA برای uptake وابسته به میزان فیلتراسیون گلومرولی است که در رنوواسکولار هایپرتنشن [RVHT]پس از تجویز کاپتوپریل کاهش می‌یابد). در موارد شدید RVHT همچون این مورد، برداشت MAG3 می‌تواند کاهش یابد. اگرچه معمولاً uptake با کاهش دفع کورتیکال حفظ می‌شود.
CT آنژیوگرافی اسپیرال
این تکنیک شامل تزریق زیرجلدی دوز نسبتاً بالایی از ماده‌ی حاجب یددار است که تصاویر ۳ بعدی بازسازی شده از شریان‌های کلیوی ایجاد می‌کند. محقق Olbricht به همراه همکارانش در سال ۱۹۹۵ برای شناسایی تنگی بیش از ۵۰% شریان کلیوی، آنژیوگرافی شریان با ساب‌ترکشن دیجیتال –تفریق دیجیتال- را با CT آنژیوگرافی اسپیرال مقایسه کردند. طبق نتایج، تکنیک CT ارزش اخباری مثبت و منفی ۹۱ درصدی دارد.
CT آنژیوگرافی اسپیرال تکنیک پرکاربردی است که از کاتتریزاسیون شریانی جلوگیری کرده و تصاویری دقیق از آناتومی شریان کلیوی ایجاد می‌کند. این تکنیک به ماده‌ی حاجب یددار و زمان قابل توجه برای بازسازی کامپیوتری تصاویر نیاز دارد. همچنین با توجه به عدم سوراخ شدن شریان، خطر ترومبوآمبولی نیز ندارد؛ اما خصوصاٌ در بیماران با بیماری کلیوی قبلی می‌تواند با نفروپاتی ناشی از ماده‌ی حاجب همراه شود.
تصویربرداری تشدید مغناطیسی
آنژیوگرافی تشدید مغناطیسی (MRA) تکنیکی غیرتهاجمی است که می‌تواند آناتومی عروقی کلیه را نشان داده و اطلاعات فیزیولوژیک در مورد عملکرد کلیه فراهم کند. این تکنیک قادر به تصویرسازی مستقیم از ضایعات شریان کلیوی بدون استفاده از ماده‌ی حاجب یددار است. همچنین میزان جریان خون کلی، پرفیوژن کلیوی و GFR را اندازه‌گیری می‌کند. علاوه بر این، MRA می‌تواند سایز و حجم دقیق کلیه را به صورت دوره‌ای مشخص کند. محدودیت‌های این تکنیک هزینه و کنترا اندیکاسیون آن در بیمارانی است که گیره‌ی جراحی متالیک، پیس میکر، ابزار متالیک داخل چشمی یا سایر ایمپلنت‌ها در بدن دارند.
نگرانی‌ها در مورد ارتباط گادولینیوم با بروز فیبروز سیستمیک نفروژنیک (NSF) در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط تا شدید کلیوی، به طور قابل توجه استفاده از این عامل و این روش را برای شناسایی تنگی آناتومیک شریان کلیوی محدود می‌کند. به عنوان مثال در مطالعهای محقق Broome و همکارانش نسبت شانس ۲۲.۳ برای بروز NSF در بیماران دیالیزی که تحت تصویربرداری پیشرفته با ماده‌ی حاجب گادودیامید –مبتنی بر گادولینیوم- قرار گرفته بودند، در مقایسه با بیماران تحت تصویربرداری غیرپیشرفته گزارش کردند. اگرچه، همه‌ی بیمارانی که در مطالعه‌ی Broome به NSF مبتلا شده بودند، ۰.۲ mmol/kg گادودیامید دریافت کرده بودند. حال آن که در میان بیماران مطالعه‌ی کوهورتی که ۰.۱ mmol/kg از ماده را دریافت کرده بودند، موردی از NSF دیده نشد.
آنژیوگرام‌های سه‌بعدی تشدید مغناطیسی پیشرفته با گادولینیوم (MRAs) فیبروپلازی میانی را نشان می‌دهند که با علامت کلاسیک دانه تسبیحی تظاهر یافته است. این علامت به خاطر وجود تنگی‌های متعدد با فاصله است که زنجیر مانند به نظر می‌رسند. در این مورد ضایعات، شریان کلیوی اصلی راست و شریان کلیوی فرعی راست را در مردی ۳۷ ساله با هایپرتنشن دشوار از نظر کنترل درگیر کرده‌اند.
در مطالعهای دیگر، محقق Garovic هیچ موردی از ابتلا به NSF در میان ۳۳۵ بیماری که به علت تنگی شریان کلیوی احتمالی یا حتمی تحت MRA پیشرفته با استفاده از ۰.۱ mmol/kg گادودیامید قرار گرفته بودند، مشاهده نکرد. MRA تنها برای تنگی‌های واقع در ۳.۵-۳ سانتی‌متر پروکسیمال شریان‌های کلیوی کاربرد دارد. تنگی شریان کلیوی دیستال و سگمنتال به طور کلی در این زمینه بررسی نشده‌اند. حساسیت MRA برای تنگی شریان کلیوی پروکسیمال ۹۰%، برای تنگی شریان کلیوی اصلی ۸۲% و برای تنگی سگمنتال ۰% است. محقق Loubeyre و همکارانش در یک مطالعه‌ی فالوآپ، ۴۶ بیمار مبتلا به تنگی شریان کلیوی بالینی را مورد بررسی قرار دادند. آن‌ها با استفاده از ترکیبی از تکنیک‌ها، به حساسیت ۱۰۰%، اختصاصیت ۹۰%، ارزش اخباری مثبت ۵۸% و ارزش اخباری منفی ۱۰۰% برای تنگی شریان کلیوی اصلی و نه فرعی یا دیستال دست یافتند. این اطلاعات حاصل استفاده از دستگاه‌های پیشرفته‌ی اسکن سریع با گادولینیوم و یک تکنیک نگه داشتن نفس بود. تحقیق دیگری نیز ضمن مقایسه‌ی دقت CT آنژیوگرافی و MRA با آنژیوگرافی ساب‌ترکشن دیجیتال، نتیجه‌گیری کرد آنژیوگرافی ساب‌ترکشن دیجیتال همچنان روش انتخابی برای تأیید تشخیص است.
اگرچه در مطالعه‌ی Garovic که در بالا ذکر شد نیز کارآیی تشخیصی MRA پیشرفته (با استفاده از ۰.۱ mmol/kg گادودیامید) ضمن یک مطالعه‌ی کوهورت روی ۳۳۵ بیمار با تنگی شریان کلیوی احتمالی یا قطعی با کارآیی آنژیوگرافی ساب‌ترکشن دیجیتال داخل شریانی مقایسه گردید. نویسندگان مطالعه بر اساس ارزیابی تصاویر توسط افراد متعدد نتیجه گرفتند حساسیت و اختصاصیت ۲ حالت در ارزیابی تنگی شریان کلیوی یکسان است.
MRI وابسته به سطح اکسیژن خون
این نوع MRI تحت عنوان BOLD MRI، تکنیکی غیرتهاجمی برای ارزیابی سطح اکسیژن بافت کلیه است که به ماده‌ی حاجب نیاز نداشته و دارای قدرت ارزیابی عملکردی در بیماران تنگی آترواسکلروتیک شریان کلیوی است. با این که کاهش در جریان خون کلیوی به طور ثابت منجر به هیپوکسی کلیوی نمی‌شود، انسداد شدید عروقی می‌تواند بر ظرفیت کلیه در سازگاری با کاهش جریان خون غلبه کند. بر این اساس BOLD MRI توانسته در بیماران با تنگی شدید شریان کلیوی، هیپوکسی کورتیکال کلیوی را نشان دهد.
آرتریوگرافی
این تکنیک همچنان گلداستاندارد تأیید و تشخیص انسداد شریان کلیوی در بیماران IRD است. متخصصان می‌توانند آرتریوگرافی کلیوی را با آئورتوگرافی مرسوم، آنژیوگرافی ساب‌ترکشن داخل وریدی، آنژیوگرافی ساب‌ترکشن داخل شریانی یا آنژیوگرافی کربن دی‌اکسید انجام دهند.
آئورتوگرافی مرسوم تصاویری عالی از شریان کلیوی ایجاد می‌کند؛ اما نیاز به سوراخ شدن شریان داشته و خطر امبولی کلسترول را به همراه دارد. همچنین نیاز به مقداری ماده‌ی حاجب با خطر نکروز توبولار حاد (ATN) ناشی از ماده‌ی حاجب دارد. ماده‌ی حاجب کم‌اسمولار می‌تواند خطر این عارضه را محدود کند. میزان عوارض برای آنژیوگرافی کلیوی در بیشتر موارد ۱۰-۶ درصد است.
تنگی شریان کلیوی/ هایپرتنشن رنوواسکولار. در سمت چپ، فلاش آئورتوگرام مردی ۶۳ ساله با هایپرتنشن، تنگی قابل توجه شریان کلیوی راست و انسداد شریان کلیوی چپ را نشان می‌دهد. به آتروم وسیع در آئورت و شریان‌های ایلیاک توجه کنید. در سمت راست، تصویر فاز نفروگرام نشان دهنده‌ی اندازه‌ی کوچکتر کلیه‌ی چپ با نفروگرام ضعیف است. مقداری از خون‌رسانی به کلیه‌ی چپ توسط کولترال‌ها حفظ شده است (به تصویر سمت چپ توجه کنید).
فلاش آئورتوگرام مرسوم زنی ۴۷ ساله با هایپرتنشن دشوار از نظر کنترل که علامت دانه تسبیحی در شریان کلیوی راست (با علامت پیکان) دارد که در نتیجه‌ی فیبروپلازی میانی است.
آنژیوگرافی ساب‌ترکشن داخل‌وریدی برای شناسایی تنگی شریان کلیوی اصلی حساسیت دارد؛ اما شریان‌های کلیوی شاخه‌ای یا فرعی را به طور کافی نشان نمی‌دهد. تنگیِ تنها یک شاخه از شریان کلیوی، علت شایع هایپرتنشن رنوواسکولار در کودکان است؛ البته در میان بیماران کودکی که اختلال آن‌ها ناشی از سندروم‌هایی همچون نوروفیبروماتوز نیست. با این حال، آنژیوگرافی ساب‌ترکشن داخل‌وریدی به میزان بالای ماده‌ی حاجب نیاز نداشته و خطر سوراخ شدن شریان و امبولی آترواسکلروتیک شریانی نیز به همراه ندارد.
آنژیوگرافی ساب‌ترکشن داخل شریانی در مقایسه با آنژیوگرافی مرسوم، دقت تشخیصی بالا، عوارض کمتر، نیاز به دوز کم ماده‌ی حاجب و سایز کاتتر کوچکتر دارد.
آنژیوگرافی کربن‌دی‌اکسید جایگزینی برای آنژیوگرافی با ماده‌ی حاجب است و در ترکیب با آنژیوگرافی ساب‌ترکشن دیجیتال استفاده می‌شود تا از خطرات نفروتوکسیک آنژیوگرافی با ماده‌ی حاجب در بیماران با نارسایی شدید کلیوی جلوگیری کند. تصاویر تهیه شده با این روش از نظر کیفیت مشابه تصاویر آنژیوگرافی ساب‌ترکشن دیجیتال داخل شریانی هستند. اگرچه نیاز به فردی باتجربه و مجرب برای تزریق کربن دی‌اکسید دارد. از مشکلات آن نیز می‌توان به تصاویر ناکافی و ناراحتی بیمار اشاره کرد.
نفروتوکسیسیته‌ی کنتراست
بیماران مبتلا به نفروپاتی ایسکمیک پیشرونده (در واقع با نارسایی مزمن کلیوی زمینه‌ای) در خطر نفروتوکسیسیته‌ی ناشی از ماده‌ی حاجب بوده و بایستی قبل از هر نوع پروسه‌ی مرتبط، از این خطر آگاه شوند. نفروتوکسیسیته‌ی کنتراست معمولاً ۳ تا ۶ روز پس از مواجهه با رادیوکنتراست با افزایشی مختصر در سطح کراتینین سرم تظاهر می‌یابد. این مشکل در قریب به ۴۰ درصد بیماران با نارسایی کلیوی زمینه‌ای گزارش شده است.
در بیشتر بیماران با نفروتوکسیسیته‌ی کنتراست نهایتاً عملکرد کلیوی بهبود می‌یابد. محقق Porter ضمن بررسی نتایج نزدیک به ۳۰۰ بیمار با نفروتوکسیسیته‌ی کنتراست نتیجه گرفت کمتر از ۱۰ درصد این بیماران به دیالیز دائمی نیاز پیدا کردند.
انتخاب تست‌های تشخیصی
چنانچه خطر بالای تنگی شریان کلیوی برای بیماران مشخص شد، انتخاب بهترین تست تشخیصی بحث‌برانگیز است. تشخیص بیماران مبتلا به هایپرتنشن رنوواسکولارِ قابل اصلاح، با استفاده از تکنیک‌های غیرتهاجمی استاندارد (مانند سونوگرافی) دشوار است. چرا که این تست‌ها تنها شواهد غیرمستقیم از وجود ضایعات شریان کلیوی فراهم می‌کنند. از طرف دیگر تکنیک‌های تهاجمی با پتانسیل تشخیص دقیق‌تر، با توجه به توکسیسیته‌ی کنتراست می‌توانند موجب بدتر شدن عملکرد کلیوی شده و همچنین عوارض مربوط به خود پروسه‌ها (مانند سوراخ شدن شریان، آتروامبولیسم ناشی از کاتتر) را به دنبال داشته باشند.
محقق Gilfeather با همکارانش طی مطالعهای، آنژیوگرافی مرسوم را در مقابل MRA پیشرفته با گادولینیوم در ۵۴ بیمار و ۱۰۷ کلیه بررسی کردند. مطالعه نشان داد در ۷۰ کلیه (۶۵%)، متوسط میزان تنگی در دو روش ۱۰% یا کمتر تفاوت داشت. در ۲۲ مورد (۲۱%) MRA نسبت به نتایج آنژیوگرافی، میزان تنگی را بیش از ۱۰% اضافه برآورد کرد. در ۱۵ مورد (۱۴%) نیز MRA میزان تنگی را بیش از ۱۰% کمتر برآورد کرد.
مزایای مشخص آنژیوگرافی شامل قابلیت تشخیص اهمیت بالینی ضایعات و امکان درمان اندوواکسولار همزمان است. به علاوه، تعیین درجه‌ی فشار وارده به ضایعه‌ی استنوتیک می‌تواند در تشخیص اهمیت بالینی ضایعه مؤثر باشد. با این حال، متخصصان باید مزایای آن را در برابر هزینه و موربیدیته‌ی بالای آن بسنجند. تغییرپذیری مختصر کمترِ MRA در تفاسیر تشخیصی دلیل دیگری مبنی بر مناسب‌ترین بودن این تکنیک برای غربالگری بیماران خصوصاً بیماران RVD آترواسکلروتیک است.
بیماری رنوواسکولار آترواسکلروتیک اتفاقی اغلب حین آنژیوگرافی قلبی تشخیص داده می‌شود. اثر این یافته بر نتیجه‌ی بیمار و همچنین نیاز به گشاد کردن و استنت‌گذاری رگ کلیوی در این شرایط تحت عنوان آنژیوپلاستی کلیوی ترنس‌لومینال زیر جلدی “drive-by” با استنت‌گذاری ۱(PTRAS)، موضوع بحث‌های بسیاری است.
۱-drive-by” percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting”
درمان
مراقبت‌های پزشکی
تمامی بیماران دارای تنگی دو طرفه‌ی شاخص (بالای ۸۰%) یا تنگی در حالت تک کلیوی، صرف نظر از ابتلا به نارسایی کلیوی کاندید ریواسکولاریزاسیون هستند. در صورت وجود نارسایی کلیوی، بیماران با تنگی یک طرفه نیز کاندید احتمالی ریواسکولاریزاسیون می‌باشند. معیارها در این مورد بسته به وجود یا عدم وجود نارسایی کلیوی، مختصری متفاوت هستند. در حالتی که عملکرد کلیوی نرمال یا نزدیک به نرمال باشد، متخصصان برای پیش‌گیری از نارسایی کلیوی، ریواسکولاریزاسیون را در شرایط زیر برای بیمار پیشنهاد می‌کنند:
- درجه‌ی تنگی بیش از ۸۵-۸۰%
- درجه‌ی تنگی ۸۰-۵۰% افزون بر این که نتیجه‌ی سینتی گرافی با کاپتوپریل مبنی بر فعال شدن تنگی شریان کلیوی داخل کلیوی باشد.
پزشکان در شرایط زیر می‌توانند تحت نظر داشتن بیمار را به جای ریواسکولاریزاسیون ترجیح دهند (کنترل دوره‌ای بیمار هر ۶ ماه یک بار با اسکن داپلکس، تصحیح دقیق دیس‌لیپیدمی، استفاده از داروهای ضد تجمع پلاکتی):
- تنگی ۸۰-۵۰% و یافته‌ی منفی سینتی‌گرافی
- درجه‌ی تنگی کمتر از ۵۰%
زمانی که نارسایی کلیوی وجود داشته و هدف بازیابی عملکرد کلیوی همراه با پیش‌گیری از اختلال بیشتر در آن باشد، موارد زیر پیش‌نیاز ریوواسکولاریزاسیون هستند:
- سطح کراتینین سرم کمتر از ۴ mg/dL
- سطح کراتینین سرم بالاتر از ۴ mg/dL با ترومبوز احتمالی اخیر در شریان کلیوی
در مجموع ریواسکولاریزاسیون در حالات زیر توصیه می‌شود:
- درجه‌ی تنگی بیش از ۸۰%
- افزایش سطح کراتینین سرم پس از تجویز مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)
- درجه‌ی تنگی ۸۰-۵۰% با یافته‌ی سینتی‌گرافی مثبت
در بیماران با تشخیص بیماری کلیوی ایسکمیک (IRD)، درمان محافظه‌کارانه را محدود به کنترا اندیکاسیونهای مطلق جراحی یا آنژیوپلاستی یا بیمارانی کنید که قبل از پیشرفت IRD به سمت مرحله‌ی آخر بیماری کلیوی – end-stage – تسلیم سایر کوموربیدیتی‌ها خواهند شد. در این شرایط درمان باید ضمن پذیرش احتمال بالای بدتر شدن عملکرد کلیوی و کم شدن احتمال بقا، متکی به عوامل فارماکولوژیک (مانند ترکیب بلوکرهای کانال کلسیم جهت کنترل فشار خون و بهینه سازی پرفیوژن کلیوی) باشد.
مراقبت‌های جراحی
محقق Morris به همراه همکارانش در سال ۱۹۶۲، اولین گزارش در مورد درمان جراحی انسداد شرایین کلیوی را ارائه دادند. گزارش آنان شامل هشت بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی بود که تحت ریواسکولاریزاسیون قرار گرفته بودند. عملکرد کلیوی ۶ مورد از این بیماران به حالت نرمال برگشت. گزارش‌های مطالعات گذشته‌نگر حاکی از آنند که ریواسکولاریزاسیون ضمن جراحی در بیماران نفروپاتی ایسکمیک می‌تواند به عملکرد کلیوی بهبود بخشد. محققان Rimmer و Gennari در سال ۱۹۹۳ طی ۹ مطالعه، بهبود پس از جراحی (۲۰% کاهش در غلظت کراتینین سرم) در بیش از نصف بیماران را گزارش کردند.
پروسه‌های بای‌پس شامل ایجاد مجرای آئورتی-کلیوی، کبدی-کلیوی، طحالی-کلیوی و مجرا مابین ایلئوم و کلیه با وریدهای صافن اتولوگ، شریان‌های اتولوگ یا مواد پروتزی هستند. در مورد بیماری آترواسکلروتیک، جراحان می‌توانند برای بهبود جریان خون کلیوی، آترکتومی انجام دهند. در بیماران با بیماری غیرآتروماتوز شریان کلیوی، جراحان می‌توانند شریان‌های کلیوی را خارج از بدن بازسازی کرده و سپس کلیه‌ی ریواسکولاریزه شده را مجدداً ایمپلنت کنند. محقق Reilly و همکارانش طی بررسی ۳۵ بیمار تک کلیوی که تحت پروسه‌های جراحی بای‌پس قرار گرفته بودند، میزان مورتالیته‌ی جراحی را ۶% و بهبود فوری سطح کراتینین سرم را ۳۲% گزارش کردند. در چند سال گذشته، محققان نتایج اصولی‌تری گزارش کرده‌اند. طبق بزرگ‌ترین مجموعه نتایج، میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) در ۸۰-۴۹% بیماران با نارسایی کلیوی زمینه‌ای پس از جراحی بهبود یافته است.
گایدلاین‌های اتحادیه‌ی قلب آمریکا/ کالج کاردیولوژی آمریکا و انجمن کاردیولوژی اروپا شامل توصیه‌هایی برای استفاده از ریواسکولاریزاسیون محیطی و ریوواسکولاریزاسیون ضمن جراحی است که در ادامه اشاره می‌شود.
ریواسکولاریزاسیون
یک مسئله‌ی حل نشده آن است که چگونه می‌توان تعیین کرد در شرایط انسداد کامل شریان کلیوی، ریواسکولاریزاسیون عملکرد کلیوی را بهبود خواهد بخشید یا خیر. مشخصه‌هایی که احتمالاً برگشت مؤفقیت‌آمیز عملکرد کلیوی را پیش‌بینی می‌کنند، شامل موارد زیر هستند:
- گردش خون کولترال و نفروگرام در یافته‌های آنژیوگرافی
- طول کلیوی بیش از ۹ سانتی‌متر
- لترالیزاسیون ترشح رنین
- غلظت افتراقی ادرار در نتایج مطالعات split-function
- یافته‌های مبنی بر خون‌ریزی پشتی خودبخودی پس از آرتریوتومیِ حین جراحی
- نفرو‌ن‌های قابل دوام و زیست‌پذیر در بررسی‌های بیوپسی بافتی
متخصصان نفرکتومی را به عنوان روشی برای درمان بیماران مبتلا به بیماری رنوواسکولار یک طرفه (RVD) پیشنهاد می‌کنند. در مطالعهای که جهت مقایسه‌ی نفرکتومی با ریواسکولاریزاسیون روی ۹۵ بیمار و ۱۹۰ کلیه صورت گرفته است، نتایج مبنی بر پاسخ بهتر، مدیریت بهتر فشار خون و بهبود شاخص GFR در ریواسکولاریزاسیون می‌باشد.
آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری
آنژیوپلاستی برای درمان هایپرتنشن رنوواسکولار مرتبط با ضایعات آتروماتوز مؤثر است. شاهد این گفته، کاهش میزان ارجاعات به رنوواسکولاریزاسیون جراحی در میان موارد نفروپاتی هایپرتنسیو رنوواسکولار از نوع آتروماتوز از اوایل دهه‌ی ۱۹۸۰ است. طوری که از ۴۱% به ۲۶% کاهش یافته است. آنژیوپلاستی در عمل معمولاً می‌تواند بستری‌های بیمارستانی را محدود ساخته، از بیهوشی عمومی جلوگیری کرده و ترومای بافتی را به حداقل برساند.
محقق Ziegelbaum به همراه همکارانش در سال ۱۹۸۷ نتایج آنژیوپلاستی را با بای‌پس جراحی مقایسه کردند. محققان ۷۰ بیمار سالمند با بیماری آتروماتوز را بررسی کرده و متوجه شدند آنژیوپلاستی موجب عوارض عمده‌ای از جمله دو مورد فوت گشت. گزارش‌ها مبنی بر بهبود عملکرد کلیوی (بیش از ۲۰% کاهش در سطح کراتینین سرم) در ۵۷.۵% بیماران تحت جراحی نسبت به ۱۵.۸% در بیماران تحت آنژیوپلاستی بود. پس از فالوآپ ۴۸ ماهه، میزان باز شدگی [شریان] در گروه آنژیوپلاستی ۶۹% و در گروه جراحی ۱۰۰% گزارش شد.
محقق Erdoes با تیم خود نتایج ۵۸ مورد جراحی و ۱۸ مورد ریواسکولاریزاسیون زیرجلدی را در بیماران غیرتصادفی بررسی کردند. میزان خطر پروسه در هر دو یکسان گزارش شد (نرخ مورتالیته ۵.۳-۴.۸%)؛ با این حال، پس از فالوآپ تقریباً ۴ ساله، بهبودD عملکردی (شامل اصلاح فشار خون و سطح کراتینین سرم) و بازشدگی شریان کلیوی به طور چشمگیری در گروه جراحی بهتر از گروه ریواسکولاریزاسیون بود.
محقق van Jaarsveld و همکارانش نیز نتایج تحقیق خود را که جهت ارزیابی مزیت نسبی آنژیوپلاستی نسبت به درمان دارویی در هایپرتنشن مرتبط با RVD طراحی شده بود، گزارش کردند. یافته‌های آن‌ها مبنی بر کاهش یکسان فشار خون در دو روش بود؛ اما بیمارانی که تحت آنژیوپلاستی قرار گرفته بودند، یک داروی ضد فشار خون کمتر مصرف کرده بودند. با این که عملکرد کلیوی در گروه آنژیوپلاستی پس از ۳ ماه بهبود یافته بود، نتایج پس از ۱۲ ماه یکسان بود. آن‌ها نتیجه گرفتند محدود کردن آنژیوپلاستی به بیماران مبتلا به هایپرتنشن رنوواسکولار آترواسکلروتیک با عدم بهبودی علی‌رغم مصرف ۳ یا بیش از ۳ داروی ضد فشار خون، اقدامی محتاطانه است. باید خاطر نشان کرد که بیماران این مطالعه تحت آنژیوپلاستی همراه با استنت‌گذاری قرار نگرفته بودند. به‌علاوه، ۹% از بیماران تحت دارودرمانی دچار انسداد شریان کلیوی درگیر طی فالوآپ ۱۲ ماهه با آنژیوگرافی شدند. انسداد کامل در گروه آنژیوپلاستی رخ نداد.
در مطالعهای تصادفی‌سازی شده توسط تیم محقق van de Ven، آنژیوپلاستی ترنس‌لومینال زیرجلدی (PTA) برای ATH اوستیال با PTA همراه با استنت (PTAS) مقایسه شد. مطالعه نشان داد PTAS در مقایسه با PTA تکنیک بهتری برای باز کردن رگ در تنگی شریان کلیوی آترواسکلروتیک اوستیال است. آمار مؤفقیت اولیه در PTA برابر ۵۷% و در PTAS برابر ۸۸% بود. میزان تنگی مجدد پس از پروسه‌ی مؤفقیت‌آمیز اولیه نیز در PTA برابر ۴۸% و در PTAS برابر ۱۴% بود. در چندین سال گذشته، استفاده از PTAS در بیماران با تنگی اوستیال یا تنگی مجدد زودرس به کاهش قابل ملاحظه‌ای در آمار تنگی مجدد انجامیده است.
با این حال بحث‌ها در مورد بهترین روش درمانی در بیماری رنوواسکولار آترواسکلروتیک همچنان پابرجا است. چنان که محققان Ives ،Textor و Plouin مروری در این باره انجام دادند. در مطالعهای بر روی بیماران با تنگی آترواسکلروتیک شریان کلیوی، تیم محقق Bax متوجه شد استنت‌گذاری شریان کلیوی اثر آشکاری بر اختلال عملکرد کلیوی بیماران نداشته و موجب عوارض قابل توجه در برخی از آنان شد. این مطالعه بر ۱۴۰ بیمار با کلیرانس کراتینین کمتر از ۸۰ mL/min به ازای ۱.۷۳ m2 از سطح بدن و تنگی شریان کلیوی ۵۰% یا بیشتر صورت گرفت. همه‌ی بیماران نیز درمان دارویی با عوامل ضد پرفشاری خون، استاتین و آسپیرین دریافت کرده بودند. با این که ۶۴ بیمار به طور تصادفی برای استنت‌گذاری در نظر گرفته شده بودند، پروسه روی ۴۶ مورد صورت گرفت. در بسیاری از بیماران ارزیابی تنگی شریان کلیوی با تصویربرداری غیرتهاجمی دقیق نبوده و استنت‌گذاری در واقع مشخص نبود. پیشرفت اختلال عملکرد کلیوی که چنانچه گفته شد با کاهش ۲۰% یا بیشتر کلیرانس کراتینین مشخص می‌شود، در ۱۶% از بیماران در گروه استنت‌گذاری و در ۲۲% از بیماران در گروه درمان دارویی رخ داد (نسبت خطر ۰.۷۳ – ۹۵% CI -فاصله‌ی اطمینان- برابر ۰.۳۳-۱.۶۱). عوارض جدی در گروه استنت‌گذاری نیز دو مورد فوت مرتبط با پروسه بود.
نتایج کارآزمایی ASTRAL سال ۲۰۰۹ شامل ۸۰۶ بیمار با حداقل یک شریان کلیوی دچار تنگی بود که برای ریواسکولاریزاسیون (رادیولوژی مداخله‌ای) یا درمان دارویی تصادفی‌سازی شده بودند. میزان فیلتراسیون گلومرولی در هر گروه تقریباً ۴۰ mL/min بود. هیچ تفاوتی میان نتیجه‌ی اولیه و کاهش عملکرد کلیوی مابین دو گروه دیده نشد. با این که هر دو کاستی‌هایی در زمینه‌ی طراحی مطالعاتی داشتند، توصیه‌ی آن‌ها مبنی بر مناسب‌تر بودن درمان دارویی برای شریان کلیوی واحدِ دچار تنگی بود. دو مقاله‌ی مروری، یکی مربوط به محقق Simon و دیگری مربوط به تیم محقق Lao این موضوع را با جزئیات قابل توجه بررسی کرده‌اند.
مطالعه‌ی CORAL۱ هیچ مزیتی برای همراه شدن استنت با درمان دارویی در تنگی شریان کلیوی ذکر نکرده است. در این مطالعه، ۹۴۷ بیمار با تنگی آترواسکلروتیک شریان کلیوی با هایپرتنشن سیستولیک یا بیماری مزمن کلیوی برای قرار گرفتن در دو گروه تصادفی‌سازی شده بودند: گروه درمان دارویی با استنت‌گذاری شریان کلیوی و گروه تنها درمان دارویی. نتایج در ارتباط با میزان پیامدهای ناگوار کلیوی و قلبی-عروقی (شامل مرگ، انفارکتوس میوکارد، سکته‌ی مغزی، بستری بیمارستانی برای نارسایی قلبی، نارسایی پیشروندهی کلیوی یا نیازمندی به پیوند کلیه) تفاوت شاخصی در دو گروه نداشت (به‌ترتیب ۳۵.۱% و ۳۵.۸%؛ نسبت خطر در استنت‌گذاری، ۰.۹۴؛ ۹۵% فاصله‌ی اطمینان ۱.۱۷-۰.۷۶؛ P برابر ۰.۵۸).
آنالیزی که توسط تیم محقق Murphy بر مطالعه‌ی CORAL صورت گرفت، نشان داد استنت‌گذاری شریان کلیوی در بیمارانی که سطح پایه‌ی نسبت آلبومین به کراتینین ادرارشان کمتر یا مساوی میانگین (۲۲.۵ mg/g) است، نتیجه‌ی بهتری دارد: از جمله بقای کلی بهتر و بقای بدون عوارضی همچون مرگ ناشی از بیماری قلبی-عروقی و نارسایی پیشروندهی کلیوی. محققان بیان داشتند آلبومینوری کم، شاخصه‌ی زیرگروه نسبتاً بزرگی از بیماران تنگی شریان کلیوی است که استنت‌گذاری همراه با دارودرمانی برایشان مؤثر است.
متاآنالیزی در مورد ریواسکولاریزاسیون در برابر دارودرمانی در درمان تنگی شریان کلیوی، مزیت مشخصی برای آنژیوپلاستی ترنس‌لومینال زیرجلدی با یا بدون استنت‌گذاری بر دارودرمانی نیافت. در آخرین آنالیز که شامل ۵۴۰ مطالعه، ۷ کارآزمایی کنترل شده و تصادفی‌سازی شده و ۲۱۳۹ بیمار بود، با توجه به نتایج، آنژیوپلاستی با یا بدون استنت‌گذاری هیچ برتری خاصی بر دارودرمانی نداشت. بروز انفارکتوس میوکارد غیرکشنده در هر دو گروه استنت‌گذاری و دارودرمانی برابر ۶.۷۴% بود (نسبت شانس ۰.۹۹۸، ۹۵% CI برابر ۱.۴۲۷- ۰.۶۹۸، P = 0.992) و بروز عوارض کلیوی در گروه استنت‌گذاری برابر ۱۹.۵۸% در برابر ۲۰.۵۳% در گروه دارودرمانی بود. (نسبت شانس ۰.۹۴۵، ۹۵% CI برابر ۱.۱۸۲- ۰.۷۵۵، P = 0.620)
ممکن است ریواسکولاریزاسیون به علت آسیب وارده در دوره‌ی کاهش جریان خون، بازگشت عملکرد کلیوی را در پی نداشته باشد. در ادامه هیپوکسی می‌تواند به فقدان عملکرد میکروسیرکولاسیون -گردش خون میکرو- (ترقیق) و افزایش عوامل التهابی منجر شده و نهایتاً باعث فیبروز شود.
با این حال شواهدی نیز مبنی بر مفید بودن ریواسکولاریزاسیون برای برخی بیماران در زیرگروه‌های با خطر بالا وجود دارد. در آنالیزی از یک مطالعه‌ی کوهورت آینده‌نگر بر ۴۶۷ بیمار، محقق Ritchie و همکارانش گزارش کردند ریواسکولاریزاسیون در افراد با ادم ریوی فلش، کاهش پیشروندهی عملکرد کلیوی یا هایپرتنشن مقاوم، به طور قابل توجهی خطر مرگ و عوارض قلبی-عروقی را نسبت به دارودرمانی کاهش داد.
در مطالعهای موردشاهدی بر ۱۸۸ بیمار مبتلا به تنگی شریان کلیوی نیز محقق Meredith و همکارانش انفارکتوس قبلی میوکارد، کسر تخلیه‌ی کمتر یا مساوی ۳۵% در بطن چپ و میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر یا مساوی ۴۵ mL/min به ازای ۱.۷۳ m2 از سطح بدن را به عنوان ریسک فاکتور شناسایی کردند. استنت‌گذاری شریان کلیوی با کاهش ۴۳ درصدی در مورتالیته‌ی بیمارانی همراه بود که یکی از این ریسک فاکتورها را داشتند؛ اما استنت‌گذاری بر مورتالیته‌ی بیمارانی که دو یا سه ریسک فاکتور داشتند، اثری نداشت.
استفاده از استنت‌گذاری شریان کلیوی در سال‌های اخیر کاهش داشته است. این امر به طور عمده به علت کارآزمایی‌هایی است که تاکنون نتوانسته‌اند مزیت عمده‌ای برای ریواسکولاریزاسیون کلیوی نشان دهند. با این حال، در مروری مربوط به سال ۲۰۱۳، محقق Textor اذعان داشت این کارآزمایی‌ها کوچک بوده، در دوره‌های زمانی کوتاه انجام شده و به طور اغراق‌آمیز در زمینه‌های متودولوژیک به انتقاد از پروسه پرداخته‌اند. نویسندگان این مطالعه مشاهده کردند ترمیم اندوواسکولار یا داخل عروقی زمانی که بر بیماران با زوال عملکردی اخیر در عملکرد کلیوی انجام می‌شود، احتمال مؤفقیت بیشتری دارد. این یافته اهمیت شناسایی و انتخاب دقیق بیماران برای ریواسکولاریزاسیون را قبل از این که روند کاهش GFR پیشرفت کند، مطرح می‌سازد.
PTAS در برخی مؤسسات، اقدام اول در بیماران مبتلا به IRD است و پزشکان جراحی را به بعد از شکست تکنیکی روش‌های زیرجلدی موکول می‌کنند. هرچند در شرایط خاص زیر، جراحی همچنان گزینه‌ی اول درمانی است:
- آنوریسم همزمان آئورت شکمی
- آنوریسم شریان کلیوی
- انسداد شریان کلیوی (متعاقب عدم رفع با ترومبولیز)
- سوراخ‌شدگی شریان کلیوی
- تنگی شریان کلیوی متعاقب گره خوردن (kinking)
- تنگی مولتی‌فوکال محیطی
- آنژیوپلاستی غیرمؤفقیت‌آمیز
مروری گذشته‌نگر بر ۲۰ بیماری که تحت پروسه‌ی ریواسکولاریزاسیون (جراحی، PTA و PTAS) قرار گرفته بودند، حاکی از میزان بالای عوارض (افزایش سطح کراتینین سرم در ۲۵%، ائوزینوفیلی در ۵%، آتروامبولی در ۱۵% و دایسکشن شریان کلیوی در ۵%) علی‌رغم بهبودی سطح کراتینین در تنها ۲۵% است. ۵۰% از بیماران نیز آزوتمی پایدار داشتند. نویسندگان نتیجه گرفتند برای این مشکل پیچیده‌ی بالینی، کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و آینده‌نگر برای درمان دارویی با یا بدون PTAS لازم است.
دیسپلازی فیبروماسکولار شریان کلیوی
PTA گزینه‌ی درمانی برای دیسپلازی فیبروماسکولار شریان کلیوی است. آنالیزی گذشته‌نگر بر ۷۶ پروسه‌ی PTA در ۶۴ بیمار توسط تیم محقق Yang گزارش کرد در اکثریت موارد (۷۹.۷%)، بیمار بلافاصله ذی‌نفع بالینی شد. در ۳۵.۹% درمان هایپرتنشن و در ۴۳.۸% بهبودی در هایپرتنشن و نیاز کمتر به داروهای ضد پرفشاری خون مشاهده گردید. میزان بقا در طولانی مدت (میانگین ۴۷.۵ ماه) ۹۶.۹% و عدم تنگی مجدد ۸۴.۴% بود. ۷۶.۶% بیماران نیز در درازمدت همچنان ذی‌نفع بالینی بودند (میزان درمان ۴۰.۶%، میزان بهبودی ۳۵.۹%).
بیماران با تنگی مجدد پاسخ خوبی به تکرار PTA داشتند. ۸ بیمار با دومین پروسه درمان شده و ۲ مورد تحت پروسه‌ی سوم قرار گرفتند. نتیجه نیز بهبودی هایپرتنشن در نصف این بیماران بود.
مذاکرات
بهترین روش در مداخلات درمانی باید در مذاکره با رادیولوژیست مداخله‌ای و جراح عروق انتخاب شود تا مهارت نسبی این تخصص‌ها در آن مورد مشخص گردد.
۱-Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions
گایدلاین‌ها
سازمان‌های زیر گایدلاین‌هایی برای تنگی شریان کلیوی (RAS) منتشر کرده‌اند:
- کالج کاردیولوژی آمریکا(ACC)/ اتحادیه‌ی قلب آمریکا (AHA)
- انجمن کاردیولوژی اروپا (ESC)
- انجمن آنژیوگرافی قلبی-عروقی و مداخلات (SCAI)
تشخیص
گایدلاین‌های ۲۰۱۳ ACC/AHA و ۲۰۱۷ ESC، انجام مطالعات تشخیصی را برای شناسایی تنگی شریان کلیوی در بیماران زیر توصیه می‌کنند:
- شروع هایپرتنشن قبل از ۳۰ سالگی
- شروع هایپرتنشن شدید قبل از ۵۵ سالگی
- هایپرتنشن افزایش یافته (تشدید ناگهانی و مداوم هایپرتنشنی که قبلاً تحت کنترل بوده است.)
- هایپرتنشن مقاوم
- هایپرتنشن بدخیم (هایپرتنشن همراه با آسیب مرحله آخر اندام‌ها؛ شامل آسیب حاد کلیوی، ادم ریوی فلش، نارسایی هایپرتنسیو بطن چپ، دایسکشن آئورت، اختلال نورولوژیک یا دیداری جدید و رتینوپاتی پیشرفته)
- آزوتمی جدید یا بدتر شدم عملکرد کلیوی پس از تجویز مهارکننده‌ی آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا بلوکر گیرنده‌ی آنژیوتانسین (ARB)
- کلیه‌ی آتروفیک غیر قابل توضیح یا تفاوت اندازه‌ی بیش از ۱.۵ سانتی‌متر مابین کلیه‌ها
- نارسایی کلیوی غیر قابل توضیح
- ادم ریوی فلش
گایدلاین‌های ACC/AHA هایپرتنشن مقاوم را به صورت ناتوانی در کنترل فشار خون علی‌رغم تجویز رژیم سه‌دارویی با دوز کامل و همراه با دیورتیک تعریف می‌کنند. ESC نیز آن را به صورت ناتوانی در دستیابی به فشار خون هدف علی‌رغم مصرف چهار کلاس دارویی شامل یک دیورتیک و یک آگونیست گیرنده‌ی مینرالوکورتیکوئید با دوز مناسب تعریف می‌کند؛ آن هم در شرایطی که حالات دیگر هایپرتنشن ثانویه نامحتمل است.)
ESC همچنین ترکیب هایپرتنشن و بروئی شکمی را در لیست اندیکاسیونهای احتمالی RAS قرار می‌دهد. توافق جمعی متخصصان SCAI در گایدلاین ۲۰۱۴ برای استنت‌گذاری منطبق گایدلاین ACC/AHA است. توصیه‌های کلاس I برای تأیید تشخیص RAS عموماً مبتنی بر موارد زیر است:
- اولتراسونوگرافی داپلکس (DUS) تست خط اول است.
- آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری در بیماران با کلیرانس کراتینین بالاتر از ۶۰ mL/min
- آنژیوگرافی تشدید مغناطیسی در بیماران با کلیرانس کراتینین بالاتر از ۳۰ mL/min
زمانی که شاخص بالینی مورد شک، بالا بوده و نتایج تست‌های غیرتهاجمی قطعی نباشند، ACC/AHA کاتتر آنژیوگرافی را پیشنهاد می‌کند؛ در حالی که نظر ESC مبنی بر آنژیوگرافی ساب‌ترکشن دیجیتال است. هر دو گایدلاین مؤافق هستند که سینتی‌گرافی کلیوی با کاپتوپریل، سنجش رنین ورید کلیوی انتخابی، فعالیت رنین پلاسما و تست کاپتوپریل در غربالگری RAS (کلاس III) چندان مؤثر نیستند.
SCAI آنژیوگرافی کلیوی را گلداستاندارد ارزیابی تهاجمی برای تنگیِ شاخص از نظر همودینامیکی دانسته و شدت تنگی را به صورت زیر طبقه‌بندی می‌کند:
- خفیف: کمتر از ۵۰%
- متوسط:۷۰-۵۰%
- شدید: بیشتر از ۷۰%
تنگی آنژیوگرافیک شدید، تنگی شاخص از نظر همودینامیکی تلقی می‌شود. تنگی آنژیوگرافیک متوسط تنها زمانی شاخص از نظر همودینامیکی تلقی می‌شود که گرادیان فشار متوسط استراحتی بالای ۱۰ میلی‌متر جیوه یا گرادیان فشار هایپراِمی سیستولیک بالای ۲۰ میلی‌متر جیوه یا ذخیره‌ی جریان کسری کلیوی (FFR) مساوی یا کمتر از ۰.۸ باشد. ریواسکولاریزاسیون برای تنگی متوسط یا خفیف غیرشاخص از نظر همودینامیکی باید به ندرت صورت گیرد.
درمان دارویی
ACC/AHA، ESC و SCAI همگی درمان دارویی را به عنوان خط اول درمان RAS ترجیح می‌دهند. ACC/AHA و ESC، مهارکننده‌های ACE ،ARBها و بلوکرهای کانال کلسیم را برای RAS یک طرفه پیشنهاد می‌کنند؛ اما ESC توصیه می‌کند بیماران با RAS شدید دو طرفه یا RAS در شرایط تک کلیوی، به هنگام شروع درمان با مهارکننده‌های ACE یا ARBها، به پایش بسیار دقیق نیاز دارند. ACC/AHA همچنین بتابلوکرها را برای درمان هایپرتنشن مرتبط با RAS پیشنهاد می‌کند. ESC نیز عوامل ضد پلاکت را به عنوان بخشی از بهترین درمان دارویی در نظر می‌گیرد.
ریواسکولاریزاسیون
گایدلاین‌های ACC/AHA در بیماران با RAS شاخص از نظر همودینامیکی و موارد زیر، ریواسکولاریزاسیون زیرجلدی را توصیه می‌کنند:
- نارسایی احتقانی راجعه‌ی قلب یا ادم ریوی ناگهانی و غیر قابل توضیح (کلاس I)
- آنژین ناپایدار (کلاس IIa)
- هایپرتنشن افزایش یافته، مقاوم یا بدخیم یا هایپرتنشن با کلیه‌ی کوچک یک طرفه بدون علت مشخص وعدم تحمل دارو (کلاس IIa)
- تنگی دو طرفه‌ی بدون علامت یا شرایط تک کلیوی؛ البته این درمان در RAS یک طرفه‌ی بدون علامت و شاخص از نظر همودینامیکی در کلیه‌ی زیست‌پذیر از نظر کلینیکی تأیید نشده است. (کلاس IIb)
به‌علاوه، ریواسکولاریزاسیون زیرجلدی برای بیماران با بیماری کلیوی مزمن پیشرونده (CKD) و RAS دوطرفه یا RASدر شرایط تک کلیوی منطقی بوده و برای RAS یک طرفه با نارسایی مزمن کلیوی نیز می‌تواند صورت گیرد. ESC همچنین ریواسکولاریزاسیون را برای بیماران مبتلا به دیسپلازی فیبروماسکولار با علامت که علائم ایسکمی اندام دارند نیز توصیه می‌کند.
ACC/AHA و ESC، استنت‌گذاری را برای RAS آترواسکلروتیک اوستیال (کلاس I) پیشنهاد می‌کنند. توصیه‌ی کلاس یک ACC/AHA، بالون آنژیوپلاستی و در صورت لزوم همراه با استنت‌گذاری برای ضایعات دیسپلازی فیبروماسکولار است. در حالی که ESC بالون آنژیوپلاستی با یا بدون استنت را برای بیماران RAS و نارسایی احتقانی راجعه‌ی قلب یا ادم ریوی ناگهانی و با عملکرد حفظ شده‌ی سیستولیک بطن چپ توصیه می‌کند (کلاس IIb).
SCAI بر اساس مرور تخصصی اطلاعات علمی نتیجه گرفت استنت‌گذاری شریان کلیوی برای بیماران با شرایط زیر سودمند است:
- سندرم‌های ناراحتی قلبی (ادم ریوی فلش یا سندروم حاد کرونری)
- هایپرتنشن کنترل نشده با ۳ یا بیش از ۳ دارو در بالاترین دوز قابل تحمل
- انسداد در هر دو کلیه یا انسداد شدید در حالت تک کلیوی که نتوان فشار خون یا اختلال عملکرد کلیوی را با دارو درمان کرد.
SCAI بیماران زیر را معمولاً کاندید خوبی برای استنت‌گذاری شریان کلیوی نمی‌داند:
- انسداد خفیف یا متوسط (کمتر از ۷۰%)
- کاهش طولانی مدت جریان خون
- انسداد کامل شریان کلیوی
توصیه‌های کلاس یک ACC/AHA در مورد ریواسکولاریزاسیون جراحی، برای اندیکاسیونهای زیر است:
- دیسپلازی فیبروماسکولار خصوصاً در افراد با بیماری پیچیده یا ماکروآنوریسم
- RAS آترواسکلروتیک و شریان‌های کلیوی کوچک متعدد یا شاخه شاخه شدن قبل از موعد شریان کلیوی اصلی
- RAS آترواسکلروتیک در ترکیب با ریکانستراکشن پارارنال آئورتیک
توصیه‌ی کلاس IIb سازمان ESC نیز ریواسکولاریزاسیون ضمن جراحی در بیمارانی است که تحت ترمیم آئورت قرار می‌گیرند، آناتومی پیچیده در شریان‌های کلیوی دارند یا درمان داخل عروقی برایان مؤفقیت‌آمیز نبوده است.
تجویز دارو
راهکار کلی در درمان نفروپاتی ایسکمیک شامل کنترل هایپرتشن ترجیحاً با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا بلوکرهای گیرنده‌ی آنژیوتانسین است (ARBs) است. متأسفانه این دو کلاس دارویی ممکن است منجر به افزایش سطح کراتینین سرم و هیپوکالمی شوند که مصرف آن‌ها را محدود می‌کند. در این شرایط، بلوکرهای کانال کلسیم بهترین داروها از نظر تأثیر و تحمل محسوب می‌شوند.
کنترل سخت‌گیرانه‌ی کلسترول سرم را شروع کنید که این کار اغلب با استفاده از استاتین‌ها صورت می‌گیرد. برای سایر شرایط مرتبط با آترواسکلروز نیز این توصیه را به کار گیرید. طبق مطالعهای صورت گرفته توسط تیم محقق Bianchi، استاتین‌ها در استفاده‌ی توأم با مهارکننده‌های ACE و ARBها ممکن است پروتئینوری را کاهش داده و پیشرفت بیماری کلیه را کندتر کنند.
مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین
این داروها ترشح آلدوسترون را کاهش می‌دهند.
کاپتوپریل (کاپوتن)
ترکیب مادر این دسته‌ی دارویی است. گروه سولفیدریل آن مرتبط با پروتئینوری و نوتروپنی در دوز بالاست. از تبدیل آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II که تنگ‌کننده‌ی قوی عروقی است، ممانعت می‌کند. در نتیجه، ترشح آلدوسترون را کاهش می‌دهد.
انالاپریل (وازوتک)
یکی دیگر از داروهای این دسته است. با توجه به اثر افزایش پتاسیم و کراتینین، احتیاط‌های موجود در مورد کاپتوپریل در این دارو نیز مطرح است. عمده عارضه‌ی آن سرفه‌ی خشک می‌باشد. نسبت به ترکیب مادر جدیدتر بوده و بهتر تحمل می‌شود. تغییراتی که نسبت به ترکیب مادر در دارو صورت گرفته، امکان تجویز یک دوز روزانه و مهار بهتر ACE بافتی را برای آن به همراه داشته‌اند.
آنتاگونیست‌های گیرنده‌ی آنژیوتانسین II
این دسته بر هایپرتنشن و نارسایی قلبی در بیمارانی که نمی‌توانند مهارکننده‌های ACE را تحمل کنند، مؤثر هستند. بسیاری از ترکیبات جایگزین با تفاوت بالینی ناچیز در این دسته وجود دارد.
لوزارتان (کوزار)
اولین ترکیب این دسته که تأیید شده است. این دارو برای درمان هایپرتنشن و نارسایی قلبی در بیمارانی که نمی‌توانند مهارکننده‌های ACE را تحمل کنند، می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. بسیاری از ترکیبات جایگزین با تفاوت بالینی ناچیز وجود دارند. آنتاگونیست غرپپتیدی گیرنده‌ی آنژیوتانسین II است که اثرات وازوکاستریکتوری و ترشح آلدوسترون آنژیوتانسین II را بلوکه می‌کند. ممکن است اثر مهاری کامل‌تری نسبت به مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین بر سیستم رنین-آ«ژیوتانسین داشته باشد، بر پاسخ به برادی‌کینین تأثیری ندارد و ارتباط کمتری با سرفه و آنژیوادم دارد. برای بیمارانی است که نمی‌توانند مهارکننده‌های ACE را تحمل کنند.
مهارکننده‌های HMG-CoA ردوکتاز
این داروها در بیماران مبتلا به هایپرکلسترولمی برای کاهش کلسترول کل و LDL به رژیم غذایی اضافه می‌شوند. علاوه بر این، تری‌گلیسیریدها را نیز کاهش می‌دهند.
آتورواستاتین (لیپیتور)
یک مورد از ترکیبات بسیار با کارآیی قابل مقایسه و پروفایل‌های نامطلوب است. HMG-CoA ردوکتاز را مهار کرده و در عوض، مهار سنتز کلسترول و افزایش متابولیسم کلسترول را به همراه دارد.
فالوآپ
این بیماران در سیر طبیعی بیماری به تعیین دوره‌ای سطح کراتینین سرم نیاز دارند. کنترل فشار خون با ارزیابی سطح پتاسیم سرم نیز ضروری است. اولتراسوند داپلکس نیز در صورت دسترسی، امکان فالوآپ پیشرفت رادیولوژیک را فراهم می‌کند.
پیش‌آگهی
محققان سیر طبیعی تنگی آترواسکلروتیک شریان کلیوی را با تصاویر به دست آمده از آئورتوگراف‌های شکمی متوالی یا اسکن‌های اولتراسوند داپلکس در بیماران با ضایعات مشخص شریان کلیوی که تحت درمان دارویی بوده‌اند، مطالعه کرده‌اند. بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند طی فالوآپ رادیوگرافیک در دو سال اول، انسداد پیشروندهی شریانی در ۵۳-۴۲% بیماران با تنگی آترواسکلروتیک شریان کلیوی رخ می‌دهد. بروز انسداد کامل شریان کلیوی در این مطالعات ۱۶-۹% بوده است که اغلب در بیماران با تنگی درجه بالا رخ می‌دهد. در مطالعهای بر ۸۵ بیمار کلینیک Cleveland طی فالوآپ ۱۷۲-۳ ماهه، بیماران با تنگی خفیف تا متوسط تغییری طی فالوآپ نداشتند. ۳۹% از بیماران با ضایعه‌ی بیش از ۷۵% نیز به انسداد کامل دچار شدند.
