نگاه کلی
سندرم کوشینگ زمانی ایجاد می‌شود که بدن به مدت طولانی در معرض سطوح بالای هورمون کورتیزول قرار گیرد. گاهی به سندرم کوشینگ هایپرکورتیزولیسم نیز می‌گویند زیرا توسط مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی ایجاد می‌شود. این بیماری همچنین زمانی ایجاد می‌شود که بدن خود به خود مقادیر فراوانی از این هورمون تولید کند.
مقادیر بسیار فراوان کورتیزول می‌تواند برخی از علائم اصلی سندرم کوشینگ-کوهانی پر از چربی بین شانه‌ها، صورت گرد، خطوط ارغوانی و بنفش روی پوست. سندرم کوشینگ همچنین می‌تواند سبب فشار خون بالا، تحلیل استخوان و گاهی دیابت نوع ۲ شود.
درمان سندرم کوشینگ می‌تواند تولید کورتیزول توسط بدن را به حد نرمال رسانده و علائم را به طور چشمگیری بهبود دهند. هر چه درمان سریع‌تر صورت بگیرد، علائم بهتر بهبود خواهند یافت.
علائم
علائم و نشانه‌های سندرم کوشینگ می‌توانند بسته به سطوح اضافی هورمون متفاوت باشند.
علائم و نشانه‌های شایع شامل چاقی پیشرونده و تغییرات پوستی است، مانند:
- افزایش وزن و تجمع بافت چربی، به خصوص اطراف کمر، قسمت‌های بالایی پشت، صورت(صورت ماه) و ما بین شانه‌ها(گردن بوفالو)
- خطوط بنفش و ارغوانی(استریا)روی پوست شکم، ران، سینه و بازو
- پوست نازک و شکننده که به آسانی کبود می‌شود
- بهبود کند بریدگی‌ها، نیش حشرات و عفونت‌ها
- اکنه و جوش
زنان مبتلا به سندرم کوشینگ ممکن است علائم زیر را تجربه کنند:
- موهای زبر و قابل مشاهده در بدن و صورت(هیرسوتیسم)
- قاعدگی‌های نامنظم و عدم قاعدگی
مردان مبتلا به سندرم کوشینگ ممکن است علائم زیر را تجربه کنند:
- کاهش میل جنسی
- کاهش باروری
- اختلالات نعوظ
دیگر علائم و نشانه‌ها عبارتنداز:
- خستگی شدید
- ضعف عضلانی
- افسردگی، اضطراب و بی‌قراری
- عدم کنترل احساسات
- ناهنجاری‌های مادرزادی
- عود یا ایجاد فشار خون
- سر درد
- تحلیل استخوان‌ها که منجر به شکستگی در دراز مدت می‌گردد
- اختلالات رشد در کودکان
چه موقع به پزشک مراجعه کنیم
اگر فرد علائمی مشابه با سندرم کوشینگ داشته باشد، به خصوص در مواردی که از داروهای کورتیکواستروئیدی برای درمان بیماری‌هایی مانند آسم، آرتروز یا بیماری التهابی روده استفاده می‌کند باید به پزشک مراجعه کند.
دلایل
مقادیر اضافی و بالای هورمون کورتیزول سبب ایجاد سندرم کوشینگ می‌شود. کورتیزول که در غدد فوق کلیه تولید می‌شود. نقش‌های فراوانی در بدن ایفا می‌کند. به عنوان مثال، کورتیزول به تنظیم فشار خون کمک کرده و عملکرد سیستم قلبی عروقی را نرمال نگه می‌دارد.
کورتیزول همچنین به استرس پاسخ داده و مسیر تبدیل پروتئین‌ها، چربی‌ها و کربوهیدرات‌ها به انرژی قابل استفاده را تنظیم می‌کند. بنابراین وجود مقادیر بسیار بالای این هورمون منجر به سندرم کوشینگ می‌گردد.
نقش داروهای کورتیکواستروئیدی
سندرم کوشینگ می‌تواند منشأیی خارج از بدن داشته باشد(سندرم کوشینگ اگزوژن). یکی از این راه‌ها مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی خوراکی در دزهای بالا در طول مدت مدید است. این داروها مانند پردنیزون همان اثری را در بدن دارد که کورتیزول تولیدی بدن دارد.
کورتیکواستروئیدهای خوراکی ممکن است برای درمان بیماری التهابی ضروری باشند مانند آرتریت روماتوئید، لوپوس و آسم یا جلوگیری از پس زدن اعضای پیوند زده شده. به دلیل اینکه دزهای مورد نیاز در درمان این بیماری‌ها اغلب بالاتر از کورتیزول تولیدی در بدن است، عوارض جانبی ناشی از کورتیزول اضافی می‌توانند سبب این سندرم شوند.
همچنین کورتیکواستروئیدهای تزریقی می‌تواند فرد را مبتلا به سندرم کوشینگ کنند-مانند تزریقات مکرر برای درد مفصل، بورسیت‌ها و درد کمر. احتمال ابتلا به سندرم کوشینگ از طریق مصرف داروهای استروئیدی استنشاقی(مورد استفاده در آسم)و کرم‌های استروئیدی پوستی(مورد استفاده در اگزما)در کل کمتر از کورتیکواستروئیدهای خوراکی است. اما در برخی موارد، حتی این داروها نیز در دزهای بالا می‌توانند فرد را مبتلا سازند.
تولید بالا در بدن خود فرد
بیماری همچنین می‌تواند ناشی از تولید بالای استروئید در بدن خود فرد باشد(سندرم کوشینگ اندوژن). این می‌تواند ناشی از تولید استروئید اضافی از یک یا هر دو غده فوق کلیه، یا تولید بالای هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک(ACTH) باشد که به طور طبیعی تولید کورتیزول را تنظیم می‌کند. در این موارد سندرم کوشینگ ممکن است به موارد زیر مربوط باشد:
تومور غده هیپوفیز(آدنوم هیپوفیز): یک تومور غیرسرطانی(خوش خیم)غده هیپوفیز که در پایین مغز قرار گرفته و مقادیر فراوانی از هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک(ACTH)را تولید می‌کند. غدد آدرنال را برای تولید مقادیر بیشتری از کورتیزول تحریک می‌کند. در این مورد به این بیماری، بیماری کوشینگ گفته می‌شود.
تومور نابجای ترشح کننده هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک(ACTH): در موارد نادر، زمانی که توموری در عضوی که به طور طبیعی ACTH تولید نمی‌کند، به وجود آید که مترشحه ACTH است، سبب بیماری کوشینگ می‌گردد. این تومورها می‌توانند سرطانی یا غیرسرطانی باشند و به طور معمول در ریه، پانکراس، تیروئید و تیموس به وجود می‌آیند.
بیماری اولیه غده آدرنال: در برخی افراد، دلیل سندرم کوشینگ ترشح اضافی کورتیزول است که ناشی از تحریک ACTH نبوده و با بیماری‌های غدد آدرنال در ارتباط می‌باشد. شایع‌ترین این بیماری‌ها یک تومور غیرسرطانی غده فوق کلیه به نام آدنوم آدرنال است.
تومورهای سرطانی کورتکس آدرنال نادر هستند اما می‌توانند این سندرم را ایجاد کنند. گاهی، بزرگ شدگی نودولار و خوش خیم هر دو غده آدرنال نیز می‌تواند این بیماری را ایجاد کند.
سندرم کوشینگ فامیلی: به طور نادر، افراد تمایل به ایجاد تومور در یک یا چند مورد غدد اندوکرین را به ارث می‌برند که سطوح کورتیزول را بالا برده و سبب سندرم کوشینگ می‌شود.
عوارض
بدون درمان، عوارض سندرم کوشینگ عباتنداز:
تحلیل استخوان‌ها(پوکی استخوان)که می‌تواند منجر به شکستگی‌های غیرمعمول در استخوان مانند شکستگی دنده و استخوان‌های پا شود
- فشار خون بالا
- دیابت نوع ۲
- عفونت‌های مکرر یا غیرعادی
- از دست دادن توده و قدرت عضلانی
تشخیص
تشخیص سندرم کوشینگ به خصوص نوع اندوژن آن می‌تواند مشکل باشد، زیرا علائمی مشابه با بیماری‌های دیگر دارد. بنابراین تشخیص آن ممکن است یک پروسه طولانی و بزرگ باشد. فرد تنها پس از ویزیت‌های مکرر توسط پزشک می‌تواند به پاسخی قطعی در مورد بیماری خود برسد.
پزشک فرد را معاینه کرده و دنبال علائم سندرم کوشینگ خواهد گشت. در صورتی که فرد علائمی مانند صورت گرد(صورت ماه)، توده چربی بین شانه‌ها و گردن(گردن بوفالو) و پوست نازک همراه با استریا داشته باشد، پزشک به سندرم کوشینگ مشکوک خواهد شد.
اگر فرد به مدت طولانی از داروهای کورتیکواستروئیدی استفاده کرده است، پزشک مشکوک خواهد شد که سندرم کوشینگ وی ناشی از این داروها می‌باشد. اگر فرد از این داروها استفاده نمی‌کرده است، این آزمایشات تشخیصی می‌توانند دلیل را مشخص سازند:
آزمایش خون و ادرار: این آزمایشات مقادیر هورمون را در خون و ادرار فرد مشخص می‌سازند و در صورتی که بدن مقادیر اضافی کورتیزول را تولید کند، تشخیص داده خواهد شد. در آزمایش ادرار از فرد خواسته خواهد شد تا ادرار ۲۴ ساعت خود را جمع کند. هر دو نمونه خون و ادرار به آزمایشگاه فرستاده می‌شوند تا مقادیر کورتیزول آنان مشخص شود.
تست بزاق: سطوح کورتیزول به طور عادی در طول شبانه روز افت و خیز دارد. در افراد سالم، سطح کورتیزول در عصر به طور بارزی افت می‌کند. از طریق آنالیز سطح کورتیزول در نمونه کوچکی که از بزاق در آخر شب جمع آوری شده، پزشکان می‌توانند سطوح بالای کورتیزول را دریافته و سندرم کوشینگ را تشخیص دهند.
آزمایشات عکس برداری: CT اسکن و MRI می‌توانند تصاویری از غده هیپوفیز و غدد آدرنال تهیه کرده و ناهنجاری‌هایی مانند تومور را تشخیص دهند.
نمونه گیری از سینوس پتروزال: این تست می‌تواند تشخیص دهد که دلیل سندرم کوشینگ اندوژن ناشی از غده هیوفیز است یا جای دیگر. برای این تست، نمونه‌های خونی از سینوس پتروزال-وریدهایی که غدد هیپوفیز را درناژ می‌کنند.
یک لوله نازک از طریق بالای ران یا کشاله ران هنگامی که فرد بی‌حس شده است وارد شده و به طرف سینوس پتروزال هدایت می‌شود. سطوح هورمون ACTH از طریق سینوس پتروزال و نمونه خون گرفته شده از جلوی بازو اندازه گیری می‌شود.
اگر ACTH در نمونه سینوس بالاتر باشد، مشکل ناشی از غده هیپوفیز است. اگر سطوح ACTH در سینوس و جلوی بازو برابر باشد، مشکل اصلی خارج از غده هیپوفیز است.
این تست‌ها نه تنها به تشخیص سندرم کوشینگ کمک نمی‌کنند، بلکه به افتراق دیگر بیماری‌های مشابه کمک می‌کند. برای مثال، سندرم پلی کیستیک تخمدان برخی از علائم و نشانه‌های مشابه با سندرم کوشینگ مانند رشد موی اضافه و قاعدگی‌های نامنظم را دارد. افسردگی، اختلالات تغذیه‌ای و اعتیاد به الکل نیز علائمی مشابه سندرم کوشینگ دارند.
درمان
درمان سندرم کوشینگ برای کاهش سطوح کورتیزول در بدن طراحی شده است. بهترین درمان برای فرد بسته به علت بیماری می‌باشد. گزینه‌های درمان عبارتنداز:
کاهش مصرف کورتیکواستروئیدها: اگر علت سندرم کوشینگ مصرف طولانی مدت داروهای کورتیکواستروئیدی باشد، پزشک می‌تواند علائم سندرم کوشینگ را با کاهش دز دارو در زمانی طولانی تحت کنترل درآورد. همزمان با این عمل باید آسم، آرتروز و دیگر بیماری‌های نیز باید مدیدریت شوند. برای بسیاری از این مشکلات پزشک می‌تواند داروهای غیرکورتیکواستروئیدی تجویز کند که به وی اجازه می‌دهد تا دز و مصرف داروهای استروئیدی را کاهش دهد.
فرد هرگز نباید مصرف و دز داروهای کورتیکواستروئیدی را سر خود قطع کرده یا کاهش دهد. این کار باید تنها تحت نظر پزشک انجام گیرد.
قطع ناگهانی این داروها می‌تواند منجر به اختلال در سطوح هورمون کورتیزول شود. کاهش آهسته داروهای کورتیکواستروئیدی به بدن اجازه می‌دهد تا سطح هورمون را تنظیم کند.
جراحی: اگر سندرم کوشینگ ناشی از تومور باشد، پزشک ممکن است آن را کلا بردارد. تومورهای هیپوفیز توسط جراح مغز و اعصاب برداشته می‌شود، که این عمل از طریق بینی انجام می‌گیرد. اگر تومور در غده آدرنال، ریه یا پانکراس باشد، پزشک از طریق عمل جراحی باز یا لاپاراسکوپی با استفاده از برشی کوچک در شکم انجام می‌دهد.
پس از عمل، فرد باید داروهای جایگزین کورتیزول را مصرف کند تا مقادیر مورد نیاز بدن را تأمین کند. در اغلب موارد، غدد آدرنال به مرور زمان تولید هورمون را از سر خواهد گرفت و پزشک داروهای جایگزین را به طور آهسته قطع خواهد کرد.
با این حال، این پروسه می‌تواند تا یک سال و بیشتر طول بکشد. در برخی موارد، افراد مبتلا به سندرم کوشینگ هرگز عملکرد نرمال غدد را نخواهند داشت و نیاز به مصرف مادام العمر دارو دارند.
رادیوتراپی: اگر جراح نتواند غده را کامل بردارد، وی ممکن است رادیوتراپی را در کنار جراحی تجویز کند. علاوه بر آن رادیوتراپی در مواردی که فرد نمی‌تواند تحت عمل جراحی قرار گیرد نیز انجام می‌شود.
دارو درمانی: دارو درمانی زمانی استفاده می‌شود که جراحی و رادیوتراپی کارساز نباشند. دارو درمانی همچنین در افرادی که سندرم کوشینگ آنان شدید بوده و بسیار بیمار می‌باشند، قبل از جراحی استفاده می‌شود. پزشکان داروها را قبل از جراحی استفاده می‌کنند تا علائم و نشانه‌ها را تعدیل کرده و عوامل خطرزا را کاهش دهند.
داروهایی که برای کنترل تولید اضافی کورتیزول در غدد آدرنال استفاده می‌شوند عبارتنداز کتوکونزول، میتوتان، متیراپون.
میفپریستون برای افراد مبتلا به سندرم کوشینگ که دیابت نوع ۲ یا عدم تحمل به گلوکز دارند، به تأیید رسیده است. میفپریستون تولید کورتیزول را کاهش نمی‌دهد، بلکه اثرات آن روی بدن را بلوکه می‌کند.
عوارض جانبی این داروها عبارتنداز خستگی، حالت تهوع، استفراغ، سردرد، درد عضلانی، فشار خون بالا، کاهش پتاسیم و ورم. برخی از آنان عوارض جدی‌تری دارند مانند اثرات نورولوژیک و سمیت کبدی.
جدیدترین داروی کوشینگ پاسیرئوتید است که عملکرد آن از طریق کاهش تولید ACTH از غده هیپوفیز است. این دارو به صورت تزریقی و دوبار در روز استفاده می‌شود. این دارو در صورتی که جراحی غده هیپوفیز ناموفق بوده یا قابل انجام نباشد تجویز می‌گردد.
عوارض جانبی اغلب معمول هستند و ممکن است شامل اسهال، حالت تهوع، قند خون بالا، سردرد، درد شکم و خستگی باشد.
اگر هیچ یک از این درمان‌ها مؤثر یا مناسب نباشند، پزشک برداشت کامل غدد آدرنال را از طریق جراحی توصیه می‌کند. این پروسه تولید اضافه کورتیزول را درمان خواهد کرد، اما باید مادام العمر از دارو استفاده کند.
