میگرن در کودکان و بزرگسالان
در دوره کودکی تا قبل از بلوغ، میگرن در میان پسران شایع‌تر است. در حالی که در بین افراد جوان، انواع میگرن، زنان را بیش از مردان درگیر می‌کند که این حالت تا بزرگسالی نیز ادامه پیدا می‌کند.
سردرد میگرنی چیست؟
میگرن یک نوع سردرد ملایم تا شدید است که از ۲ تا ۴۸ ساعت به طول می‌انجامد و معمولا دوبار تا چهاربار در ماه رخ می‌دهد.
میگرن با نام دیگر سردرد عودکننده حاد، در ۳ درصد از کودکان پیش دبستانی، ۴ تا ۱۱ درصد از کودکان دوره ابتدایی و ۸ تا ۱۵ درصد از بچه‌های دبیرستانی مشاهده می‌شود. در اوایل کودکی و تا قبل از بلوغ، میگرن در میان پسران بیشتر از دختران دیده می‌شود. در دوره جوانی، میگرن زنان جوان را بیشتر از مردان درگیر می‌کند. در بزرگسالان، احتمال ابتلای زنان به میگرن سه برابر بیشتر از مردان در این سنین است.
میگرن در کودکان و جوانان از کدام نوع است؟
میگرن اساسا بر دو نوع است. میگرن بدون اورا ( میگرن عمومی یا common) که در ۶۰ تا ۸۵ درصد کودکان و جوانانی که مبتلا به میگرن می‌شوند، دیده می‌شود. میگرن با اورا ( میگرن کلاسیک) در ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد مشاهده می‌شود. در کودکان خردسال، میگرن اغلب در اواخر روز شروع می‌شود. همراه با بالا رفتن سن کودک، میگرن در اغلب اوقات، نزدیک صبح آغاز می‌شود.
اورا چیست؟
اورا یک علامت هشدار دهنده است که آغاز شدن میگرن را مشخص می‌کند. اورا معمولا در حدود ۳۰ دقیقه قبل از شروع میگرن، اتفاق می‌افتد. متداول‌ترین اوراها مربوط به بینایی هستند و شامل بینایی تار یا بدشکل؛ نقاط کور؛ پررنگ دیدن؛ پدید آمدن روشنایی مختصر (flashing) یا مشاهده خطوط یا نورهای متحرک هستند. دیگر اوراها ممکن است شامل ناتوانی در صحبت کردن، حرف زدن، حرکت کردن، شنیدن، بوییدن، مزه کردن یا لامسه باشد. اوراها تقریبا به مدت ۲۰ دقیقه ادامه می‌یابند..
آیا میگرن‌های دیگری در کودکان و نوجوانان دیده می‌شود؟
جواب سوال مثبت است، انواع دیگر در دسته میگرن بغرنج (complicated) و یا میگرن متغیر قرار می‌گیرند.
میگرن‌های بغرنج دارای نشانه‌های نورولوژیکی زیر هستند:
- فلجی یا ضعیف‌شدن ماهیچه‌های چشمی که چشم را در وضعیت طبیعی خود نگه می‌دارند و حرکات آن را کنترل می‌کنند. این مورد قبلا میگرن افتالموپلژیک (ophthalmoplegic migraine) نامیده می‌شد.
- ضعف در یک طرف بدن. این مورد میگرن همی‌پلژیک (hemiplegic migraine) نامیده می‌شود.
- درد در قاعده جمجمه و هم‌چنین بی‌حسی، حس سوزش و خارش، تغییرات مرتبط با بینایی و مشکل در تعادل (همانند احساس چرخش سر [سرگیجه]). به این مورد میگرن بازیلار (basilar migraine) گفته می‌شود.
- گیجی و مشکلات زبان و گویش. این مورد میگرن کانفیوژن (confusional migraine) است و ممکن است حتی بعد از یک صدمه مختصر به سر ایجاد شود.
میگرن‌های متغیر، اختلالاتی هستند که نشانه‌های آنها در یک زمان پدیدار گشته و در زمان دیگر از بین بروند. سردرد ممکن است وجود نداشته باشد. میگرن‌های متغیر بیشتر در کودکانی رخ می‌دهد که سابقه فامیلی میگرنی دارند یا خودشان مستعد ابتلا به میگرن در زندگی هستند. میگرن‌های متغیر شامل موارد زیر است:
- سرگیجه پاروکسیسمال – گیجی و چرخش سر که کوتاه، ناگهانی، شدید و عودکننده است.
- کج گردنی پاروکسیسمال – انقباض ناگهانی ماهیچه‌های گردنی در یک سمتی از سر که باعث می‌شود سر به یک طرف تمایل پیدا کند.
- استفراغ دوره‌ای – استفراغ کنترل نشده که به مدت ۲۴ ساعت طول بکشد و در ۶۰ تا ۹۰ روز یکبار رخ دهد.
- میگرن شکمی – درد در ناحیه شکم، معمولا نزدیک ناف. معمولا درد ۱ تا ۲ ساعت به طول می‌انجامد.
میگرن‌های متغیر گاها با سایر اختلالات نورولوژیکی اشتباه می‌شوند. تفاوت کلیدی این است که میگرن متغیر، هر چند وقت یکبار رخ می‌دهد. بهبود کامل و نبود هیچ نشانه بیماری مابین حمله‌های میگرنی وجود دارد.
چه چیزی سبب ایجاد میگرن در کودکان می‌شود؟
تا همین اواخر، تصور می‌شد که میگرن به واسطه تغییر اندازه رگ‌های خونی در مغز به وجود می‌آید. این تغییر اندازه، سبب کاهش یا افزایش جریان خون می‌شود که این خود موجب آغاز تغییرات دیگری می‌گردد. امروزه تصور بر این است که میگرن حاصل عملکرد بد مغز (brain malfunction) است – اختلالی که عمدتا روی مغز و اعصاب اثرگذار است اما رگ‌های خونی را نیز درگیر می‌کند. این عملکرد بد، خود حاصل آزاد شدن مواد شیمیایی در داخل مغز می‌شود. یکی از این مواد، سروتونین است. این چرخه تغییرات، موجب التهاب و درد میگرنی می‌گردد.
میگرن یک بیماری ژنتیکی است، به این معنی که تمایل به پخش شدن در خانواده‌ها دارد. تقریبا ۶۰ تا ۷۰ درصد افراد که سردرد میگرنی دارند، می‌توان عضوی از خانواده‌اش (مادر، پدر، خواهر یا برادر) را یافت که هم‌اکنون مبتلا به میگرن است یا قبلا این بیماری را تجربه کرده است.
میگرن باعث ایجاد رنج و ناراحتی زیاد، ناتوانی و تداخل با فعالیت‌های روزمره می‌شود. با این وجود، معمولا صدمه‌ای به بدن وارد نمی‌کند. سردردهای میگرنی به تومورهای مغزی یا سکته مرتبط نیستند.
علائم میگرن در کودکان چیست
اگرچه این نشانه‌ها از فردی به فرد دیگر می‌تواند تغییر کند اما عموما شامل موارد زیر است:
- سردرد به شکل کوبنده و تپنده. در کودکان معمولا درد در قسمت جلوی سر یا هر دو طرف سر ظاهر می‌شود. در افراد جوان و بزرگسال، درد ممکن است تنها در یک طرف سر ایجاد شود.
- پوست رنگ پریده
- تحریک پذیر، بدخلق
- حساسیت نسبت به صدا
- حساسیت به نور
- از دست دادن اشتها
- حالت تهوع و استفراغ (جداگانه یا هردو باهم)
چه چیزهایی باعث شکل گرفتن میگرن در کودک می‌شود؟
چیزهایی که باعث ایجاد میگرن می‌شوند، فرد به فرد متفاوت است. با این حال، برخی از آنها که در کودکان و نوجوانان دیده می‌شوند، به قرار زیر است:
- استرس – مخصوصا که مرتبط با مدرسه ( بعد از فعالیت‌های مربوط به مدرسه، دوستان و فرسایش آن) یا مشکلات خانوادگی باشد. مطالعه دقیق دلایل استرس می‌تواند به تعیین فاکتورهای استرس‌زا که قابل اجتناب هستند،کمک کند.در بعضی موارد، ممکن است یک مشاور برای تعیین عامل ایجاد کننده استرس نیاز باشد. برای مدیریت استرس، ورزش منظم، خواب و غذای کافی و سرگرمی در فعالیت‌های مورد علاقه لازم است.
- کمبود خواب – منجر به کمبود انرژی می‌شود که آن هم برای مقابله با استرس نیاز است. برای ۸ ساعت خواب شبانه برنامه‌ریزی کنید.
- قاعدگی – تغییرات هورمونی طبیعی که به واسطه سیکل قاعدگی به وجود می‌آیند، می‌توانند آغازگر میگرن باشند.
- تغییرات در الگوهای غذایی طبیعی – از قلم انداختن وعده‌های غذایی می‌تواند باعث شروع میگرن شود. دریافت منظم سه وعده غذای روزانه و عدم حذف وعده صبحانه می‌تواند کمک کننده باشد.
- کافئین – کافئین یک ماده اعتیادآور است و سردرد یک نشانه عمده از مصرف و یا قطع کافئین می‌باشد. اگر به دنبال کنار گذاشتن کافئین هستید، اینکار را به تدریج انجام دهید. هدف نهایی ترک کامل مصرف کافئین است.
- تغییرات آب و هوایی – مواجهه با هوای طوفانی یا تغییرات در فشار هوا می‌تواند عامل ایجاد میگرن در برخی از افراد باشد.
- داروها – بعضی از داروها مثل قرص‌های خوراکی ضد بارداری، داروهای مربوط آسم و داروهای محرک ( مثل بسیاری از داروهایی که برای درمان اختلال بیش فعالی و نقص توجه (ADHD) ممکن است گاها به آغاز یک میگرن منجر شوند. اگر تصور می‌کنید که داروها باعث سردرد می‌شوند، از پزشک خود در مورد سایر گزینه‌های دارویی کمک بخواهید.
- الکل – ممکن است باعث گشاد شدن سرخرگ‌های مغز شود که نتیجه آن هم شروع میگرن خواهد بود.
- مسافرت – حالت تهوعی که به علت حرکات ماشین یا قایق در مسافرت پیش می‌آید، ممکن است به بروز میگرن دامن بزند.
- رژیم غذایی – غذاهای خاص یا غذاهای اعتیاد آور می‌تواند باعث ایجاد میگرن شود. این غذاها شامل پنیرهای پرورده (aged cheeses)؛ پیتزا؛ گوشت سرد (luncheon meats)؛ سوسیس یا هات داگ (که حاوی نیترات هستند)؛ غذاها و نوشیدنی‌های دارای کافئین مثل شکلات، چای‌ها، قهوه، نوشابه؛ و غذاهای حاوی مونوسدیم گلوتامات (MSG) مثل Doritos، Ramen، نودل‌ها و غذاهای شرقی. با یادآوری غذاهایی که قبل از حمله میگرنی مصرف شده‌اند، می‌توان آن غذاها را مشخص کرده و از مصرف آنها اجتناب کرد.
- تغییرات در روتین عادی – مثل کمبود خواب، مسافرت یا بیماری می‌تواند عامل ایجاد میگرن باشد.
راه‌های تشخیص میگرن در کودکان چیست
مجموعه جزئیات مربوط به سردردها، کلید تشخیص میگرن است. تاریخچه سردرد کودکان، باید هم از خود آنها و هم از والدین گرفته شود.
تاریخچه شامل توصیف سردردهای اکنون و گذشته است، مخصوصا اینکه بیمار قبل، در حین و بعد از سردرد چه احساسی داشته است. اطلاعات درباره اینکه سردردها چندوقت یکبار رخ می‌دهد، چه مدت طول می‌کشند و هر نشانه دیگری نیز بررسی می‌شوند. اسامی داروهایی که قبلا تجویز شده، داروهای فعلی و نام داروهایی که به بهترین وجه ممکن عمل کرده‌اند، جمع‌آوری می‌شود.
بعد از گرفتن تاریخچه پزشکی، پزشک یک آزمایش فیزیکی و نورولوژیکی به عمل خواهد آورد. این آزمایش غالبا کافی است. بعضی اوقات، تست‌های بیشتری مورد نیاز است مثل عملیات آزمایشگاهی کمکی از نوع اسکن CT یا MRI. در بیمارهای با میگرن معمولی، هیچ آزمایش دیگری لازم نیست. بر اساس تمام اطلاعات جمع‌آوری شده، پزشک شما ممکن است نوع و دلیل سردردها را معین کند.
بیماران با میگرن‌های بغرنج که دارای نشانه‌های نورولوژیکی هستند، به آزمایش نورولوژیکی اساسی‌تر، تست‌های آزمایشگاهی بیشتر و اسکن‌های تصویری نیاز پیدا می‌کنند. اسکن‌های MRI ( تصویربرداری با تشدید مغناطیسی) و MRA ( تصویربرداری تشدید مغناطیسی از شریان‌ها) اجازه دیده شدن و بررسی بافت‌ها و شریان‌های داخل مغز را به پزشک می‌دهند. بسیاری از بیماران با میگرن بغرنج کاملا بهبود پیدا می‌کنند. مشکل ساختاری مثل تومور مغزی به ندرت دیده می‌شود.
راه درمان میگرن در کودکان چیست
تغییرات اساسی در سبک زندگی می‌تواند به کنترل میگرن کمک کند. تا جای ممکن، دوری کردن از مسبب‌های شناخته شده میگرن، می‌تواند به کاهش تعداد و شدت حملات میگرنی کمک کند.
بیوفیدیک و کاهش استرس. بیوفیدبک به شخص کمک می‌کند تا با فراهم کردن یکسری اطلاعات درباره کشش عضلات، تعداد ضربان قلب و دیگر علائم حیاتی به عنوان مهارت‌های کاهنده اضطراب، خود را آرام کند. معمولا روی فعالیت‌های بدنی ویژه‌ای که باعث تنش و درد فیزیکی می‌شود، کنترل صورت می‌گیرد.
بیوفیدبک معمولا می‌تواند به بیماران در یادگیری اینکه چگونه بدنشان به موقعیت‌های استرس‌زا پاسخ می‌دهد و اینکه چگونه باید با آن مقابله کند، کمک کند. بعضی از افراد به جای دارو درمانی، بیوفیدبک را انتخاب می‌کنند.
دیگر راهکارهای کاهش دهنده استرس شامل مشاوره گرفتن، ورزش و یوگا است.
ویتامین‌ها، مواد معدنی و محصولات گیاهی. طبق شواهد، این محصولات اثر مطلوبی بر میگرن دارند. اینها حاوی منیزیم، ریبوفلاوین و کوآنزیم Q10 هستند.
داروها. داروهای سردرد در سه دسته متفاوت قرار می‌گیرند: تسکن دهنده‌های نشانه‌های بیماری، داروهای متوقف کننده سردرد ( abortive therapy) و داروهای پیشگیری کننده. هر کدام از این داروها وقتی به همراه سایر توصیه‌های پزشکی به کار گرفته شوند، موثرتر خواهند بود؛ مثل تغییر در رژیم غذایی و سبک زندگی، ورزش و درمان‌های آرام کننده.
تسکین نشانه‌های بیماری. این داروها به منظور تسکین نشانه‌هایی که با سردردها در ارتباط هستند، استفاده می‌شود، مثل سردرد یا حالت تهوع و استفراغ مرتبط با میگرن. این داروها شامل ضد دردهای ساده (ایبوپروفن یا استامینوفن)، ضد استفراغ (برای تهوع یا استفراغ) یا آرام‌بخش‌ها ( برای کمک به خوابیدن؛ خواب باعث فروکش کردن میگرن می‌شود). بعضی از این داروها ممکن است به تجویز پزشک نیاز داشته باشند؛ تعدادی هم بدون نسخه پزشک قابل استفاده هستند اما تحت نظر یا توصیه پزشک باید مصرف شوند.
مهم: اگر داروهای تسکین دهنده نشانه‌های بیماری بیشتر از دومرتبه در هفته استفاده می‌شوند، لازم است با پزشکتان ملاقات کنید. استفاده بیش از حد از مسکن‌های نشانه‌های بیماری می‌تواند باعث سردردهای پی‌در‌پی شود یا نشانه‌های سردرد را تشدید کند. این حالت، بازگشت دوباره سردرد یا سردرد ناشی از استفاده بیش از حد دارو نامیده می‌شود.
درمان متوقف کننده. این داروها به توقف فرایند سردرد و جلوگیری از بروز نشانه‌های میگرنی مثل درد، حالت تهوع و حساسیت به نور کمک می‌کنند. اینها در اولین بروز علامت میگرن مصرف می‌شوند.
داروهای متوقف کننده شامل موارد زیر است:
- داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs؛ مثل ایبوپروفن، ناپروکسن)
- استامینوفن
- داروهای تریپتان از جمله سوماتریپتان سوکسینات (Imitrex)، زولمی‌تریپتان (Zomig)، ریزاتریپتان (Maxalt)، الموتریپتان (Axert)، ال تریپتان(Relpax) و تریپتان‌های طولانی اثر مثل فروواتریپتان (Frova) و ناراتریپتان (Amerge).
- ضد استفراغ‌ها (داروهایی که باعث فرونشاندن حالت تهوع و استفراغ می‌شوند) معمولا به همراه داروهایی که در بالا لیست شده‌اند، استفاده می‌شوند.
درمان پیشگیری کننده. این داروها برای کاهش دفعات و شدت میگرن به طور روزانه استفاده می‌شوند. بعضی از رایج‌ترین داروهای پیشگیری کننده تجویز شده به قرار زیر است:
- داروهای ضد افسردگی مثل آمیتریپتیلین (Elavil)
- آنتی هیستامین‌ها مثل سیپروهپتادین (Periactin)
- داروهای ضد تشنج مانند توپیرامات (Topamax).
دیوال پروکس نباید توسط زنان در دوره حاملگی مصرف شود.
- بتا‌بلاکرها مثل پروپرانولول (Inderal)
- بلاکرهای کانال‌های کلسیمی مثل وراپامیل (Calan و Isoptin)
در اغلب موارد ممکن است ترکیبی از داروهای پیشگیری کننده و داروهای کاهش دهنده نشانه‌ها نیاز باشد. بیماران باید با دوزهای پایین شروع کنند و به مرور، کم کم بر میزان دوز آن افزوده شود. داروها در صورتی که با تغییر سبک زندگی و آموزش بیمار همراه شوند، کاراتر خواهند بود.
داروهای میگرن کودکان و نوجوانان
خردسالان: میگرن نامکرر
این داروهای نشانه‌ای، مفید هستند:
- ضددردهای ساده – داروهای تسکین دهنده درد مثل ایبوپروفن یا استامینوفن به جز آسپیرین
- ضد استفراغ‌ها – داروهایی که حالت تهوع و استفراغ را کاهش می‌دهند مثل اندانسترون (Zofran)
- آرام‌بخش‌ها – داروهایی که به خواب کودک کمک می‌کنند (خواب نشانه‌های میگرن را کم می‌کند)
خردسالان: میگرن مکرر
این داروهای پیشگیری کننده ممکن است تجویز شوند:
- سیپروهپتادین (Periactin)، آمیتریپتیلین (Elavir)، توپیرامات (Topamax)، گاباپنتین (Neurontin)
- ترکیبی از داروهای نشانه‌ای (از لیست بالا) و داروهای پیشگیری کننده
نوجوانان: میگرن نامکرر (با یا بدون اورا)
این داروهای نشانه‌ای ممکن است کمک کننده باشد:
- ضددردها – داروهای تسکین دهنده درد مثل استامینوفن، ایبوپروفن و ناپروکسن
- ضد استفراغ‌ها – داروهایی که حالت تهوع و استفراغ را فرو می‌نشانند.
- آرام‌بخش‌ها – داروهایی مثل دیفن هیدرامین که به خواب بیمار کمک می‌کنند.
اگر داروهای نشانه‌ای به تنهایی نتیجه ندهند، داروهای متوقف کننده زیر به داروهای نشانه‌ای افزوده می‌شوند:
- تریپتان‌ها (Imitrex، Zomig، Amerge، Maxalt، Axert، Frova و Relpax)
نوجوانان: میگرن مکرر
این داروهای پیشگیری کننده می‌تواند به کار آید:
- ضد افسردگی‌های سه چرخه‌ای (tricyclic)، آنتی هیستامین‌ها، ضد تشنج‌ها (مخصوصا توپیرامات[Topamax])، پروپرانولول، یا بلاکرهای کانال کلسیمی ممکن است تجویز شود ( اسامی برخی از این داروها در زیرعنوان درمان پیشگیری کننده میگرن در بالا مشاهده کنید.
- ترکیبی از داروهای متوقف کننده به همراه داروهای نشانه‌ای
نوجوانان: میگرن شدید (به داروهای دیگر پاسخ ندهد و بیش از ۲۴ ساعت به طول انجامد)
نوجوانانی که میگرن شدید را تجربه می‌کنند، باید توسط یک متخصص معاینه شوند.
وقتی سردردها – و مخصوصا سردردهای میگرنی – بیش از ۲۴ ساعت طول می‌کشند و داروهای دیگر در مدیریت این حمله‌ها ناموفق بوده است، دارویی که در یک “infusion suite” تدارک دیده می‌شود، در نظر گرفته می‌شود. Infusion suite مجموعه‌ای از اتاق‌های طراحی شده در یک بیمارستان یا کلینیک است که توسط یک پرستار پایش می‌شوند و جایی است که داروهای داخل وریدی توسط یک پزشک تجویز می‌شود. این داروهای داخل وریدی معمولا قادر به توقف حملات میگرنی هستند. مدت زمان حضور بیماران در infusion suite از چندین ساعت تا یک روز تمام می‌تواند متغیر باشد.
میگرن در کودکان و نوجوانان چه دورنمایی دارد؟
درمان برای اغلب کودکان و نوجوانان کمک کننده است. پنجاه درصد کودکان و نوجوانان در عرض ۶ ماه بعد از درمان، گزارش می‌کنند که بهبود یافته‌اند. با این حال، تقریبا در ۶۰ درصد از نوجوانانی که اولین تجربه میگرنی را به عنوان یک نوجوان داشته‌اند، میگرن ممکن است برای چندین سال به طور متناوب ادامه پیدا کند.
باید توجه کرد که بسیاری از داروهایی که در این مقاله لیست شده‌اند، برای استفاده در کودکان و نوجوانانی که سردرد دارند، از سازمان غذا و دارو (FDA) تاییدیه دریافت نکرده‌اند. این کار، یک روش معمول در زمینه پزشکی است و تجویز بدون تاییدیه (off-label) نام دارد. این، یک راهکار برای استفاده‌های جدید و مهم در مورد داروهایی است که قبلا تایید شده‌اند. بسیاری از اوقات، یافته‌های مثبت، منتهی به آزمایش‌های کلینیکی رسمی دارو برای وضعیت‌ها و علائم جدید می‌شود.
برنامه توانبخشی. بعضی از بیمارستان‌ها و دیگر مراکز مراقبت و سلامتی، برنامه‌های مهار و کنترل سردرد را برای کودکان و نوجوانان پیشنهاد می‌دهند؛ اگر پزشک خود در مورد اینکه آیا آن مرکز چنین خدمتی ارائه می‌کند، سوال کنید.
بیمارانی که معمولا در این دوره‌ها پذیرش می‌شوند، سردرد روزانه مزمن (که بیش از ۱۵ روز یک ماه را در بر می‌گیرد) دارند که به میزان زیادی آنها را از مدرسه باز می‌دارد و مجبور به استفاده بیش از حد از داروهای بدون نسخه شده‌اند و دردی که تحمل می‌کنند، آنها را از زندگی عادی خود محروم کرده است. اعضای چنین برنامه‌هایی شامل روان‌شناسان، متخصصین توانبخشی کودکان، درمانگران بدنی و حرفه‌ای و دسترسی به روانپزشک کودکان است. عوامل استرس‌زا تمرکز اصلی این برنامه‌هاست و نه تغییرات آنی در داروها.
کارآزمایی‌های بالینی. بعضی از کودکان و نوجوانان که دارای میگرن هستند، علی رغم برخورداری از داروهای در دسترس رایج، تجربه بهبود سردرد خود را ندارند. اگر این اتفاق برای فرزند شما رخ دهد، از پزشک خود درباره شرکت در کارآزمایی‌های بالینی ممکن درخواست کنید. کارآزمایی‌های بالینی دسترسی به داروهایی که هنوز از طرف FDA تایید نشده‌اند، فراهم می‌کند. این داروها در مطب‌های پزشکان دیگر یافت نمی‌شوند؛ اینها تنها در نزد پزشکان و سازمان‌های مراقبت بهداشتی که توافق کرده‌اند در کارآزمایی‌های بالینی شرکت کنند، یافت می‌شود. پزشکتان برای تعیین اینکه آیا فرزندتان، کاندیدای مناسب برای این نوع از مطالعه پژوهشی است، کمک حال شما خواهد بود.
