انتشار این مقاله


نوروپاتی اتونومیک چیست؛ آشنایی با علائم، علت و درمان

نوروپاتی اتونومیک زمانی اتفاق می افتد اعصابی که عملکردهای غیر ارادی بدن را کنترل می کنند آسیب ببینند. این می تواند بر فشار خون، تنظیم دما، گوارش، عملکرد مثانه و حتی عملکرد جنسی تأثیر بگذارد. آسیب عصبی با پیام های ارسالی بین مغز و سایر اندام ها و مناطق سیستم عصبی خودمختار مانند قلب، رگ […]

نوروپاتی اتونومیک زمانی اتفاق می افتد اعصابی که عملکردهای غیر ارادی بدن را کنترل می کنند آسیب ببینند. این می تواند بر فشار خون، تنظیم دما، گوارش، عملکرد مثانه و حتی عملکرد جنسی تأثیر بگذارد.

آسیب عصبی با پیام های ارسالی بین مغز و سایر اندام ها و مناطق سیستم عصبی خودمختار مانند قلب، رگ های خونی و غدد عرق تداخل دارد.

در حالی که دیابت شایعترین علت نوروپاتی اتونومیک است، سایر شرایط سلامتی مانند عفونت می تواند تاثیرگذار باشد. برخی از داروها همچنین ممکن است باعث آسیب عصبی شوند. علائم و روش درمانی بر اساس اینکه عصب ها آسیب می بیند متفاوت است.

علائم نوروپاتی اتونومیک

علائم و نشانه های نوروپاتی اتونومیک به اعصاب آسیب دیده بستگی دارد. آن ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

سرگیجه و غش در هنگام ایستادن، ناشی از افت ناگهانی فشار خون.
مشکلات ادراری مانند مشکل در شروع ادرار، بی اختیاری، دشواری در احساس مثانه کامل و عدم توانایی تخلیه کامل مثانه، که می تواند منجر به عفونت ادراری شود.
مشکلات جنسی از جمله مشکلات دستیابی یا حفظ نعوظ (اختلال نعوظ) یا مشکلات انزال در مردان. در زنان، مشکلات شامل خشکی واژن، کم میل جنسی و مشکل در رسیدن به ارگاسم است.
مشکل هضم غذا مانند احساس سیری بعد از چند لقمه خوردن غذا، از دست دادن اشتها، اسهال، یبوست، نفخ شکم، حالت تهوع، استفراغ، مشکل در بلع و سوزش معده، همه به دلیل تغییر در عملکرد هضم غذا است.
عدم توانایی در تشخیص قند خون پایین (هیپوگلیسمی)، زیرا سیگنال های هشدار دهنده مانند لرزش ، در آن جا نیست.
ناهنجاری های عرق کردن، تعریق زیاد یا خیلی کم، که بر توانایی تنظیم دمای بدن تأثیر می گذارد.
تنبلی مردمک، تنظیم مشکل از نور به تاریکی و خوب دیدن هنگام رانندگی در شب را دشوار می کند.
عدم تحمل ورزش، که می تواند در صورت ثابت ماندن ضربان قلب به جای تنظیم با سطح فعالیت، رخ دهد.

چه موقع به پزشک مراجعه کنیم؟
در صورت شروع هر یک از علائم و نشانه های نوروپاتی اتونومیک، سریعاً به دنبال مراقبت های پزشکی باشید ، به ویژه اگر مبتلا به دیابت هستید که کنترل چندانی ندارد.

اگر دیابت نوع ۲ دارید، انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند سالانه از زمان دریافت تشخیص خود، غربالگری نوروپاتی اتونومیک انجام شود. این انجمن برای افراد مبتلا به دیابت نوع ۱، غربالگری سالانه را شروع می کند که پنج سال پس از تشخیص شروع می شود.

علل نوروپاتی اوتونوم

بسیاری از شرایط سلامتی می توانند باعث نوروپاتی خودمختار شوند. همچنین می تواند یک عارضه جانبی در درمان سایر بیماری ها مانند سرطان باشد. برخی از دلایل عمده نوروپاتی اتونوم عبارتند از:

دیابت، به ویژه در صورت کنترل ضعیف، شایع ترین علت نوروپاتی اتونوم است. دیابت می تواند به تدریج باعث آسیب عصبی در بدن شود.
تجمع غیرطبیعی پروتئین در اندام ها (آمیلوئیدوز)، که بر اندام ها و سیستم عصبی تأثیر می گذارد.
بیماری های خود ایمنی، که در آن سیستم ایمنی بدن شما به قسمت هایی از بدن از جمله اعصاب حمله کرده و آسیب می رساند. به عنوان مثال می توان به سندرم شوگرن، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، آرتریت روماتوئید و بیماری سلیاک اشاره کرد. سندرم گیلن-باره یک بیماری خود ایمنی است که به سرعت اتفاق می افتد و می تواند اعصاب خودکار را تحت تأثیر قرار دهد.

حمله غیرطبیعی توسط سیستم ایمنی بدن که در نتیجه برخی سرطان ها (سندرم پارانئوپلاستیک) رخ می دهد که یکی دیگر از دلایل احتمالی است.

داروهای خاصی از جمله برخی از داروها در درمان سرطان (شیمی درمانی) استفاده می شود.
برخی ویروس ها و باکتری ها مانند HIV و آنهایی که باعث بوتولیسم و ​​بیماری لایم می شوند.
برخی اختلالات ارثی نیز می توانند باعث نوروپاتی اتونومیک شوند.

فاکتورهای ریسک
عواملی که ممکن است خطر ابتلا به نوروپاتی اتونوم را افزایش دهند عبارتند از:

دیابت دیابت، به ویژه در صورت کنترل ضعیف، خطر نوروپاتی اتونوم و سایر آسیب های عصبی را افزایش می دهد. اگر در کنترل قند خون خود مشکلی داشته باشید، بیشترین خطر احساس می کنید.
بیماری های دیگر آمیلوئیدوز، پورفیری، کم کاری تیروئید و سرطان (معمولاً به دلیل عوارض جانبی ناشی از درمان) نیز می تواند خطر نوروپاتی اتونومیک را افزایش دهد.

پیشگیری از نوروپاتی اتونومیک
در حالی که نمی توان از برخی بیماری های ارثی که شما را در معرض خطر نوروپاتی اتونومیک قرار می دهد جلوگیری کرد، با مراقبت از سلامتی به طور کلی و مدیریت شرایط پزشکی می توانید شروع یا پیشرفت علائم را کاهش دهید.

برای کنترل بیماری ها و شرایط، که ممکن است شامل این توصیه ها باشد، به توصیه های پزشک خود در مورد زندگی سالم توجه کنید:

اگر دیابت دارید، قند خون خود را کنترل کنید.
از مصرف الکل و سیگار خودداری کنید.
در صورت ابتلا به بیماری خود ایمنی، درمان مناسب را انجام دهید.
برای جلوگیری یا کنترل فشار خون بالا گام بردارید.
وزن سالم را بدست آورید و حفظ کنید.
به طور منظم ورزش کنید.

تشخیص نوروپاتی اتونومیک

نوروپاتی اتونوم از عوارض احتمالی تعدادی از بیماری ها است و آزمایشاتی که شما نیاز دارید به علائم و عوامل خطر نوروپاتی اتونوم بستگی دارد.

وقتی عوامل خطرآفرین نوروپاتی اتونوم را شناختید….
اگر شرایطی دارید که خطر نوروپاتی اتونوم مانند دیابت را افزایش می دهد و علائمی از این بیماری را دارید، پزشک معاینه فیزیکی انجام می دهد و در مورد علائم شما س وال می کند.

اگر تحت معالجه سرطان با دارویی شناخته شده باشید که باعث آسیب عصبی می شود، پزشک علائم نوروپاتی را بررسی می کند.

وقتی فاکتورهای خطر نوروپاتی اتونوم را ندارید….
اگر علائمی از نوروپاتی اتونوم دارید اما خطری ندارد، پزشک شما احتمالاً سابقه پزشکی شما را بررسی می کند ، درباره علائم شما بحث می کند و معاینه فیزیکی می کند.

پزشک شما ممکن است آزمایشاتی را برای ارزیابی عملکردهای اتونومیک توصیه کند، از جمله:

تست های عملکرد اوتونوم این آزمایشات میزان واکنش ضربان قلب و فشار خون شما را در حین تمریناتی مانند تنفس عمیق و بازدم با زور اندازه می گیرند (مانور والسالوا).
تست TT این آزمایش پاسخ فشار خون و ضربان قلب را به تغییرات وضعیت و وضعیت بدن کنترل می کند و آنچه را که هنگام ایستادن پس از دراز کشیدن رخ می دهد، شبیه سازی می کند. شما روی یک میز صاف دراز می کشید، سپس کج می شود تا قسمت بالایی بدن شما را بالا ببرد. به طور معمول، بدن شما رگ های خونی را باریک می کند و ضربان قلب را افزایش می دهد تا کاهش فشار خون را جبران کند. اگر مبتلا به نوروپاتی اتونوم باشید این پاسخ ممکن است کند یا غیرطبیعی باشد.

یک آزمایش ساده تر برای این پاسخ شامل یک دقیقه ایستادن، سپس یک دقیقه چمباتمه زدن و سپس ایستادن مجدد در حالی که فشار خون و ضربان قلب کنترل می شود است.

آزمایشات دستگاه گوارش آزمایشات تخلیه معده رایج ترین آزمایشات برای بررسی وجود ناهنجاری های گوارشی مانند هضم کند و تخلیه تأخیر معده (گاستروپارزی) است. این آزمایشات معمولاً توسط پزشکی انجام می شود که متخصص اختلالات گوارشی است (متخصص گوارش).
آزمون رفلکس آکسون سودوموتور کمی این آزمایش نحوه واکنش اعصاب تنظیم کننده غدد عرق شما به تحریک را ارزیابی می کند. یک جریان الکتریکی کوچک از کپسول هایی که روی بازو، بالا و پایین ساق پا و پا قرار گرفته اند عبور می کند، در حالی که رایانه پاسخ عصب ها و غدد عرق شما را تجزیه و تحلیل می کند. در طول آزمون ممکن است احساس گرما یا احساس سوزن سوزن شدن کنید.
تست عرق تنظیم حرارت شما از پودری استفاده می کنید که هنگام تعریق تغییر رنگ می دهد. در حالی که در محفظه ای با درجه حرارت آرام آرام دراز می کشید، عکس های دیجیتال با شروع تعریق نتایج را مستند می کنند. الگوی عرق شما ممکن است به تایید تشخیص نوروپاتی اتونومیک کمک کند یا دلایل دیگری برای کاهش یا افزایش تعریق نشان دهد.
آزمایش های آنالیز ادرار و عملکرد مثانه (اورودینامیک) اگر علائم و نشانه های مثانه یا ادرار دارید، یک سری آزمایشات ادرار و مثانه می تواند عملکرد مثانه را ارزیابی کند.
سونوگرافی اگر علائم و نشانه های مثانه دارید ، پزشک ممکن است سونوگرافی انجام دهد که در آن امواج صوتی با فرکانس بالا تصویری از مثانه و سایر قسمت های دستگاه ادراری ایجاد می کند.

درمان نوروپاتی اتونوم شامل موارد زیر است:

درمان بیماری زمینه ای اولین هدف از درمان نوروپاتی اتونوم، مدیریت بیماری یا شرایطی است که به اعصاب آسیب می رساند. به عنوان مثال اگر علت اصلی آن دیابت است، شما باید قند خون را به شدت کنترل کنید تا از پیشرفت نوروپاتی اتونوم جلوگیری کند. تقریباً در نیمی از زمان، هیچ دلیل اساسی برای نوروپاتی اتونوم یافت نمی شود.
مدیریت علائم خاص برخی از روش های درمانی می توانند علائم نوروپاتی اتونومیک را تسکین دهند. درمان براساس این است که کدام قسمت از بدن شما بیشتر تحت تأثیر آسیب عصبی قرار گرفته است.


علائم گوارشی
پزشک شما ممکن است موارد زیر را توصیه کند:

تغییررژیم غذایی شاید لازم باشد فیبر و مایعات رژیم غذایی را افزایش دهید. مکمل های فیبر مانند Metamucil یا Citrucel نیز ممکن است کمک کنند. فیبر را به آرامی افزایش دهید تا از نفخ شکم جلوگیری کنید.
دارو برای کمک به تخلیه معده داروی تجویزی به نام متوکلوپرامید (Reglan) با افزایش انقباضات دستگاه گوارش به تخلیه معده شما کمک می کند تا سریعتر انجام شود. این دارو می تواند باعث خواب آلودگی شود و برای استفاده طولانی مدت توصیه نمی شود.
داروهایی برای رفع یبوست ملین های بدون نسخه می توانند به کاهش یبوست کمک کنند. از پزشک خود بپرسید که چند بار باید از یک ملین استفاده کنید.
داروهایی برای تسکین اسهال آنتی بیوتیک ها می توانند با جلوگیری از رشد بیش از حد باکتری در روده، به درمان اسهال کمک کنند و داروهای ضد اسهال بدون نسخه ممکن است مفید باشد.


علائم ادراری
پزشک شما ممکن است پیشنهاد کند:

تنظیم ادراری پیروی از برنامه زمان نوشیدن مایعات و زمان دفع ادرار می تواند به افزایش ظرفیت مثانه و تربیت مجدد مثانه در زمان مناسب کمک کند.
دارو برای کنترل علائم مثانه پزشک شما ممکن است داروهایی را برای کاهش مثانه پرکار تجویز کند. داروهای دیگر ممکن است به تخلیه مثانه کمک کنند.
کمک ادراری (کاتتریزاسیون) لوله ای از طریق مجرای ادرار هدایت می شود تا مثانه شما تخلیه شود.
اختلال عملکرد جنسی
برای مردان مبتلا به اختلال نعوظ، پزشک ممکن است موارد زیر را توصیه کند:

داروهایی که نعوظ را امکان پذیر می کنند. داروهایی مانند سیلدنافیل (ویاگرا)، وردنافیل (لویترا، استاکسین)، تادالافیل (سیالیس) و آوانافیل (استندرا) می توانند به شما در دستیابی و حفظ نعوظ کمک کنند. عوارض جانبی احتمالی شامل فشار خون پایین، سردرد خفیف، گرگرفتگی، ناراحتی معده و تغییر دید رنگ است.

اگر سابقه بیماری قلبی، آریتمی، سکته مغزی یا فشار خون دارید، با احتیاط از این داروها استفاده کنید. در صورت استفاده از هر نوع نیترات آلی از مصرف این داروها نیز خودداری کنید. اگر نعوظ دارید و بیش از چهار ساعت طول می کشد سریعاً به دنبال کمک پزشکی باشید.

پمپ خلا vac خارجی این دستگاه با استفاده از پمپ دستی به کشیدن خون به آلت تناسلی کمک می کند. حلقه کششی به حفظ خون در محل کمک می کند و نعوظ را تا ۳۰ دقیقه حفظ می کند.
برای خانم هایی که علائم جنسی دارند، پزشک ممکن است موارد زیر را توصیه کند:

روان کننده های واژن برای کاهش خشکی و راحت تر و لذت بخش تر کردن رابطه جنسی.
(Flibanserin Addyi) برای زنان یائسه با میل جنسی کم.
علائم ریتم قلب و فشار خون
نوروپاتی خودمختار می تواند باعث تعدادی از ضربان قلب و مشکلات فشار خون شود. پزشک شما ممکن است تجویز کند:

یک رژیم غذایی با نمک بالا و مایعات بالا اگر هنگام ایستادن فشار خون شما پایین بیاید، یک رژیم غذایی با نمک بالا و مایعات می تواند به حفظ فشار خون کمک کند. این معمولاً فقط در موارد شدید مشکلات فشار خون توصیه می شود؛ زیرا این روش درمانی ممکن است باعث فشار خون بیش از حد یا تورم پا، مچ پا یا پاها شود. این روش درمانی نباید در بیمارانی که نارسایی قلبی دارند استفاده شود.
لباس های مخصوص چسبنده که در اطراف کمر یا جوراب های فشاری بالا ران قرار دارد ممکن است به بهبود جریان خون کمک کند.
داروهایی برای افزایش فشار خون اگر هنگام ایستادن احساس ضعف یا سرگیجه می کنید پ، ممکن است پزشک داروهایی را به شما پیشنهاد دهد. فلودروکورتیزون به بدن شما کمک می کند تا نمک بدنتان را حفظ کند، که به تنظیم فشار خون کمک می کند.

میدودرین (Orvaten) و دراکسیدوپا (Northera) می توانند به افزایش فشار خون کمک کنند. اما این داروها هنگام خوابیدن می توانند باعث فشار خون بالا شوند. پیریدوستیگمین (مستینون) ممکن است به ثابت نگه داشتن فشار خون هنگام ایستادن کمک کند.

دارو برای تنظیم ضربان قلب شما. دسته ای از داروها به نام مسدود كننده های بتا به شما كمك می كنند تا ضربان قلب را تنظیم كنید اگر در حین فعالیت بدنی خیلی زیاد شود.

تعریق
اگر بیش از حد عرق کنید، پزشک ممکن است دارویی را برای شما تعریق کند که تعریق را کاهش دهد. گلیکوپیرولات می تواند تعریق را کاهش دهد. عوارض جانبی می تواند شامل اسهال، خشکی دهان، احتباس ادرار، تاری دید، تغییر در ضربان قلب، سردرد، از دست دادن طعم و خواب آلودگی باشد. گلیکوپیرولات همچنین می تواند خطر بیماری های مرتبط با گرما مانند گرمازدگی را از توانایی کاهش تعریق افزایش دهد.

شیوه زندگی و درمان های خانگی
تغییر وضعیت. به آرامی و به صورت مرحله ای بایستید تا سرگیجه کاهش یابد. به مدت چند متر با پاهای آویزان کنار تخت بنشینید قبل از برخاستن مكان قبل از ایستادن، چند ثانیه پاها را خم کرده و با دستان خود مشت بزنید تا جریان خون بیشتر شود. پس از ایستادن، سعی کنید عضلات پا را در حالی که چند پا روی پای دیگر عبور می کنید ، تنش دهید تا فشار خون افزایش یابد.

سطح ارتفاع تخت را بلند کنید. اگر فشار خون کم دارید، با قرار دادن بلوک ها یا بالابرها در زیر پاها در بالای تخت ، ممکن است کمک کند تا سر تخت خود را حدود ۴ اینچ (۱۰ سانتی متر) بالا ببرید.
رژیم تغذیه برای مقابله با مشکلات گوارشی، وعده های غذایی کوچک و مکرر بخورید. مایعات را افزایش دهید و غذاهای کم چرب و سرشار از فیبر را انتخاب کنید، که می تواند هضم را بهبود بخشد.
مدیریت دیابت کنترل شدید قند خون می تواند به کاهش علائم کمک کرده و از بروز مشکلات جدید جلوگیری یا به تأخیر بیاندازد.

چندین روش درمانی جایگزین ممکن است به افراد مبتلا به نوروپاتی اتونومیک کمک کند. روش های درمانی را که در نظر دارید با پزشک خود در میان بگذارید تا اطمینان حاصل شود که در درمان های پزشکی شما تداخل ایجاد نمی کند یا مضر نیستند.

آلفا لیپوئیک اسید
تحقیقات نشان می دهد این آنتی اکسیدان ممکن است اقدامات عملکرد عصب اتونوم را بهبود بخشد؛ اما لزوما عملکرد اعصاب نیست. مطالعه بیشتر مورد نیاز است.

طب سوزنی
این روش درمانی که شامل قرار دادن تعداد زیادی سوزن نازک در نقاط خاصی از بدن است، ممکن است به درمان تخلیه کند معده و اختلال در نعوظ کمک کند. مطالعات بیشتری لازم است.

تحریک الکتریکی عصب از راه پوست
برخی مطالعات نشان داده اند که این روش درمانی، که از امواج الکتریکی کم انرژی منتقل شده از طریق الکترودهای روی پوست استفاده می کند ، می تواند به کاهش درد مرتبط با نوروپاتی دیابتی کمک کند.

پشتیبانی و حمایت
زندگی با یک بیماری مزمن چالش های روزمره را به همراه دارد. در اینجا چند پیشنهاد برای کمک به شما در کنار آمدن وجود دارد:

اولویت ها را تعیین کنید. مهمترین وظایف مانند پرداخت قبض یا خرید مواد غذایی را هنگامی که بیشترین انرژی را دارید انجام دهید و کارهای کم اهمیت را برای بعد صرفه جویی کنید. فعال بمانید اما زیاده روی نکنید.
از دوستان و خانواده کمک بگیرید و آن ها را بپذیرید. داشتن یک سیستم پشتیبانی و نگرش مثبت می تواند به شما کمک کند تا با چالش های خود کنار بیایید. آنچه نیاز دارید را بپرسید. خود را از روی عزیزان خاموش نکنید.
با یک مشاور یا درمانگر صحبت کنید. افسردگی و اختلال نعوظ از عوارض احتمالی نوروپاتی اتونوم است. برای بحث در مورد درمان های احتمالی علاوه بر پزشک متخصص مراقبت های اولیه خود از یک مشاور یا درمانگر کمک بگیرید.
پیوستن به یک گروه پشتیبانی را در نظر بگیرید. از پزشک خود در مورد گروه های پشتیبانی منطقه خود سوال کنید. اگر گروه محلی برای مبتلایان به نوروپاتی وجود نداشته باشد ، ممکن است یک گروه پشتیبانی برای بیماری زمینه ای خود مانند دیابت یا یک گروه پشتیبانی آنلاین پیدا کنید.
آماده شدن برای قرار شما
ابتدا احتمالاً به پزشک مراقبت های اولیه خود مراجعه خواهید کرد. اگر دیابت دارید، ممکن است به متخصص دیابت (متخصص غدد) مراجعه کنید. با این حال، ممکن است شما به یک متخصص اختلالات عصبی (متخصص مغز و اعصاب) ارجاع داده شوید.

بسته به قسمتی از بدن که تحت تأثیر نوروپاتی قرار گرفته است، ممکن است به متخصصان دیگر مراجعه کنید، مانند یک متخصص قلب برای فشار خون یا مشکلات ضربان قلب یا یک متخصص گوارش برای مشکلات گوارشی.

در اینجا چند نکته برای کمک به شما در آمادگی برای قرار ملاقات آورده شده است.

آنچه شما می توانید انجام دهید
بپرسید آیا قبل از قرار ملاقات باید کاری انجام دهید، مانند روزه گرفتن قبل از آزمایش های خاص. لیستی از این موارد تهیه کنید:

علائم شما و هنگامی که آن ها شروع شدند
تمامی داروها، ویتامین ها یا سایر مکمل هایی که مصرف می کنید، از جمله دوز مصرف آن ها

سوالاتی که می توانید از پزشک خود بپرسید
یک دوست یا یکی از اعضای خانواده خود را با خود ببرید تا به شما کمک کند اطلاعاتی را که دریافت می کنید به خاطر بسپارید و یاد بگیرید چگونه از شما پشتیبانی کند. به عنوان مثال، اگر از فشار خون پایین باشد، افراد اطراف شما باید بدانند که چه کاری باید انجام دهند.

سوالاتی که می توانید در مورد نوروپاتی اتونوم از پزشک خود بپرسید شامل موارد زیر است:

چرا دچار نوروپاتی اتونوم شدم؟
آیا هر مورد دیگری می تواند علائم من را ایجاد کند؟
به چه آزمایشاتی نیاز دارم؟
چه روش های درمانی موجود است؟
آیا جایگزینی برای درمانی که پیشنهاد می کنید وجود دارد؟
آیا کاری برای کمک به مدیریت نوروپاتی خودمختار وجود دارد؟
من شرایط سلامتی دیگری دارم چگونه می توانم کسانی که مبتلا به نوروپاتی اتونوم هستند به بهترین وجه مدیریت کنم؟
آیا لازم است رژیم غذایی خاصی را دنبال کنم؟
آیا فعالیت هایی وجود دارد که لازم باشد آنها را محدود کنم؟
آیا مواد چاپی دارید که بتوانم داشته باشم؟ چه وب سایت هایی را پیشنهاد می کنید؟
در پرسیدن سوالات دیگر دریغ نکنید.

چه انتظاری از پزشک خود دارید؟
پزشک شما احتمالاً از شما سوالاتی مانند این موارد را می پرسد:

آیا علائم شما مداوم بوده است یا گاه به گاه اتفاق می افتد؟
علائم شما چقدر شدید است؟
آیا به نظر می رسد که چیزی علائم شما را بهبود می بخشد؟
چه چیزی، در صورت وجود، علائم شما را بدتر می کند؟

سنا محمد علیزاده رامی


نمایش دیدگاه ها (0)
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *