انتشار این مقاله

ژن درمانی در ۲۰۱۹؛ کاربرد ژن درمانی در هماتولوژی و درمان کم خونی داسی شکل

ژن درمانی بهترین روش درمان کم حونی داسی شکل است، اما موانع اقتصادی و اجتماعی زیادی در این راه وجود دارد.

الیوت ویکینسکی تخمین زده که حداقل ۳۰ درصد از بیماران بزرگسال مبتلا به کم خونی داسی شکل، در اثر عوارض قابل پیشگیری جان خود را از دست می‌دهند. گلبول‌های قرمز که اصولا باید به شکل دیسک‌های مقعر باشند، در اثر یک موتاسیون ژنی هلالی شکل شده و فرد را به بیماری کم خونی داسی شکل مبتلا می‌کند. این گلبول‌ها به هنگام گذر از عروق نازک، روی هم جمع شده و لخته‌های خونی به وجود می‌آورند که باعث هیپوکسی اندام‌ها، نارسایی کلیه، فشار خون بالا، مشکلات ریوی و سکته به همراه درد بی‌وقفه می‌شود.

این عوارض شایع بوده و قابل درمان هستند، اما چرا میزان مرگ ناشی از آن ها بالاست؟ ویکینسکی این علت را به نبود زیرساخت‌هایی نظیر مراکز سلامت نسبت می‌دهد که نمی‌توانند بیماران را تحت نظر داشته باشند، به این دلیل که آنمی داسی شکل، اغلب اقلیت‌هایی با درآمد کم و کشورهای درحال توسعه را درگیر می‌کند. به گفته‌ی ویسینسکی، اگر بیماران به درستی مانیتور می‌شدند، شاید اکنون زنده بودند.

ژن تراپی می‌تواند زمینه‌ی درمان کم خونی داسی شکل را فراهم کند. ویسینسکی، هماتولوژیست و انکولوژیست دانشگاه کالیفرنیا در این باره می‌گوید:

مدت طولانی است که باور دارم می‌توان این بیماری را درمان کرد. این پروسه امیدوار کننده است، چون فقط یک ژن نیاز به اصلاح دارد: زیرواحد بتا گلوبین هموگلوبین، ناقل اکسیژن بدن.

او در این مورد ابراز نگرانی کرده و تخمین زده می‌شود مشکلاتی که پروسه‌ی درمانی را بی تاثیر می‌کند، می‌تواند در روند ژن‌تراپی هم اختلال ایجاد کند. طبق گزارشات بیماران ویسینسکی، درمان کم خونی داسی شکل بیشتر مربوط به مسائل اقتصادی و نژادی است و مشکل خاصی از نظر علمی ندارد.


مقاله‌ی مرتبط: ژن درمانی در ۲۰۱۹: درمان بیماری‌های مادرزادی در داخل رحم


برای بیماران مبتلا به آنمی داسی شکل در آمریکا، هزینه‌ی درمان می‌تواند چالش برانگیز باشد: این بیماران مجبور به پرداخت هزینه‌های هنگفتی هستند که حتی تحت پوشش شرکت‌های بیمه نمی‌باشد.
تنها پروسه‌ی درمانی رایج برای این بیماری، پیوند مغز استخوان از یک فرد سازگار و سالم است. سلول‌های بنیادی که مسئول تولید سلول‌های خونی هستند، هماتوپویتیک سل‌ها؛ از مغز استخوان یا خون فرد اهداکننده جدا شده و به سلول‌های فرد بیمار پیوند زده می‌شود. اگر پیوند خوب پیش رود، سلول‌های بنیادی فرد بیمار شروع به تولید گلبولهای قرمز نرمال می‌کند. اهداکننده‌ها، خواهر یا برادر بیمار هستند و یا هیچ نسبت فامیلی با او ندارند. با این وجود، کمتر از یک سوم این بیماران می‌توانند اهداکننده‌ای سازگار با خود پیدا کنند.

ژن تراپی قادر است تعداد زیادی از بیماران را درمان کند، چون نیازی به وجود اهداکننده ندارد. به جای این کار، سلول‌های بنیادی از مغزاستخوان خود بیمار جدا شده و کشت داده می‌شود. علاوه بر این، در ژن تراپی احتمال پس زدن پیوند بسیار پایین است. برای این کار، بعد از انجام پیوند مغز استخوان، پزشکان باید سیستم ایمنی فرد را سرکوب کنند که بیمار را مستعد ابتلا به عفونت می‌کند.
بدین ترتیب بعد از عمل پیوند، و سرکوب سیستم ایمنی، سلول‌های فرد اهداکننده ممکن است سلول‌های فرد بیمار را مورد تهاجم قرار داده و بیماری پیوند علیه میزبان یا GVHD ایجاد می‌کند، اما ژن تراپی این مشکل را ندارد.

آزمایش ژن تراپی

مارک والتر، متخصص اطفال از دانشگاه کالیفرنیا، بر روی دو آزمایش ژن تراپی کار می‌کند. یکی از آن ها توسط Bluebird Bio در کمبریج ماساچوست، که در فاز یک و دو است، و دیگری توسط Bioverative در والتلم ماساچوست به زودی آغاز می‌شود. برای آزمایش اول، والتر دو نفر را برای آن انتخاب کرد و در نهایت پنجاه نفر برای این آزمایشات از سراسر ایالات متحده، شرکت داده شدند. این پروسه‌ی درمانی از داروی LentiGlobin BB305 استفاده می‌شود که نوع سالمی از بتاگلوبین را به درون سلول‌های بنیادی خونی وارد می‌کند. با این ژن، سلول‌های بنیادی شکل نرمال گلبول‌های قرمز را تولید خواهند کرد.

این سلول‌هایی بنیادی از سلول‌های خود بیمار کشت داده شده‌اند و هر ۳ یا ۴ هفته یکبار، تزریق خون انجام می‌دهند تا تعداد گلبول‌های قرمز داسی شکل کاهش یابد. والتر امیدوار است که هیچ یکی از بیماران تحت آزمایش بالینی، در طول درمان به عوارض خاصی دچار نشوند.

حدودا یک ماه طول می‌کشد تا ژن جدید، وارد سلول‌های بنیادی فرد بیمار شود. بعد از جمع آوری سلول‌ها، به مرکز تولید فرستاده می‌شوند تا چند روز در آنجا تقسیم شوند. سپس پزشکان ژن بتاگلوبین را از طریق لنتی گلوبین که یک وکتور ویروسی است، وارد سلول‌های بنیادی می‌کنند. بعد از انجام تست‌های کنترل کیفی، منجمد شده و به کلینیک بازگردانده می‌شود. در طول این مدت، بیمار به مدت چهار روز تحت شیمی درمانی شدید قرار می‌گیرد تا سلول‌های بنیادی قدیمی و معیوب، پاکسازی شوند. سلول‌های بنیادی اصلاح شده، یک روز بعد وارد بدن بیمار شده و سیستم ایمنی شان به تدریج تقویت می‌شود. به گفته‌ی والتر، درمان کامل این بیماران، سه ماه طول می‌کشد.

یک کار پرهزینه

آزمایشات بالینی برای دانستن این که آیا ژن تراپی در درمان آنمی داسی شکل موثر است یا نه، انجام می‌گیرد. اما هزینه‌ی درمان بسیار بالاتر از حد تصور است. به طور مثال، داروی Luxturna که برای نابینایی اکتسابی استفاده می‌شود، برای هر چشم ۴۲۵هزار دلار هزینه دارد! استفانی فارنیا، رئیس مرکز پیوند خون و مغز استخوان در شیکاگو، در این باره می‌گوید:

برای درمان کم خونی داسی شکل با کمک ژن تراپی، پرداخت هزینه‌ی پانصد تا هفتصد هزار دلار لازم است، ولی فقط هزینه‌ی درمان نصف بیماران ایالات متحده، برعهده‌ی بیمه‌ی دولتی می‌باشد.

در طولانی مدت، درمان کم خونی داسی شکل نسبت به درمان و کنترل سایر بیماری‌های مزمن که گاهی سی سال طول می‌کشد، ارزان‌تر باصرفه‌تر است. ولی حتی اگر شرکت‌های داروسازی این هزینه را از بیمه دریافت کنند، مخصوصا بیمه‌هایی که وابسته به دولت هستند، ظرفیت کافی برای درمان همه‌ی بیماران نخواهند داشت. به گفته‌ی فارنیا، ناراحت کننده ترین مسئله این است که بودجه‌ی کافی برای شرکت‌های بیمه‌ی وابسته به دولت وجود ندارد. این کار مثل پرداخت کردن اقساط سی ساله در عرض پنج سال است!

برای یافتن راه‌های درمانی کم هزینه‌تر، فارنیا، گیرنده‌ی آنتی ژن شیمیایی T-cell را پیشنهاد می‌دهد. این روش که با نام CAR-T شناخته می‌شود، یک روش ایمونوتراپی است که نتایج امیدوارکنننده‌ای در درمان انواع سرطان‌ها نشان داده است. او در این مورد می‌گوید:

مراکز درمانی و بیمارستان‌های آمریکا برای CAR-T پیش پرداخت می‌پردارند تا بیماران خود را درمان کنند، بدون اینکه بدانند آیا بیمه این هزینه‌ها را تقبل خواهد کرد یا نه.

چالش های آینده

مشکلات دیگری در خصوص ژن تراپی وجود دارد. اولا، بیماران باید به مدت طولانی تحت نظر باشند. ژن‌های اضافه شده ممکن است به طور تصادفی در طول ژن حرکت کرده و به بخش مهمی از یک ژن حیاتی، متصل شده و یا شاید هم منجر به سرکوب یک انکوژن شوند. تا کنون هیچ موردی از لوسمی ناشی از خانواده‌ی وکتور‌های Lentiglobin BB305 گزارش نشده است. به گفته‌ی والتر، عمر سلول‌های بنیادی زیاد است. اگر کودکی تحت ژن درمانی قرار گیرد، برای پنجاه تا شصت سال آینده، خونسازی خواهد کرد. هیچ بیماری در هیچ کجای دنیا تا این اندازه تحت نظر قرار نمی‌گیرد.

اگر چه ژن درمانی امکان پیوند مغز استخوان را برای بیش از یک سوم بیمارانی که اهدا کننده‌ی سازگار دارند، فراهم می‌کند، اما این امکان برای همه وجود ندارد. ژن درمانی یک پروسه‌ی خطرناک است؛ شیمی درمانی که قبل از درمان انجام می‌شود، گاهی بر روی بیماران تاثیر منفی می‌گذارد.

جمع آوری شرکت کنندگان برای انجام آزمایشات بالینی نیز خود یک مشکل بزرگ محسوب می‌شود. آزمایشات کنونی با تعداد افراد کمتری انجام می‌شود، ولی اگر این درمان در آینده کارساز باشد، تعداد بیشتری از بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل نیاز است. در ایالات متحده‌ی آمریکا، آنمی داسی شکل در بین جوامع سیاه‌پوستان و لاتین، شیوع بیشتری دارد. یک تاریخچه‌ی ناپسند از نارضایتی آزمایشات بالینی بر روی سیاهپوستان وجود دارد که باعث شده افراد شرکت کننده، محتاطانه انتخاب شوند. به گفته‌ی والتر:

بارزترین علامت آنمی داسی شکل، درد است، دردی غیرقابل تحمل. مثل اینکه با استفاده از یک شریان بند، قسمتی از بدن را از خون و اکسیژن محروم کنیم. متاسفانه، طبق مطالعات متعددی که انجام گرفته، به پزشکان ثابت شد که ادعای سیاه‌پوستان را مبنی بر داشتن درد بیشتر نسبت به سفیدپوستان، کمتر باور کنند.

بیماری آنمی داسی شکل یک بیماری مزمن است. مدیریت و کنترل بیماری‌های مزمن، معمولا در اولویت کار قرار نمی‌گیرد، ولی در بین این بیماری‌ها، در مورد کم خونی داسی شکل، بیشتر از همه غفلت شده است. به گفته‌ی والتر، این بیماری تحت حمایت دولت و بیمه نیست، چون به عنوانی سیاسی متصل نمی‌باشد.

ویکینسکی باور دارد که ژن درمانی باید جزئی از برنامه‌های چند رشته‌ای باشد که شامل مراقبت‌های اولیه است، نه جایگزینی برای آن. لذا نباید بیماران را مجبور به انجام ژن درمانی کرد. مرکز پیشگیری و کنترل بیماری در آمریکا، ۱۷۵ مرکز برای کودکان مبتلا به کم خونی داسی شکل و فقط ۴۴ مرکز برای بزرگسالان وجود دارد. ویکینسکی مرکز خصوصی‌اش را برای بیماران خود تاسیس کرد، زیرا جای دیگری نبود که بیمارانش را در سن بزرگسالی به آنجا بفرستد.

مراقبت‌های اولیه در خصوص کم خونی داسی شکل باید بر روی برنامه‌های کنونی سیستیک فیبروزیس و سرطان مدل سازی شود. ویسینسکی معتقد است که کلینیک‌ها باید به صورت تیم‌های چند رشته‌ای، بیماران را از نظر عوارض دژنراتیو گلبول‌های داسی شکل بر روی اندام‌هایی نظیر کلیه، ریه، قلب و مغز تحت نظر قرار دهند. در این شرایط پزشکان می‌توانند مشکلاتی نظیر نارسایی کلیوی و افزایش فشار خون را سریع‌تر تشخیص دهند.

او در این باره اظهار امیدواری کرده که درمان کم خونی داسی شکل دری به سوی ژن درمانی نوین بگشاید. داروهای ژن تراپی زیادی در بازار وجود دارد، اما نقش این بیماری به عنوان هدف اولیه‌ی ژن درمانی، برای بهبود استانداردهای بالینی، قابل توجه است. ویسینسکی بیان می‌کند:

بیماری کم خونی داسی شکل، نماینده‌ی بهترین و بدترین نوع مراقبت‌های بهداشتی در آمریکا است. پیشرفت‌های تکنولوژی در ژن درمانی چشمگیر است، ولی کارایی آن‌ها هنوز اثبات نشده است. انرژی درمانی بیماری‌های مزمن، چندان مورد توجه نیست ولی می‌تواند تا حدودی جان افراد را نجات دهد. اغلب بزرگسالان به خدمات چند رشته‌ای دسترسی ندارند. من ایمان دارم که روزی ژن درمانی، توجه جامعه‌ی علمی و مدنی را به سمت کم خونی داسی شکل، جلب می‌کند.

ماریا معمارزاده
نمایش دیدگاه ها (0)
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *