ارگانیسم‌های خاص و رژیم‌های درمانی
توصیه‌های کلی و رژیم‌های درمانی اختصاصی مبتنی بر نوع ارگانیسم در ارتباط با درمان میوکاردیت ، در ادامه ارائه می‌شوند که شامل ارگانیسم‌های باکتریایی و ویروسی می‌باشد. ملاحظات خاص نیز مورد بحث قرار گرفته است.
توصیه‌های کلی
بیشتر موارد میوکاردیت در اصل پست ویرال هستند. از این رو، درمان حمایتی خط اول درمان است. در صورت لزوم، با استفاده از وازوپرسورها و عوامل اینوتروپ به ثبات همودینامیکی در بیمار دست یابید. در صورت اشاره شدن به فشارهای بالای پر شدگی بطن در اکوکاردیوگرافی، از دیورتیک‌ها و وازودیلاتورها استفاده کنید. در بیماران با وضعیت شدید نیز ابزار کمکی بطن چپ، پیوند یا هر دو را در نظر داشته باشید.
پس از پایداری شرایط بیمار، از گایدلاین‌های اتحادیه‌ی قلب آمریکا یا کالج کاردیولوژی آمریکا (ACC/AHA) در مورد درمان نارسایی قلبی پیروی کنید. در شرایطی که بیمار علائم گرید III-IV اتحادیه‌ی قلب نیویورک (NYHA) را داشته باشد، مهارکننده‌های مبدل آنژیوتانسین (ACEIs)، بتابلوکرها و آنتاگونیست‌های آلدوسترون توصیه می‌شود.
کرایتریای تشخیصی
بیوپسی اندومیوکارد، کرایتریای استاندارد در تشخیص میوکاردیت محسوب می‌شود. از نظر تاریخی، کرایتریای دالاس برای تشخیص هیستولوژیک مورد استفاده قرار می‌گیرد؛ اگرچه میزان سودمندی آن در تشخیص مورد بحث است.
افزایش سطح تروپونین I ( بیش از ۰.۱ ng/mL) برای تشخیص میوکاردیت بسیار اختصاصی است؛ نسبت کراتین کیناز عضله-مغز (CK-MB) و کراتین کیناز توتال (CK) در این ارتباط مفید نیستند.
در موارد مشکوک میوکاردیت، اکوکاردیوگرافی به عنوان اولین تست تصویربرداری انتخابی توصیه می‌شود.
تصویربرداری تشدید مغناطیسی قلبی (MRI) علاوه بر تعیین محل‌های مناسب جهت بیوپسی اندومیوکارد، در تمییز میوکاردیت از سایر کاردیومیوپاتی‌ها نیز مؤثر است.
طبقه‌بندی اتیولوژیک
طبقه‌بندی میوکاردیت بر اساس اتیولوژی در جدول زیر نشان داده شده است:
طبقه‌بندی میوکاردیت بر اساس اتیولوژی
عوامل عفونی و گایدلاین‌های درمانی
ویروسی:
ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)
درمان آنتی‌رتروویرال را شروع کنید. برای اطلاعات بیشتر، به بخش درمان آنتی‌رتروویرال عفونت HIV در منابع رجوع کنید.
سیتومگالوویروس (CMV)
- درمان مقدماتی: گان‌سیکلوویر ۵ mg/kg IV هر ۱۲ ساعت به مدت ۱۴-۷ روز
- درمان نگهدارنده: وال‌گان‌سیکلوویر ۹۰۰ mg خوراکی هر ۲۴ ساعت
- طول درمان: مشخص و قطعی نیست؛ اما با پایداری تعداد CD4 بالای ۱۰۰ به مدت ۶ ماه، می‌توان درمان را قطع کرد.
باکتریایی:
بورلیا بورگدورفری
بلوک دهلیزی-بطنی درجه یک:
- داکسی‌سیکلین ۱۰۰ mg خوراکی هر ۱۲ ساعت یا
- آموکسی‌سیلین ۵۰۰ mg خوراکی هر ۸ ساعت یا
- سفوروکسیم ۵۰۰ mg خوراکی هر ۱۲ ساعت
- طول درمان: ۲۱-۱۴ روز
بلوک AV علامت‌دار درجه دو یا سه:
- سفتریاکسون ۲ گرم روزانه IV یا
- سفوتاکسیم ۲ گرم IV هر ۸ ساعت
- طول درمان: ۲۸-۱۴ روز
مایکوپلاسما پنومونیه
- داکسی‌سیکلین ۱۰۰ mg خوراکی هر ۱۲ ساعت یا
- آزیترومایسین ۵۰۰ mg خوراکی هر ۲۴ ساعت یا
- لووفلوکساسین ۵۰۰ mg IV یا خوراکی هر ۲۴ ساعت یا
- موکسی‌فلوکساسین ۴۰۰ mg خوراکی ار ۲۴ ساعت یا
- اریترومایسین ۲۵۰ mg خوراکی هر ۶ ساعت
- طول درمان: ۲۱-۱۴ روز
استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA)
- ونکومایسین ۲۰-۱۵ mg/kg/dose IV هز ۱۲-۸ ساعت (از۲ g/doseبیشتر نکنید) (A-II) یا
- داپتومایسین ۶ mg/kg/dose IV روزی یک بار (A-I) به مدت حداقل ۶-۲ هفته
کورینه‌باکتریوم دیفتریا
- اریترومایسین ۴۰ mg/kg/day خوراکی یا IV در دوزهای منقسم به مدت ۱۴ روز (از ۲ گرم روزانه بیشتر نکنید) یا
- پنی‌سیلین G پروکائین ۶۰۰,۰۰۰ U IM به مدت ۱۴ روز؛ در صورتی که وزن بیمار کمتر از ۱۰ کیلوگرم باشد: ۳۰۰,۰۰۰ U/day
انگلی:
بابزیوزیس
- آتوواکن ۷۵۰ mg خوراکی هر ۱۲ ساعت همراه با آزیترومایسین ۱۰۰۰-۵۰۰ mg خوراکی در روز اول و سپس ۲۵۰ mg روزانه به صورت یک بار در روز به مدت ۱۰-۷ روز یا
- کلیندامایسین ۶۰۰-۳۰۰ mg IV هر ۶ ساعت یا ۶۰۰ mg خوراکی هر ۸ ساعت همراه با کوئینین ۶۵۰ mg خوراکی هر ۸-۶ ساعت به مدت ۱۰-۷ روز
- در موارد شدید بابزیوزیس حتماً باید کلیندامایسین و کوئینین تجویز شود.
شیستوزوما مانسونی، شیستوزوما هماتوبیوم و شیستوزوما اینترکالاتوم
- پرازی‌کوانتل ۲۰ mg/kg خوراکی به صورت دو دوز در یک روز
تک‌یاخته:
تریپانوزوما کروزی
- بنزنیدازول ۷-۵ mg/kg/day خوراکی در دو دوز منقسم به مدت ۶۰ روز (تحت مطالعه در ایالات متحده؛ قابل دسترسی از CDC)
- نیفورتیموکس ۱۰-۸ mg/kg/day خوراکی در ۳ یا ۴ دوز منقسم به مدت ۹۰ روز
ملاحظات درمان بالینی در سناریوهای میوکاردیت
به فلوچارت میوکاردیت تحت‌حاد (اولین تصویر پائین) و فلوچارت میوکاردیت حاد (دومین تصویر پائین) توجه کنید:
فلوچارت درمان میوکاردیت تحت‌حاد
فلوچارت درمان میوکاردیت حاد
چهل درصد از بیماران کاردیومیوپاتی دیلاته که به درمان پاسخ نمی‌دهند، مبتلا به میوکاردیت هستند. ده درصد از موارد غیر قابل توضیح میوکاردیت، در اصل پست ویرال می‌باشند. پیش‌آگهی بسته به این که میوکاردیت حاد برق‌آسا بوده یا به سمت کاردیومیوپاتی دیلاته پیشروی کند، متفاوت است. التهاب، اثرات سودمندی بر پاکسازی ذرات ویروسی دارد؛ از این رو، ساپرس سیستم ایمنی توصیه نمی‌شود.
عفونت با انتروویروس و آدنوویروس‌ها را می‌توان با تجویز ۶ mIU اینترفرون به میزان ۳ بار در هفته درمان کرد. این تجویز جهت کاهش بار ویروسی و بهبود عملکرد بطنی طی اپیزود حاد میوکاردیت، صورت می‌گیرد. مطالعاتی که در مورد درمان با ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) در بزرگسالان مبتلا به میوکاردیت حاد و میوپاتی حاد صورت گرفته است، هیچ مزیتی برای این روش در درمان حین اپیزود حاد ثبت نکرده‌اند.
فالوآپ طولانی مدت (۵ سال) بیماران مبتلا به عفونت HIV با اکوکاردیوگرام، تغییرات کاردیومیوپاتی دیلاته در ۸ درصد موارد نشان داده است. اگرچه اثرگذاری ACEIها و بتابلوکرها در این بیماران مشخص نیست.
خودایمنی و ازدیاد حساسیت
میوکاردیت سلول ژانت تنها علت شناخته‌شده در بسیاری از موارد نارسایی قلبی برق‌آسا در حالت همراه با آریتمی‌های بطنی بوده است. ایمونوساپرشن و حمایت مکانیکی قلب و احتمالاً پیوند قلب با میزان برگشت ۲۵-۲۰ درصدی پس از پیوند، در این موارد توصیه می‌شود. ایمونوساپرشن ممکن است تا حدی اثرات سودمند داشته باشد.
میوکاردیت مرتبط با ازدیاد حساسیت اغلب به صورت ارتشاح لنفوسیتی، هیستیوسیتی و ائوزیونوفیلی دیده شده و گاهی موجب مرگ ناگهانی از عوارض میوکاردیت می‌گردد.
عوارض
میوپریکاردیت همراه با سندرم حاد کرونری عارضه‌ی بالقوه‌ای در این زمینه است. التهاب را با کلشی‌سین ۲ mg/day خوراکی با کاهش دوز مرحله به مرحله درمان کنید؛ در این صورت پریکاردیت باید طی ۳ ماه بهبود یابد. NSAIDها در این شرایط کنتراندیکاسیون دارند.
سنکوپ همراه با آریتمی بطنی و بلوک قلبی باید پذیرش بیمارستانی شده و پایش مستمر الکتروکاردیوگرام و کنترل محافظه‌کارانه مشابه موارد آریتمی‌های حاد صورت گیرد.
شوک کاردیوژنیک ممکن است نیاز به حمایت مکانیکی با ونتیلاتور، اکسیژن درمانی غشایی برون پیکری و پیوند قلب داشته باشد.
