انتشار این مقاله


گاسترکتومی

گاسترکتومی نوعی جراحی است که با هدف درمان سرطان معده انجام می‌گیرد.

معده عضوی از دستگاه گوارش است که به ذخیره و هضم غذا کمک می‌کند. این عضو بین مری و روده‌ی باریک قرار دارد. دیواره‌های معده از عضلاتی تشکیل یافته که با حرکات‌شان غذا را به قطعات کوچک‌تر تقسیم می‌کنند. معده همچنین اسید ترشح می‌کند که وظیفه‌ی هضم غذا را عهده‌دار است.


دستگاه گوارش؛ غذا پس از ترک معده، وارد روده‌ی باریک می‌شود. اولین قسمت‌های روده‌ی باریک، دئودنوم یا دوازدهه و ژژونوم نام دارند. ادامه‌ی هضم و همچنین جذب غذا در روده‌ی باریک انجام می‌گیرد.

گاسترکتومی

گاسترکتومی نوعی جراحی است که با هدف درمان سرطان معده انجام می‌گیرد. طی این جراحی، جراح همه یا بخشی از معده‌ی بیمار را برمی‌دارد. گاهی هم جراحی گاسترکتومی برای درمان موارد زیر صورت می‌‌گیرد:

  • چاقی تهدیدکننده‌ی حیات
  • سرطان مری
  • زخم معده
  • تومورهای غیرسرطانی

گاسترکتومی درمانی موثر برای سرطان معده و چاقی محسوب می‌شود.

چندین نوع گاسترکتومی وجود دارد:

  • گاسترکتومی ‌توتال: شامل برداشت کل معده، غدد لنفاوی مجاور و بخش‌هایی از مری و روده‌ی باریک می‌باشد. سپس مری به روده‌ی باریک متصل می‌گردد تا امکان غذا خوردن و بلع فراهم شود.
دستگاه گوارش قبل از گاسترکتومی توتال
گاسترکتومی توتال
دستگاه گوارش پس از گاسترکتومی توتال
  • گاسترکتومی ساب‌ توتال: شامل برداشت بخش سرطانی معده، غدد لنفاوی مجاور و احتمالاً بخش‌هایی از سایر اعضا که در مجاورت تومور قرار دارند.
گاسترکتومی ساب توتال
دستگاه گوارش قبل از گاسترکتومی ساب توتال
گاسترکتومی ساب توتال
دستگاه گوارش پس از گاسترکتومی ساب توتال

گاسترکتومی ساب‎‌توتال خود شامل انواع زیر است:

  • گاسترکتومی پارشیال: برداشت بخش پایینی معده.
  • گاسترکتومی اسلیو: برداشت سمت چپ معده.
  • ازوفاگوگاسترکتومی: برداشت بخش بالایی معده به همراه بخشی از مری. چنانچه می‌دانیم مری لوله‌ای است کهگلو را به معد وصل می‌کند.

طی جراحی گاسترکتومی، مری به روده‌ی باریک یا بخش باقیمانده‌ی معده متصل می‌شود. پس دستگاه گوارش همچنان کارکرد خواهد داشت؛ البته کارآیی آن به خوبی قبل نخواهد بود. همه‌ی انواع گاسترکتومی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌گیرد. پس به هنگام جراحی بیمار هوشیار نیست.

تکنیک‌های گاسترکتومی

گاسترکتومی می‌تواند به شیوه‌های مختلف انجام گیرد. بر حسب نوع جراحی، تعداد برش‌ها روی شکم بیمار متفاوت است. هنگامی که یک برش بزرگ روی شکم انجام می‌شود، نوع جراحی گاسترکتومی باز می‌باشد که همه یا بخشی از معده از طریق این برش برداشته می‌شود.

زمانی که برش‌های کوچک متعدد روی شکم انجام می‌شود، جراحی از نوع لاپاروسکوپیک می‌باشد. در این نوع، ابزارهای متعدد به همراه لاپاروسکوپ (ابزاری شبیه لوله و مجهز به دوربین) از طریق برش‌ها وارد شکم شده و بخش درگیر سرطان برداشته می‌شود.

بیمارانی که تحت جراحی لاپاراسکوپیک قرار می‌گیرند، معمولاً سریع‌تر بهبود می‌یابند و پس از جراحی نسبت به جراحی باز درد کمتری تجربه می‌کنند. احتمالاً کمی زودتر نیز از بیمارستان مرخص می‌شوند. با این حال، میزان عوارض در هر دو نوع جراحی یکسان است.

گاسترکتومی باز معمولاً در درمان سرطان پیشرفته‌ی معده، مؤثرتر از جراحی لاپاروسکوپیک می‌باشدغ چرا که برداشت غدد لنفاوی درگیر در جراحی باز آسان‌تر از لاپاروسکوپی است. غدد لنفاوی غدد کوچکی هستند که جزو سیستم ایمنی بدن محسوب می‌شوند.

بهتر است قبل از جراحی، در مورد مزایا و معایب هر یک از این روش‌ها با جراح بحث کنید. در نهایت، جراح بهترین تصمیم ممکن را می‌گیرد.

قبل از عمل جراحی

اطلاعاتی که در این بخش ارائه داده می‌شود، به منظور آماده‌ شدن بیمار برای جراحی است. بایستی زمان‌بندی ذکر شده را با تاریخ عمل جراحی تطبیق داده و با نزدیک‌تر شدن به تاریخ جراحی، اطلاعات را مطالعه کنید. اطلاعات این بخش در مورد هر آن چیزی است که بیمار باید قبل از عمل جراحی انجام دهد. اگر سوال دیگری در این خصوص داشتید، حتماً از پزشک خود بپرسید.

در ابتدای کار، اگر هر یک از موارد زیر برای شما صدق می‌کند، حتماً باید به پزشک خود اطلاع دهید؛ حتی اگر مطمئن نباشید:

  • داروی ضدانعقاد یا به عبارتی رقیق‌کننده‌ی خون استفاده می‌کنید. از این دسته داروها می‌توان به هپارین، وارفارین (کومادین)، کلوپیدوگرل (پلاویکس)، انوکساپارین (لوونوکس) و تینزاپارین (اینوهپ) اشاره کرد. داروهای دیگری نیز در این دسته وجود دارند. پس اطمینان حاصل کنید در مورد هر دارویی که مصرف می‌کنید، به پزشک‌تان اطلاع داشته باشید. 
  • داروهایی را با نسخه تهیه کرده و مصرف می‌کنید.
  • هر نوع داروی بدون نسخه، گیاهان دارویی، ویتامین‌ها، مکمل‌های معدنی یا هر نوع طب سنتی و خانگی استفاده می‌کنید.
  • ضربان‌ساز قلب، دفیبریلاتور کاردیوورتر قابل کاشت خودکار (AICD) یا هر نوع وسیله‌ی مرتبط با قلب در بدن‌تان تعبیه شده است.
  • آپنه‌ی خواب دارید.
  • سابقه‌ی مشکل بیهوشی دارید.
  • هر نوع حساسیت مثلاً حساسیت به لاتکس دارید.
  • الکل می‌نوشید.
  • سیگار می‌کشید.
  • تمایل ندارید خون دریافت کنید.
  • از داروهای تفریحی استفاده می‌کنید.

مصرف الکل

میزان الکلی که مصرف می‌کنید، می‌تواند اثراتی حین عمل و پس از آن بر شما بگذارد. اطلاع دادن به پزشک در مورد مصرف الکل از اهمیت بالایی برخوردار است. قطع ناگهانی مصرف الکل می‌تواند موجب تشنج، هذیان و مرگ شود. پزشک با مطلع شدن از مصرف الکل بیمار، می‌تواند این خطرات را پیش‌بینی کرده و داروهایی برای پیشگیری تجویز کند. 

اگر به طور منظم الکل مصرف می‌کنید، احتمالاً در خطر عوارضی هستید که ممکن است حین عمل یا پس از آن رخ دهند. این عوارض شامل خون‌ریزی، عفونت‌ها، مشکلات قلبی، نیاز بیشتر به مراقبت‌های پرستاری و مدت بستری طولانی‌تر در بیمارستان هستند. 

قبل از جراحی برای پیشگیری از این موارد چه می‌توان کرد؟

در مورد میزان مصرف الکل‌ با پزشک صادق باشید. به محض مشخص شدن تاریخ عمل جراحی، مصرف الکل را متوقف کنید. اگر به دنبال قطع مصرف الکل دچار سردرد، حالت تهوع، افزایش اضطراب یا اختلال خواب شدید، موضوع را حتماً با پزشک در میان بگذارید. این‌ها علائم اولیه‌ی ترک الکل بوده و قابل درمان هستند. اگر نمی‌توانید مصرف الکل را قطع کنید، موضوع را به پزشک اطلاع دهید. هر نوع سؤالی در این خصوص داشتید، پیش پزشک خود مطرح کنید. تمامی اطلاعات مرتبط با درمان شما، اطلاعاتی محرمانه هستند که فقط پزشک از آن‌ها اطلاع خواهد داشت.

مصرف سیگار

ممکن است افرادی که سیگار می‌کشند، به هنگام جراحی مشکلات تنفسی داشته باشند. قطع مصرف سیگار حتی به مدت چند روز قبل از عمل جراحی، در پیشگیری از این مشکل مؤثر است.

آپنه‌ی خواب

آپنه‌ی خواب مشکل تنفسی شایعی است که موجب قطع تنفس افراد به مدت کوتاه در هنگام خواب می‌شود. شایع‌ترین نوع آپنه‌ی خواب، آپنه‌ی انسدادی خواب (OSA) است که به معنای انسداد کامل راه هوایی حین خواب می‌باشد. آپنه‌ی انسدادی حین جراحی می‌تواند مشکلات جدی ایجاد کند. در صورت ابتلا به آپنه یا اگر احتمال می‌دهید حین جراحی دچار این مشکل شوید، حتماً به پزشک اطلاع دهید. اگر از دستگاه تنفسی (مانند CPAP) برای مقابله با آپنه استفاده می‌کنید، دستگاه را روز جراحی به همراه داشته باشید.

۳۰ روز قبل از جراحی

آزمایش‌های قبل از جراحی

قبل از جراحی، تاریخی برای انجام آزمایش‌های قبل از جراحی مشخص می‌شود. در این تاریخ می‌توانید غذا خورده و داروهای روزانه‌ی خود را مصرف کنید. طی این جلسه، یک پرستار به شما معرفی می‌گردد. این پرستار سابقه‌ی جراحی و پزشکی شما را مرور می‌کند. پس از آن، الکتروکاردیوگرام یا نوار قلب‌تان جهت ارزیابی ریتم قلبی تهیه می‌شود. همچنین رادیوگرافی قفسه‌ی سینه، آزمایش‌های خونی و سایر آزمایش‌های موردنیاز انجام می‌گیرد. سپس پرستار به شما اطلاع می‌دهد که کدام یک از داروهایتان را صبح روز جراحی می‌توانید مصرف کنید. به همراه داشتن لیست موارد زیر در این جلسه کمک‎کننده خواهد بود:

  • لیست تمامی داروهایی که مصرف می‌کنید؛ حتی کرم‌های موضعی و پچ‌های پوستی.
  • نتیجه‌ی تمامی آزمایش‌ها و بررسی‌هایی که تاکنون برایتان انجام گرفته است. مانند: تست استرس قلبی، اکوکاردیوگرام (اکو)، یا ارزیابی داپلر کاروتید.
  • نام و شماره تلفن پزشک‌تان.

تمرین تنفس و سرفه

قبل از جراحی نفس عمیق و سرفه را تمرین کنید. برای ارزیابی میزان اتساع قفسه‌ی سینه نیز تست اسپیرومتری انجام می‌گیرد.

ورزش

سعی کنید هر روز ورزش هوازی انجام دهید. به عنوان مثالريال پیاده‌روی، شنا یا دوچرخه‌سواری ورزش‌های مناسبی هستند. در صورت سرد بودن هوا، می‌توانید بالا رفتن از پله‌ها در خانه یا رفتن به سوپرمارکت را جایگزین کنید. پیاده‌روی باعث می‌شود قبل از جراحی، بدن‌تان در بهترین حالت ممکن باشد. همچنین موجب بهبود سریع‌تر و آسان‌تر نیز می‌شود.

رژیم غذایی سالم

باید قبل از جراحی رژیم غذایی سالم و متعادلی مصرف کنید. در این ارتباط می‌توانید با هماهنگی پزشک‌تان، از یک متخصص تغذیه کمک بگیرید.

۱۰ روز قبل از جراحی

قطع مصرف ویتامین E

در صورت مصرف ویتامین E، مصرف آن را باید از ۱۰ روز قبل از جراحی قطع کنید؛ چرا که می‌تواند باعث خون‌ریزی شود.

۷ روز قبل از جراحی

قطع مصرف داروهای خاص

در صورت مصرف آسپیرین، در مورد ادامه‌ی مصرف آن با جراح‌تان مشورت کنید. آسپیرین و داروهایی که محتوی آسپیرین هستند، می‌توانند موجب خون‌ریزی شوند و مصرف آن‌ها معمولاً باید از یک هفته قبل از جراحی قطع شود.

قطع مصرف داروهای گیاهی و مکمل‌ها

مصرف داروهای گیاهی و مکمل‌ها را از ۷ روز قبل از عمل جراحی متوقف کنید. در صورت مصرف مولتی‌ویتامین، در ارتباط با ادامه‌ی مصرف آن از پزشک خود سوال کنید.

۲ روز قبل از جراحی

قطع مصرف داروهای خاص

مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن و ناپروکسن را قطع کنید. این داروها می‌توانند باعث خون‌ریزی شوند.

۱ روز قبل از جراحی

  • فقط مایعات صاف شده بنوشید. ۱ روز قبل از جراحی فقط اجازه دارید مایعات صاف شده مصرف کنید. مثال‌هایی از مایعات صاف شده در زیر آورده شده است. در صورت نیاز به هر گونه آمادگی روده‌ای بیشتر، پزشک موضوع را با شما در میان خواهد گذاشت. در رژیم مایعات صاف شده
  • باید از مصرف هر گونه غذای جامد اجتناب کنید.
  • باید حتماً مقادیر کافی مایعات اعم از آب، قهوه و چای بنوشید. سعی کنید حداقل در زمان بیداری هر ساعت یک لیوان از این مایعات مصرف کنید.
  • می‌توانید آب گوشت، سوپ صاف شده، ژلاتین، یخ طعم‌دار، شکر یا عسل، آبمیوه‌های صاف شده با طعم سیب، انگور، لیموناد، نوشابه، چای و قهوه (بدون شیر یا خامه) مصرف کنید.
  • نباید هر نوع سوپ محتوی اجزای مواد غذایی، آبمیوه‌ی پالپ‌دار، نکتار، شیر یا خامه و نوشیدنی‌های الکلی مصرف کنید.

خواب

شب قبل جراحی زود به خواب بروید و کامل بخوابید.

دستورالعمل‌هایی برای خوردن و آشامیدن:

  • شب قبل جراحی هیچ‌چیز حتی آدامس و آبنبات مصرف نکنید.
  • معمولاً تا دوساعت قبل از جراحی می‌توانید کمی آب مصرف کنید.
  • از دو ساعت قبل از جراحی حتی آب هم نباید مصرف کنید.

صبح روز جراحی

طبق دستورات داروهای خود را مصرف کنید. اگر پزشک یا پرستارتان دستوراتی مبنی بر مصرف داروهای خاصی در صبح روز جراحی داشته‌اند، داروهای مربوطه را مصرف کنید. این داروها را می‌توانید با مقدار کمی آب مصرف کنید. موارد زیر را به یاد داشته باشید:

  • هیچ‌گونه کرم موضعی، لوسیون، خوشبوکننده، پودر یا عطر استفاده نکنید. آرایش نیز نباید داشته باشید.
  • هیچ‌گونه جواهرات، گوشواره و مواردی از این قبیل همراه نداشته باشید.
  • وسایل باارزش مانند کارت‌های اعتباری و جواهرات همراه نداشته باشید.
  • برای ورود به اتاق عمل، عینک، سمعک، دندان مصنوعی، اندام مصنوعی و کلاه‌گیس نباید داشته باشید.
  • در صورت استفاده از لنزهای تماسی، حین مراجعه به بیمارستان به جای لنز از عینک استفاده کنید.

چیزهایی که بهتر است همراه داشته باشید:

  • جوراب برای کمک به کاهش تورم احتمالی پاها
  • پول به مقدار موردنیاز
  • دستگاه تنفس CPAP درصورت ابتلا به آپنه (البته اگر در شرایط معمول از آن استفاده می‌کنید!)
  • کیف برای قرار دادن عینک، سمعک، دندان مصنوعی و وسایلی از این دست که اشاره شد.

پس از جراحی

پس از گاسترکتومی، به مدت تقریباً ۴۸ ساعت لوله‌ی نازوگاستریک (NG tube) برای بیمار تعبیه می‌شود. این لوله از بینی به معده یا روده‌ی باریک هدایت شده و امکان تخلیه‌ی مایعات تولید شده در معده را فراهم می‌کند. با این کار، احساس ناراحتی بیمار کمتر می‌شود. سوند مثانه نیز برای بیمار تعبیه می‌گردد. هدف از این کار، ارزیابی مایعات بدن و تخلیه‌ی ادرار بیمار در دوره‌ی بهبودی است.

تا زمانی که بیمار قابلیت خوردن و آشامیدن را بازیابد، تغذیه به صورت وریدی صورت می‌گیرد. البته در مواردی هم برای تغذیه از لوله‌ای تحت عنوان ژژونوستومی که از طریق پوست شکم به روده هدایت می‌شود، استفاده می‌کنند. گاهی هم تغذیه با لوله‌ای که از طریق بینی به روده هدایت می‌شود، انجام می‌پذیرد.  بسیاری از بیماران تقریباً یک هفته پس از جراحی، می‌توانند رژیم غذایی سبکی داشته باشند.

پس از جراحی، تا زمان بهبودی به صورت منظم به مسکّن‌ احتیاج خواهید داشت. اگر مسکّن‌های مصرفی برای کاهش درد مؤثر واقع نشوند، باید موضوع را به پزشک اطلاع دهید تا مسکٌن دیگری برایتان تجویز شود. یک تا دو هفته پس از جراحی نیز احتمالاً مرخص میشوید.

بهبودی پس از عمل جراحی

گاسترکتومی جراحی بزرگی است؛ پس بهبودی پس از جراحی، مدت زیادی طول خواهد کشید. سازگار شدن با شرایط جدید احتمالاً یک سال یا بیشتر طول می‌کشد. باید صبور باشید! در ابتدا احتمالاً احساس خستگی خواهید کرد و به استراحت طولانی احتیاج خواهید داشت. البته گاهی اوقات احساس خستگی خیلی سریع برطرف می‌شود. در هفته‌های اول چرت عصرهنگام برای کمتر شدن این احساس موثر است. به محض این که توانستید، ورزش نرم را شروع کنید. برای شروع پیاده‌روی مناسب است. هر روز مسافتی را که پیاده‌روی می‌کنید، نسبت به روز قبل افزایش دهید. این امر به تحریک اشتها و همچنین بهبود تنفس کمک می‌کند. ممکن است در روزهای اول متوجه تغییر در عادات روده‌ای خود شوید. احتمالاً سرفه‌ی خشک نیز خواهید داشت؛ خصوصاً هنگامی که زیاد یا بلند حرف بزنید. جرعج جرعه نوشیدن یک نوشیدنی سرد در این اوقات موثر واقع می‌شود. به مرور زمان این حالت از بین می‌رود؛ اما ممکن است یک سال یا بیشتر طول بکشد.

سبک زندگی پس از جراحی

مدت زمان لازم برای بهبودی افراد مختلف، متفاوت است. برخی افراد بسیار دیرتر از سایرین بهبود می‌یابند. میزان انرژی افراد به مرور زمان به سطح طبیعی برمی‌گردد. با این حال، برای ماه‌ها احساس کاهش بنیه و نیرو، خود را آماده کنید. اگر قبل از جراحی شاغل بوده و کار می‌کردید، احتمالاً باید مدت زیادی از کار دور بمانید.

هفته‌های اول

به فاصله‌ی کمی از عمل جراحی، گاهاٌ به کمک فیزیوتراپیست، باید تحرک را آغاز کنید. این امر در روند بهبودی بسیار مهم تلقی می‌شود. در ابتدا، چند قدم برداشتن در فضای اتاق چالش‌برانگیز خواهد بود؛ اما روز به روز وضعیت بهتر می‌شود. پشنهاد می‌شود در چند هفته‌ی اول سطح فعالیت خود را افزایش دهید. افزایش فعالیت در این دوران باید با افزایش سرعت یا مسافت باشد. البته نه هردو! توجه داشته باشید که پیاده‌روی در فضای آزاد سخت‌تر است. چرا که ممکن است هوا بادی باشد یا مجبور باشید لباس بیشتری به تن کنید. تا زمان اجازه‌ی پزشک، حمل بار سنگین یا رانندگی توصیه نمی‌شود. البته کارهای سبک در صورت داشتن توان، منعی ندارد. به ورزش‌های هوازی توصیه شده در بیمارستان ادامه دهید.

 در مراحل اول باید مواظب باشید به خودتان صدمه نزنید. سرفه، استفراغ و فعالیت فیزیکی ممکن است ناراحت‌کننده باشد؛ اما اطمینان حاصل کنید آسیبی به شما وارد نشود. طی جراحی، عضلات به هم بخیه زده شده‌اند؛ ولی طی چند هفته‌ی اول بهبود خواهند یافت. اعصابی که قطع شده‌اند، به آهسگی ترمیم می‌یابند. به همین دلیل، تا مدت‌ی ممکن است نواحی اطراف زخم بی‌حس باشند.

احتمال دارد متوجه کاهش قدرت تمرکزتان شوید. شاید خیای اذیت‌کننده باشد؛ اما به مرور زمان این مورد نیز بهبود خواهد یافت.

تغییر رژیم غذایی

هر نوع گاسترکتومی که انجام بگیرد، بایستی تغییراتی در رژیم غذایی بیمار اعمال شود. این تغییرات ماه‌ها باید رعایت شود تا بتوانید به رژیم غذایی معمولی برگردید. در ایم امر، باید از متخصص تغذیه کمک بگیرید. نوشیدنی یا غذایی که قبل جراحی می‌توانستید مصرف کنید، پس از جراحی ممکن است سوءهاضمه ایجاد کند. بهتر است اثرات هر نوع غذا بر نحوه‌ی هضم را یادداشت کنید.

تا مدتی طولانی ترجیح بر آن است که به جای ۳ وعده، غذا را به میزان کمتر در دفعات بیشتر مصرف کنید. اگرچه با گذشت زمان، معده‌ی باقیمانده و روده‌ی باریک کش آمده و تدریجاً خواهید توانست در وعده‌های کمتر به میزان بیشتر غذا بخورید.

غذاهای پرفیبر

از خوردن غذاهای پرفیبر بلافاصله پس از گاسترکتومی، پرهیز کنید. چرا که این نوع غذاها باعث احساس پری ناراحت‌کننده در بیمار می‌شوند. از جمله غذاهای پرفیبر می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

نان کامل سبوس‌دار، برنج و ماکارونی

حبوبات مانند لوبیا، نخود و عدس

جو دو سر که در برخی غذاهای آماده‌ی صبحانه یافت می‌شود.

به مرور زمان می‌توانید میزان فیبر رژیم غذایی خود را افزایش دهید.

ویتامین‌ها و مواد معدنی

اگر عمل جراحی انجام گرفته گاسترکتومی پارشیال باشد، با خوردن مواد غذایی پرمغذی -خصوصاً غذاهای غنی از آهن، کلسیم و ویتامین‌های  Cو D- قادر به دریافت کافی ویتامین‌ها و مواد معدنی خواهید بود. اما اگر عمل جراحی انجام گرفته گاسترکتومی توتال باشد، قادر به دریافت کافی این مواد با رژیم غذایی نبوده و به مکمل احتیاج خواهید داشت.

بیشتر افرادی که تحت گاسترکتومی توتال قرار گرفته‌اند و برخی از بیمارانی که جراحی گاسترکتومی پارشال را تجربه کرده‌اند، نیاز ب تزریق منظم ویتامین B12 دارند. چرا که با برداشت معده، جذب این ویتامین با مشکل مواجه می‌شود.

پس از گاسترکتومی، آزمایش خون منظم برای اطمینان از دریافت کافی ویتامین‌ها و مواد معدنی لازم است. تغذیه‌ی ناصحیح می‌تواند به مشکلاتی مانند کم‌خونی منجر شود.

مهدیه وظیفه


نمایش دیدگاه ها (0)
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *