انتشار این مقاله


مننژیت چیست ؛ آشنایی با علائم، علت و درمان مننژیت

مننژیت همان التهاب غشای (مننژ) احاطه کننده مغز و نخاع است.ورم حاصل از مننژیت اغلب باعث به راه افتادن علائمی همچون سردرد، تب و گرفتگی گردن می‌شود.

کلیات

در پاسخ به اینکه مننژیت چیست باید گفت که همان التهاب غشای (مننژ) احاطه کننده مغز و نخاع است.

ورم حاصل از مننژیت اغلب باعث ایجادعلائمی همچون سردرد، تب و گرفتگی گردن می‌شود.

اکثر موارد مننژیت در ایالات متحده به صورت عفونت ویروسی هستند که همان مننژیت ویروسی هستند ولی باکتری‌ها، انگل‌ها و قارچ‌ها می‌توانند علت مننژیت باشند. برخی از موارد مننژیت، در مدت کوتاهی بدون درمان بهبود می‌یابند. ولی سایر موارد می‌توانند تهدید کننده بوده و به صورت اورژانسی نیازمند آنتی‌بیوتیک برای درمان مننژیت می‌باشد.

اگر در فردی به وجود مننژیت مشکوک باشید، سریعا فوریت‌های درمانی را انجام دهید. درمان سریع مننژیت باکتریایی از عوارض جدی این بیماری جلوگیری می‌کند.

علائم اولیه مننژیت ممکن است همان علائم آنفلوانزا باشد. علائم این بیماری می‌تواند در طی چند ساعت و چند روز پیشرفت کند.

نشانه‌ها و علائم احتمالی در افراد بزرگتر از ‌دو سال می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • تب شدید ناگهانی
  • گرفتگی گردن
  • سردرد شدید که با سردرد معمولی متفاوت است.
  • سردرد به همراه حالت تهوع و استفراغ
  • سردرگمی یا مشکل در تمرکز
  • تشنج
  • خواب‌ آلودگی و سخت بیدارشدن از خواب
  • حساسیت به نور
  • نبود اشتها و تشنگی
  • جوش پوستی (بعضا، در مواردی مثل مننژیت ناشی از مننگوکوکسی)

علائم مننژیت در کودکان

نوزادان و شیرخواران احتمالا علائم زیر را نشان دهند:

  • تب بالا
  • گریه‌های مکرر
  • خواب آلودگی بیش از حد یا زودرنجی
  • فعالیت کم و کندی در کارها
  • کم غذایی
  • وجود برآمدگی در یک نقطه نرم در بالای سر کودک (ملاج)
  • گرفتگی و سفت بودن بدن و گردن

آرام گرفتن نوزادان مبتلا به مننژیت دشوار است و حتی زمانی که در آغوش گرفته می‌شوند، ممکن است شدیدتر گریه کنند.

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

اگر شما یا شخصی در خانواده تان دارای علائم مننژیت است، سریعا به دنبال درمان‌های پزشکی باشید. این علائم شامل موارد زیر است:

  • تب
  • سردرد شدید و بی‌امان
  • سردرگمی
  • استفراغ
  • گرفتگی گردن

مننژیت باکتریایی بسیار جدی بوده و در صورت عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های درمان می‌تواند طی چند روز باعث مرگ شود. تاخیر در درمان، ریسک آسیب دائمی به مغز را افزایش داده و حتی ممکن است باعث مرگ شود.

همچنین اگر فردی در اقوام یا همکارانتان مبتلا به مننژیت باشد، بسیار مهم است که با پزشک خود مشورت کنید. ممکن است برای پیشگیری از ابتلا به عفونت، داروهایی را مصرف کنید.

علت مننژیت

عفونت‌های ویروسی شایع‌ترین علت مننژیت است. به دنبال آن عفونت‌های باکتریایی و به ندرت عفونت‌های قارچی مشاهده می‌شود.

علت مننژیت باکتریایی

باکتری‌هایی که وارد جریان خون شده و به مغز و نخاع می‌روند، از دلیل مننژیت باکتریایی حاد هستند. مننژیت باکتریایی همچنین می‌تواند در اثر حمله مستقیم باکتری به مننژ رخ دهد. این بیماری ممکن است در اثر عفونت گوش یا سینوس‌ها، شکستگی جمجمه، و یا بندرت بعد برخی از جراحی‌ها اتفاق بیفتد.

به طور معمول چندین نوع باکتری می‌توانند باعث مننژیت حاد شوند که شامل:

  • استرپتوکوکوس نومونیا (پنوموکوکوس)

این باکتری شایع‌ترین علت مننژیت باکتریایی در نوزادان، کودکان و بزرگسالان در ایالات متحده است. این باکتری معمولا باعث ایجاد ذات‌الریه یا عفونت گوش و سینوس می‌شود. واکسن برای پیشگیری از مبتلا شدن به عفونت، کمک کننده است.

  • نایسریا مننژیتیدیس (مننژوکوکوس)

این باکتری عامل دیگری است که به مننژیت باکتریایی منجر می‌شود. این باکتری‌ها معمولا باعث عفونت دستگاه تنفسی فوقانی  می‌شوند اما می‌توانند هنگام ورود به جریان خون، مننژیت ایجاد کنند. این عفونت بسیار مسری است و عمدتا نوجوانان و بزرگسالان را درگیر می‌کند. مسری بودن این بیماری، باعث ایجاد اپیدمی در خوابگاه‌های دانشجویی، مدارس شبانه روزی و پایگاه‌های نظامی می‌شود. واکسن می‌تواند از این عفونت پیشگیری کند.

  • هموفیلوس آنفلوآنزا (هموفیلوس)

باکتری هموفیلوس آنفلوانزا نوع ب (HIB) یکی از عوامل ایجاد کننده مننژیت باکتریایی در کودکان بود. ولی اخیرا واکسن‌های جدیدی علیه این باکتری ساخته شده که تعداد موارد مبتلا به این نوع مننژیت را به میزان قابل توجهی کاهش داده است.

  • لیستریا مونوسیتوژنس (لیستریا)

این باکتری‌ها را می‌توان در پنیرهای پاستوریزه نشده، هات‌داگ ها و گوشت‌ها یافت. زنان باردار، نوزادان، بزرگسالان و افراد با سیستم ایمنی ضعیف بیشتر مستعد ابتلا هستند. لیستریا می‌تواند از سد جفت عبور کند و این عفونت در اواخر بارداری ممکن است برای کودک کشنده باشد.

علت مننژیت ویروسی

مننژیت ویروسی اغلب خفیف بوده و به خودی خود بهبود می‌یابد. اغلب موارد در ایالات متحده توسط گروهی از ویروس‌ها به نام انتروویروس که در اواخر تابستان و اوایل پاییز شایع است، ایجاد می‌شود. ویروس‌هایی مثل هرپس سیمپلکس، اچ آی وی، ویروس اوریون، نیل غربی می‌توانند علت مننژیت ویروسی باشند.

علت مننژیت مزمن

ارگانیسم‌هایی با رشد کند (مانند قارچ‌ها و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس) که به غشا و مایع اطراف مغز حمله می‌کنند، مننژیت مزمن ایجاد می‌کنند. مننژیت مزمن طی دو هفته یا بیشتر ایجاد می‌شود. نشانه‌ها و علائم مننژیت مزمن شامل سردرد، تب، استفراغ و مه مغزی است که همان علائم مننژیت حاد است.

علت مننژیت قارچی

مننژیت قارچی نسبتا نادر است و باعث مننژیت مزمن می‌شود. این بیماری می‌تواند شبیه مننژیت باکتریایی حاد باشد. مننژیت قارچی مسری نیست. مننژیت کریپتوکوکال بیماری قارچی شایعی است که افراد با سیستم ایمنی ضعیف؛ همانند ایدز را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری اگر توسط داروهای ضدقارچی درمان نشود، می‌تواند زندگی فرد را تهدید کند.

سایر علت‌ مننژیت چیست

مننژیت می‌تواند دلایل میکروبی نداشته‌ باشد. برای مثال واکنش‌های شیمیایی، آلرژی‌های دارویی، برخی از سرطان‌ها و بیماری‌های التهابی همانند سارکوئیدوز می‌توانند منجر به مننژیت شوند.

عوامل خطر ( ریسک فاکتورها)

ریسک فاکتورهای مننژیت می‌توانند شامل:

  • عدم واکسیناسیون. خطر برای هرکسی که برنامه‌های واکسیناسیون دوران کودکی یا بزرگسالان را انجام نداده باشد، افزایش می‌یابد.
  • سن. اکثر موارد مننژیت ویروسی در کودکان کمتر از ۵ سال رخ می‌دهد. مننژیت باکتریایی در افراد زیر ۲۰ سال شایع است.
  • زندگی در یک محیط با تجمع. دانش‌آموزان دبیرستانی مستقر در دبیرستان‌ها، پرسنل پایگاه‌های نظامی، کودکان محصل در مدارس پانسیون و مراکز مراقبت از کودک در معرض خطر بیشتری از مننژیت هستند. این احتمالا به این دلیل است که باکتری توسط مسیر تنفسی پخش می‌شود و به سرعت در میان گروه‌های بزرگ گسترش می‌یابد.
  • بارداری. بارداری ریسک لیسترویزیس را– عفونتی که توسط باکتری لیستریا ایجاد شده و باعث مننژیت می‌شود- افزایش می‌دهد.

لیستریوزیس خطر سقط جنین، زایمان زودرس و نارس بدنیا آمدن نوزاد را افزایش می‌دهد.

  • سیستم ایمنی تضعیف شده. ایدز، مصرف بالای الکل، دیابت و مصرف داروهای سرکوب کننده دستگاه ایمنی و سایر مواردی که بر سیستم ایمنی اثرگذار است، فرد را مستعد ابتلا به مننژیت می‌کند. برداشت طحال هم ریسک مننژیت را افزایش می‌دهد و افرادی که طحال ندارند، برای کاهش ریسک ابتلا باید مرتبا واکسینه شوند.

عوارض بیماری مننژیت چیست ؟

عوارض بیماری مننژیت می‌تواند شدید باشد. اگر یک زمان طولانی شما یا فرزندتان این بیماری را بدون درمان رها کنید، ریسک تشنج و آسیب دائمی نورولوژیک بالا خواهد بود. این عوارض شامل:

  • .ناشنوایی
  • مشکل حافظه
  • مشکل در یادگیری
  • آسیب مغزی
  • مشکل در راه رفتن
  • تشنج
  • نارسایی کلیه
  • شوک
  • مرگ

با درمان زودهنگام، بیمار با علائم شدید مننژیت نیز می‌تواند بهبودی خوبی داشته باشد.

پیشگیری از مننژیت

باکتری‌ها یا ویروس‌های متداول که باعث ایجاد مننژیت می‌شوند، می‌توانند از طریق سرفه، عطسه، بوسه و یا اشتراک وسایل غذاخوری، مسواک یا سیگار پخش شوند.

این روش ها می‌توانند به پیشگیری کمک کنند:

  • شستن دست‌ها. شستن دقیق دست‌ها از پخش شدن ذرات جلوگییری می‌کند. به کودکان بیاموزید که اغلب و به خصوص قبل غذا و بعد استفاده از توالت، بعد گذراندن وقت در اماکن شلوغ و با حیوانات خانگی دست خود را بشویند. به آن‌ها شستن دقیق و کامل دست هارا نشان داده و بیاموزید.
  • رعایت صحیح بهداشت. نوشیدنی‌ها، غذاها، نی‌ها، ظروف غذاخوری و مسواک را با دیگران به اشتراک نگذارید. به کودکان و نوجوانان بیاموزید تا از به اشتراک گذاشتن این موارد اجتناب کنند.
  • زندگی سالم داشته باشید. سیستم ایمنی خودرا با داشتن استراحت کافی، ورزش مکرر و داشتن رژیم غذایی حاوی میوه، سبزیجات و غلات تقویت کنید.
  • جلوی دهان خود را بپوشانید. هنگام سرفه یا عطسه، جلوی دهان و بینی خودرا بگیرید.
  • هنگام بارداری، مراقب خوراک خود باشید. با پختن گوشت‌هایی مثل هات‌داگ یا گوشت آماده به میزان ۱۶۵ درجه فارنهایت (۷۴درجه سانتی‌گراد) ریسک ابتلا به لیستریوزیس را کاهش دهید. از مصرف پنیرهایی که با شیر پاستوریزه نشده تهیه شده اجتناب کنید. از پنیرهایی استفاده کنید که مشخصا برچسبی که نشان‌دهنده ساخته شدن توسط پنیر پاستوریزه شده را دارد.

تقویت سیستم ایمنی

برای پیشگیری از مننژیت باکتریایی می‌توان از واکسن‌هایی استفاده کرد:

  • واکسن هموفیلوس آنفلوانزای نوع ب (HIB)

کودکان در ایالات متحده در ۲ ماهگی و طبق برنامه واکسیناسیون، این واکسن را می‌زنند. همچنین این واکسن به برخی از بزرگسالانی که بیماری هایی مثل سلول داسی شکل یا ایدز دارند و همچنین طحال ندارند، توصیه می‌شود.

  • واکسن کونژوگه پنوموکوکال(PVC13)

این واکسن هم در ایالات متحده در برنامه واکسیناسیون کودکان کمتر از دو ماه است. دوزهای اضافی برای کودکان بین ۲ تا ۵ سال که در معرض خطر ابتلا به بیماری پنوموکوک قرار دارند، توصیه می‌شود. از جمله کودکانی که به بیماری مزمن قلب یا ریه یا سرطان مبتلا هستند.

  • واکسن پلی ساکارید پنوموکوکال (PPSV23)

کودکان بزرگتر و بزرگسالانی که نیاز به محافظت در برابر باکتری پنوموکوکی را دارند، ممکن است این واکسن را دریافت کنند. مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری، این واکسن را برای همه بزرگسالان بالای ۶۵ سال توصیه می‌کند. برای میانسالان و کودکان ۲ ساله یا بیشتر که سیتم ایمنی ضعیف‌تر یا بیماری‌های مزمن مانند بیماری‌های قلبی، دیابت یا کم خونی داسی شکل دارند و برای هرکسی که طحال نداشته باشد، این واکسن توصیه می‌شود.

  • واکسن کونژوگه مننژیکوکال

مرکز درمان و پیشگیری توصیه می‌کند که یک دوز واحد به کودکان ۱۱تا ۱۲ ساله داده شود و به افراد ۱۶ ساله به همراه یک بوستر تزریق شود. اگر واکسن برای اولین بار بین سنین ۱۳ تا ۱۵ سال باشد، تقویت کننده بین ۱۶ تا ۱۸ سال توصیه می‌شود. ولی اگر اولین تزریق در ۱۶ سالگی یا بیشتر باشد، هیچ تقویت کننده‌ای لازم نیست.

این واکسن می‌تواند به کودکان بین ۲ماه تا ۱۰ سال که ریسک بالای مننژیت باکتریایی دارند یا در ارتباط با افراد مبتلا بوده‌اند، توصیه شود. همچنین برای واکسیناسیون افراد سالم اما قبلا واکسیناسیون نشده استفاده می‌شود که در معرض شیوع بیماری هستند.

تشخیص مننژیت

پزشک خانواده یا پزشک اطفال می‌تواند براساس سابقه پزشکی، معاینه و آزمایشات تشخیصی خاصی مننژیت را تشخیص دهد. هنگام معاینه پزشک احتمالا نشانه‌های عفونت را در اطراف سر، گوش‌ها، گلو و پوست اطراف نخاع را بررسی می‌کند.

شما و فرزندتان احتمالا تست‌های گفته شده تشخیص مننژیت را انجام دهید:

  • کشت خون. نمونه خون در یک ظرف مخصوص قرار می‌گیرد تا رشد میکروارگانیسم‌ها مخصوصا باکتری‌ها دیده ‌شود. نمونه ممکن است روی یک اسلاید قرار گرفته و رنگ آمیزی شود (لکه گرم). سپس در زیر میکروسکوپ برای مطالعه باکتری قرار می‌گیرد.
  • عکسبرداری. توموگرافی کامپیوتری (CT) یا تصویر برداری رزونانس مغناطیسی (MRI) التهاب تورم یا التهاب سر را نشان می‌دهد. اشعه ایکس یا سی‌تی اسکن قفسه سینه یا سینوس‌ها، عفونت منجر به مننژیت را در جایگاه‌های مختلف نشان می‌دهند.
  • تپ نخاعی (پونکسیون کمری). برای تشخیص نهایی مننژیت شما به تپ نخاعی برای جمع آوری مایع مغزی نخاعی نیازمندید. در افراد مبتلا به مننژیت، مایع مغزی نخاعی (CSF) اغلب میزان قند (گلوکوز) پایین به همراه افزایش تعداد گلبول‌های سفید و افزایش پروتئین را نشان می‌دهد.

بررسی CSF به پزشکتان در تشخیص اینکه کدام باکتری منجر به مننژیت شده کمک می‌کند. اگر پزشکتان به مننژیت ویروسی شک کند، ممکن است یک آزمایش مبتنی بر دی ان ای بنام تقویت واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) یا تست‌هایی برای‌ بررسی ‌آنتی‌بادی‌‌های ضد ویروس برای تعیین علت و درمان مناسب تجویز کند.

درمان مننژیت چیست

درمان مننژیت وابسته به نوع مننژیت مبتلا شده است.

مننژیت حاد باکتریایی باید سریعا از طریق آنتی‌بیوتیک داخل وریدی یا با کورتیکواستروئید درمان شود. این اقدام برای بهبود حتمی و کاهش ریسک عوارضی چون تورم مغز و تشنج مفید است. استفاده از یک آنتی‌بیوتیک یا ترکیب چند آنتی بیوتیک، بستگی به نوع باکتری دارد که منجر به مننژیت شده است. پزشک شما ممکن است یک آنتی‌بیوتیک با طیف گسترده‌ را توصیه کند تا زمانی که او بتواند علت دقیق مننژیت را مشخص کند.

درمان مننژیت باکتریایی

پزشک شما ممکن است هر سینوس یا ماستوئید آلوده را تخلیه کند. (استخوان‌های پشت گوش خارجی که به گوش میانی متصل می‌شوند.)

درمان مننژیت ویروسی

آنتی‌بیوتیک‌ها نمی‌توانند در درمان مننژیت ویروسی موثر باشند و به همین خاطر اغلب موارد این بیماری در طی چند هفته پیشرفت می‌کند. درمان موارد خفیف مننژیت ویروسی معمولا شامل موارد زیر است:

  • استراحت مطلق
  • مصرف زیاد مایعات
  • داروهای بدون نسخه برای کمک به کاهش تب و تسکین درد

پزشک شما ممکن است کورتیکوستروئید را برای کاهش التهاب مغز، و داروهای ضدتشنج را برای پیشگیری از تشنج تجویز کند. اگر ویروس هرپس منجر به مننژیت شده، استفاده از داروهای ضدویروس ضروری است.

درمان سایر انواع مننژیت چیست

اگر علت مننژیت مشخص نباشد، احتمالا پزشکتان تا تشخیص علت، برای درمان از آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ضد ویروس استفاده می‌کند.

درمان مننژیت مزمن بستگی به علت اصلی بیماری دارد. داروهای ضدقارچی برای درمان مننژیت قارچی و ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌های خاص می‌تواند مننژیت سل را درمان کند. با این حال، این داروها می‌توانند عوارض جانبی جدی داشته باشند، بنابراین ممکن است درمان به تاخیر انداخته شود تا آزمایشگاه بتواند تایید کند که قارچ علت بیماری است.

مننژیت‌های غیرعفونی مثل واکنش‌های آلرژیک یا بیماری‌های خودایمنی می‌توانند با کورتیکوستروئیدها درمان شوند. در برخی از موارد درمان خاصی نیاز نیست زیرا بیماری به خودی خود بهبود می‌یابد. مننژیت مرتبط با سرطان هم به درمان‌های خاص سرطان نیاز دارد.

آمادگی برای مراجعه به پزشک

مننژیت وابسته به علت خاص خود می‌توند تهدید کننده باشد. اگر با مننژیت باکتریایی مواجه شدید و علائم رفته رفته شدیدتر شد، حتما به اتاق اورژانس رفته و کادر پزشکی را مطلع کنید.

اگر مطمئن نیستید که مبتلا به چه موردی هستید، با پزشک خود تماس گرفته و آماده ویزیت پزشک شوید.

شما چه کاری می‌توانید انجام دهید.

  • از محدودیت‌های قبل و بعد قرار ملاقات آگاه باشید. سوال کنید که آیا پیش از مراجعه کارهایی وجود دارد که باید انجام دهید، مانند اینکه رژیم غذایی خودرا محدود کنید. همچنین بپرسید که آیا برای مشاهده آزمایشات خود نیاز است که در مطب پزشک بمانید.
  • علائمی که دارید را یادداشت کنید. مانند تغییرات در حالت، افکار و رفتار. همچنین زمان ایجاد علائم و اینکه دارای علائم آنفلوانزا و سرماخوردگی هستید را یادداشت کنید.
  • اطلاعات شخصی کلیدی را یادداشت کنید. مانند جابجایی‌های اخیر، مسافرت‌ها و هرگونه ارتباط با حیوانات. اگر دانشجو باشید، احتمالا پزشکتان در مورد هرگونه نشانه‌ها یا علائم مشابه در هم‌اتاقی‌ها و هم خوابگاهی‌ها از شما سوال می‌کند. همچنین احتمالا پزشک‌ شما بخواهد از تاریخ واکسیناسیون شما مطلع شود.
  • لیستی از داروها، ویتامین‌ها یا مکمل‌هایی که مصرف می‎‌کنید تهیه کنید.
  • همراه با یکی از اعضای خانواده یا دوست خود باشید. مننژیت می‌تواند یک مورد اورژانسی باشد. بنابراین همراه فردی باشید که اطلاعاتی که پزشکتان ارائه می‌دهد، یادآوری کند و همچنین در صورت نیاز در کنار شما بماند.

سوالاتی که قصد دارید از پزشک خود بپرسید، یادداشت کنید

سوالاتی که از پزشک درمورد مننژیت باید بپرسید شامل موارد زیر است:

  • چه آزمایشاتی باید انجام دهم؟
  • چه نوع درمانی پیشنهاد می‌کنید؟
  • آیا خطر عوارض طولانی مدت وجود دارد؟
  • اگر بیماری من با آنتی‌بیوتیک قابل درمان نیست، چه کارهایی برای کمک به درمان می‌توانم انجام دهم؟
  • آیا بیماری من مسری است؟ آیا باید ایزوله بشوم؟
  • آیا خطری آشنایان مرا تهدید می‌کند؟ آنها نیاز به مصرف داروهای پیشگیری دارند؟
  • آیا یک جایگزین کلی برای دارویی که تجویز می‌کنید، وجود دارد؟
  • آیا اطلاعات را به صورت چاپ‌شده دارید که من به همراه داشته باشم؟ چه وبسایتی را پیشنهاد می‌کنید؟

انتظاراتی که باید از پزشک داشته باشید

پزشکتان احتمالا تعدادی سوال از سما بپرسد که شامل موارد زیر است:

  • علائم از چه زمانی آغاز شد؟
  • شدت علائم چقدر است؟ آیا در حال بدتر شدن است یا نه؟
  • آیا یک عامل خاصی علائم شما را تشدید می‌کند؟
  • آیا با کسی که مبتلا به مننژیت بوده ارتباط داشته اید؟
  • آیا از افرادی که با آنها زندگی می‌کنید، کسی این علائم را دارد؟
  • سابقه واکسیناسیون شما چگونه است؟
  • آیا داروی تضعیف کننده سیستم ایمنی مصرف می‌کنید؟
  • آیا مبتلا به مشکل سلامت دیگر، مانند آلرژی به داروی خاصی هستید؟

کارهایی که در این میان می‌توانید انجام دهید

هنگامی که برای قرار ملاقات با پزشک خود تماس گرفتید، نوع و شدت علائم خودرا شرح دهید. اگر پزشکتان نیاز ندید که شما مراجعه فوری داشته باشید، تا حدی که ممکن است تا زمان مراجعه به پزشک، به استراحت بپردازید.

زیاد مایعات بنوشید و استامینوفن (مانند تیلنول و سایرین) مصرف کنید تا تب و درد بدن کاهش یابد. همچنین از مصرف هرگونه دارویی که ممکن است هوشیاری شما را کاهش دهد، خودداری کنید.

محمد اولادغفاری


نمایش دیدگاه ها (0)
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *