مقدمه
اختلال دلبستگی واکنشی یک وضعیت نادر ولی جدی است که در آن نوزاد یا کودک دلبستگی سالمی را با والدین یا مراقبش برقرار نکرده است. اختلال دلبستگی واکنشی ممکن است به خاطر عدم برآورد نیازهای اولیه کودک از نظر راحتی، مسائل عاطفی و خورد و خوراک و عدم برقراری عشق/علاقه، مواظبت، و دلبستگی‌های پایدار با دیگران بوجود آید.
کودکان مبتلا به اختلال دلبستگی واکنشی ممکن است با دریافت درمان روابط پایدارتر و سالم‌تری را با سرپرست و دیگران بوجود آورند. درمان برای این اختلال شامل مشاوره روانشناختی، مشاوره با والدین یا مراقبان و آموزش آنها، یادگیری تعلاملات مثبت بین کودک و مراقبش، و ایجاد محیط با ثبات و سازنده است.
علائم
اختلال دلبستگی واکنشی میتواند در دوران نوزادی شروع شود. پژوهش کمی در خصوص نشانه‌ها و علائم اختلال دلبستگی واکنشی ورای دوران کودکی وجود دارد و چندان مشخص نیست که این اختلال در کودکان بالاتر از ۵ سال رخ میدهد یا نه.
نشانه‌ها و علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- عزلت گزینی ، ترس، غمگینی یا تحریک پذیری بدون دلیل
- ظاهر ناراحت و بی انگیزه
- به دنبال آرامش/راحتی نبودن یا عدم نشان دادن عکس العمل در زمان رسیدن به آن
- لبخند نزدن
- تماشا و زیر نظر گرفتن دقیق دیگران بدون وارد شدن به تعاملات اجتماعی
- عدم درخواست حمایت یا کمک
- عدم ایجاد ارتباط مناسب در زمان انتخاب شدن برای ارتباط اجتماعی
- نداشتن علاقه برای بازی‌های نیازمند تعامل
چه زمانی به دکتر مراجعه کنیم
اگر کودکتان هر کدام از نشانه‌های فوق را از خود بروز می دهد بهتر است توسط متخصص مورد ارزیابی قرار گیرد. ممکن است هر کدام از این نشانه ها/علایم در کودکانی رخ دهد که مبتلا به اختلال دلبستگی واکنشی نیستند یا دارای اختلالات دیگری، همانند اختلال طیف اوتیسم می باشند. ارزیابی شدن کودک توسط روانپزشک کودک یا روانشناسی که میتواند تعیین کند آیا چنین رفتارهایی نشان دهنده مشکل جدی‌تری هستند یا خیر دارای اهمیت بالایی است.
علل
نوزادان و کودکان کم سن و سال برای احساس امنیت و بوجود آوردن و گسترش اعتماد نیازمند محیط مراقبتی پایدارهستند. نیازهای هیجانی و جسمی اولیه آنها باید بطور پیوسته برآورده شوند. برای مثال، هنگامیکه نوزادی گریه میکند، نیاز به غذا یا تعویض پوشک دارد بایستی با تبادل هیجانی مشترک که ممکن است شامل تماس چشمی، لبخند و نوازش باشد برآورده شود.
انتظار نمی رود که کودکی که نیازهای وی نادیده گرفته شده یا با عدم پاسخگویی عاطفی از مراقبین خود روبرو می شود آسایش داشته باشد و یا دلبستگی پایدار با سرپرست خود ایجاد نماید.
هنوز مشخص نیست که چرا برخی از نوزادان و کودکان به اختلال دلبستگی واکنشی مبتلا می شوند و برخی دیگر نه .نظریه‌های متنوعی درباره اختلال دلبستگی واکنشی و دلایل آن وجود دارد ولی پژوهش بیشتری برای فهم بهتر و تقویت تشخیص و گزینه‌های درمانی لازم است.
عوامل خطر
خطر بروز اختلال دلبستگی واکنشی از بی توجهی جدی اجتماعی و عاطفی و یا عدم وجود فرصت برای ایجاد دلبستگی‌های پایدار ممکن است در بعضی از کودکان افزایش یابد. به عنوان مثال:
- زندگی در پرورشگاه یا موسسات مشابه
- تغییر متناوب محل زندگی و سرپرستی کودک یا سرپرست او
- داشتن والدینی با مشکلات روانی، رفتارهای مجرمانه، یا سوءمصرف مواد که والدگری‌شان را مختل میکند
- جدایی طولانی از والدین یا دیگر سرپرستان ناشی از بستری شدن در بیمارستان
با این حال، اکثر کودکانی که بطور شدید مورد غفلت قرار گرفته‌اند به اختلال دلبستگی واکنشی گرفتار نمی شوند
عوارض
اختلال دلبستگی واکنشی بدون درمان میتواند بمدت چندین سال ادامه یابد و دارای پیامدهای مادام العمر باشد.
برخی پژوهش‌ها پیشنهاد می کنند که برخی کودکان و نوجوانان با اختلال دلبستگی واکنشی ممکن است رفتار غیر انسانی و سنگدلانه از خود نشان دهند که میتواند شامل مشکلات رفتاری و آزار و اذیت و ظلم نسبت به افراد و حیوانات باشد. با این حال، پژوهش بیشتری برای تعیین اینکه ریشه اینگونه مشکلات در کودکان بزرگتر و بزرگسالان مرتبط با تجربیات اختلال دلبستگی واکنشی در اوایل کودکی است یا نه لازم می باشد.
پیشگیری
درحالیکه بطور مطمئن و قطعی معلوم نیست که اختلال دلبستگی واکنشی میتواند پیشگیری شود، ممکن است راه‌هایی برای کاهش خطر ابتلا به آن وجود داشته باشد. نوزادان و کودکان نیازمند محیط مراقبتی پایدارهستند و نیازهای فیزیکی و روانی آنها بایستی بطور دائم برآورده شوند. پیشنهادات والدگری زیر ممکن است کمک کننده باشند.
- در صورت نداشتن تجربه و مهارت با نوزادان و کودکان در کلاس‌ها شرکت کنید یا داوطلب شوید. این امر به شما کمک می کند تا با روش تربیتی صحیح با کودکتان تعامل داشته باشید.
- بطور فعال با کودکتان از طریق بازی‌‌ها ، صحبت کردن با او، ایجاد تماس چشمی، و لبخند زدن تعامل داشته باشید.
- یاد بگیرید که نشانه‌های نشان داده شده توسط کودکتان را تفسیر کنید، همانند انواع مختلف گریه تا بتوانید ، نیازها او را به سرعت و موثر برآورده کنید.
- تعامل تربیتی گرم/صمیمی با کودکتان بوجود آورید، همانند درطول غذا دادن، حمام کردن یا تعویض پوشک.
- پاسخ‌های کلامی و غیرکلامی برای احساسات مختلف کودک از طريق لمس كردن، تظاهرات چهره‌اي و تن صدا ارائه دهيد.
شخيص
يك روانپزشك یا روانشناس كودك ميتواند ارزیابی/آزمايش کاملی را براي تشخيص اختلال دلبستگي واكنشي انجام دهد.
این ارزيابي/آزمایش ممكن است شامل موارد زير باشد:
- مشاهده مستقيم تعامل کودک با والدين يا سرپرست
- جزئيات الگوی رفتاري در طی زمان
- نمونه‌هایي از رفتار در موقعيت‌های مختلف
- اطلاعاتي درباره تعامل با والدين يا سرپرست و ديگران
- سوالاتي درباره خانه و وضعیت زندگي از زمان تولد
- ارزيابي سبك‌ها/توانایی‌های والدگري و سرپرستی
دكتر كودكتان همچنين ممکن است بود/ نبود ديگر اختلالات رواني را بررسی نماید و مشخص کند که آيا ديگر وضعيت‌هاي رواني همانند موارد زیر وجود دارند یا نه:
- ناتواني ذهنی
- ديگر اختلالات سازگاري
- اختلال طيف اوتيسم
- اختلالات افسردگي
راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني ( DSM-5)
دكترشما ممكن است از ملاك‌هاي تشخيصي براي اختلال دلبستگي واكنشي درراهنمای تشخیصی و آماری DSM-5 كه توسط انجمن روانپزشكي آمريكا منتشر شده است استفاده نمايد. این تشخيص معمولا قبل از ۹ماهگي کودک انجام نمی شود. معمولا نشانه‌ها و علائم قبل از ۵سالگي ظاهر ميشوند.
ملاك‌ها تشخیصی شامل موارد زير هستند:
- الگوی پایدار از رفتار عزلت گزینی (دوری جستن) هیجانی نسبت به تلاش‌های سرپرستان برای ایجاد راحتی و آرامش که از طریق عدم پاسخ به آنها در زمان پریشانی و رخدادها مشاهده می شود.
- مشکلات پایدار اجتماعی و هیجانی که شامل پاسخگری کمینه به دیگران، عدم پاسخ مثبت به تعاملات، یا تحریک پذیری غیر قابل توجیه، غمگینی یا بیمناک بودن درطول تعامل با سرپرست می باشد.
- فقدان مداوم و پایدار نیازهای هیجانی برای آسایش و راحتی، تحریک و مهربانی برآورده شده توسط سرپرست، یا تغییرات تکراری سرپرستان که فرصت‌ها را برای شکل گیری دلبستگی باثبات محدود میکنند، یا مراقبت در مجموعه‌ای که فرصت‌ها را برای شکل گیری دلبستگی به شدت محدود میکند.
- عدم تشخیص اختلال طیف اوتیسم
درمان
باور بر این است که کودکان مبتلا به اختلال دلبستگی واکنشی دارای ظرفیت شکل گیری دلبستگی می باشند، اما این توانایی توسط تجربیاتشان مختل شده است.
بیشتر کودکان بطور طبیعی منعطف هستند و حتی آنهایی که مورد غفلت قرار گرفته‌اند، در پرورشگاه یا دیگر موسسات زندگی کرده‌اند، یا چندبن سرپرست داشته‌اند میتوانند روابط سالمی را تجربه کنند. به نظر می رسد که مداخله زود هنگام برون دادها و نتیجه را تقویت میکند.
پروتکل درمانی استانداردی برای معالجه اختلال دلبستگی واکنشی وجود ندارد، اما درمان بایستی شامل کودک و والدین یا سرپرست باشد. اهداف درمانی برای کمک به تضمین اینست که کودک:
- دارای موقعیت امن و باثبات زندگی باشد.
- تعاملات مثبتی را بوجود آورد و دلبستگی را با والدین و سرپرست تقویت کند.
راهبردهای درمانی شامل موارد زیر است:
- تشویق تحول و رشد کودک از طریق بالندگی ، پاسخ گویی و مراقبت
- فراهم آوردن سرپرستان پایدار برای تشویق دلبستگی پایدار و با ثبات برای کودک
- فراهم آوردن محیط تعاملی مثبت و محرک برای کودک
- رسیدگی به نیازهای پزشکی، ایمنی، و سکونتی کودک
دیگر خدماتی که ممکن است برای کودک و خانواده مفید باشند شامل موارد ذیل است:
- مشاوره روانشناختی فردی و خانوادگی
- تربیت و آموزش والدین و سرپرست در خصوص شرایط
- کلاس‌های مهارت‌های والدگری
تکنیک‌های مباحثه‌ای و قهری
آکادمی روانپزشکی کودک و نوجوان آمریکا و انجمن روانپزشکی آمریکا تکنیک‌های درمانی خطرناک و تائید نشده را برای اختلال دلبستگی واکنشی مورد انتقاد قرار داده‌اند.
این تکنیک‌ها شامل هرگونه محدودیت فیزیکی یا اجبار برای درهم شکستن آنچه که به‌عنوان مقاومت کودک به دلبستگی شناخته می شود، که یک نظریه تائید نشده دلیل یا علت اختلال دلبستگی واکنشی می باشد، نیز است. . هیچ گونه مدرک علمی برای حمایت از این شیوه‌های بحث یر انگیز، که میتوانند از نظر روانشناختی و فیزیکی آسیب زا باشند و منجر به مرگ‌های تصادفی شوند، وجود ندارد.
اگر شما بدنبال هرگونه درمان غیر متعارف هستید، اول با روانپزشک یا روانشناس فرزندتان برای اطمینان یافتن از اینکه درمان مدرک محور است و نه مضر صحبت نمایید.
سازگاری و حمایت
اگر شما والد یا سرپرستی هستید که کودکتان مبتلا به اختلال دلبستگی واکنشی است، عصبانی شدن، ناامید شدن و پریشان شدن خیلی آسان می شود. شما ممکن است احساس نمایید که کودکتان شما را دوست ندارد و یا اینکه گاهی اوقات دوست داشتن کودکتان خیلی سخت است.
این اعمال ممکن است مفید واقع شوند:
- خود و خانواده‌تان را درباره اختلال دلبستگی واکنشی آموزش دهید. از متخصص اطفال درباره منابع یا سایت‌های اینترنتی مطمئن سوال کنید. اگر کودک شما دارای تجربه اقامت در موسسات یا خانه‌های حمایتی را دارد، با سازمانها و موسسات اجتماعی مرتبط برای دریافت مواد و منابع آموزشی تماس حاصل نمایید.
- کسی را پیدا کنید که بتواند گاه گاهی به کمک شما بیاید و مسئولیت‌های شما را بپذیرد تا شما استراحتی کرده باشید. مراقبت از کودک مبتلا به اختلال دلبستگی واکنشی میتواند خسته کننده باشد. اگر بطور دوره‌ای استراحت نداشته باشید، بزودی لهیده و فرسوده خواهید شد. اما دراستفاده از چندین مراقب اجتناب نمایید. مراقبی را انتخاب کنید که با اختلال دلبستگی واکنشی آشنا باشد و صبر و حوصله لازم را داشته باشد. شما همچنین می توانید، در صورت لزوم، اطلاعات لازم را درباره این اختلال به مراقب انتقال دهید.
- از مهارت‌های مدیریت استرس بهره ببرید. برای مثال، یادگیری و تمرین یوگا یا مدیتیشن ممکن است به شما در آرام سازی و کنترل اوضاع کمک نماید.
- برای خود نیز وقت بگذارید. سرگرمی‌ها، تعاملات اجتماعی و روتین ورزش را برای خود ایجاد نمایید یا حفظ کنید.
- به خودتان بقبولانید که احساس ناامیدی یا عصبانیت در برخی مواقع طبیعی است. احساسات قوی که ممکن است درباره کودکتان داشته باشید طبیعی است، اما اگر لازم باشد بدنبال جستجوی کمک حرفه‌ای باشید.
آماده شدن برای ملاقات با پزشک
شما ممکن است به متخصص اطفال کودک خود مراجعه کنید. با این حال، ممکن است او شما را به روانپزشک یا روانشناس کودک که در تشخیص و درمان اختلال دلبستگی واکنشی تخصص دارد یا متخصص اطفال دیگری که در مقوله رشد/تحول کودک تخصص دارد ارجاع دهد.
اینجا برخی اطلاعات برای کمک به شما برای آماده شدن و دانستن اینکه چه انتظاری از دکتر داشته باشید آورده می شود.
کارهایی که میتوانید انجام دهید
قبل از رفتن به پزشک لیستی از موارد زیر تهیه نمایید:
- هر مشکل رفتاری یا هیجانی که متوجه شده‌اید و شامل هر نشانه یا علامتی که ممکن است به نظرشما برای دلایل مراجعه به پزشک مرتبط نباشد
- اطلاعات شخصی کلیدی شامل استرس‌ها یا تغییرات عمده زندگی که شما یا کودکتان پشت سر گذاشته اید
- تمامی داروها، ویتامین‌ها، داروهای گیاهی یا مکمل‌هایی که کودکتان مصرف میکند به همراه میزان مصرف
- سوالاتی برای پرسیدن از دکتر کودکتان برای نتیجه گیری بهتر و بیشتر
برخی سوالات پایه‌ای برای پرسیدن از دکتر ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- دلیل احتمالی رفتارها یا مشکلات هیجانی فرزندم چه چیزهایی هستند؟
- آیا علل احتمالی دیگری هم وجود دارد؟
- چه نوعی تست‌ها/آزمایشاتی برای فرزندم لازم می باشد؟
- بهترین روش درمان چیست؟
- جایگزین‌ها برای رویکرد اولیه‌ای که پیشنهاد میدهید چیست؟
- فرزند من دارای این بیماری‌های روانی یا چسمی دیگر نیز هست. چگونه میتوانم به بهترین وجه آنها را مدیریت کنم؟
- آیا محدودیت‌هایی وجود دارد که فرزندم لازم است آنها را مراعات نماید؟
- آیا لازم است فرزندم را به متخصصان دیگری نشان دهم؟
- آیا جایگزین های ژنریک برای دارویی که به فرزندم تجویز میکنید وجود دارد؟
- آیا بروشور یا دیگر منابع چاپی وجود دارد که بتوانم داشته باشم؟ چه وبسایت‌هایی را توصیه میکنید؟
- خدمات اجتماعی یا حمایت‌های گروهی برای والدینی در موقعیت من وجود دارد؟
چه انتظاری از دکترتان داشته باشید
دکتر یا متخصص سلامت روان کودک شما احتمال دارد از شما تعدادی سوال بپرسد. برای پاسخگویی به آنها برای صرفه جویی در زمان و مواردی که می خواهید بیشتر با دکتر در میان بگذارید آماده باشيد.
برخي سوالات كه دكتر ممكن است بپرسد شامل موارد ذيل است:
- چه زماني براي اولين بار متوجه مشكل با رفتارها يا پاسخ‌هاي هيجاني كودكتان شديد؟
- آيا مشكلات رفتاري يا هيجاني فرزندتان ادامه دار يا گاه به گاه بوده است؟
- چگونه مشكلات رفتاري يا هيجاني كودكتان با توانايي او براي عملكرد يا تعامل با ديگران تداخل داشته است؟
- ميتوانيد وضعيت كودكتان و خانه خانواده و وضعيت زندگيتان را از زمان تولد توصيف كنيد؟
ميتوانيد تعاملات مثبت و منفي با كودكتان را توصيف كنيد؟
