آنژیوپلاستی کرونری که تحت عنوان مداخله‌ی کرونری زیرجلدی نیز شناخته می‌شود، پروسه‌ای است که برای باز کردن شریان‌های مسدودشده‌ی قلبی انجام می‌گیرد. طی این پروسه، بالون کوچکی به صورت موقتی وارد شریان شده و به منظور گشاد کردن شریان، در محل انسداد باد می‌شود. آنژیوپلاستی اغلب با کارگذاری دائمی یک لولهی کوچک سیمی و تورمانند به نام استنت همراه است. هدف از استنت‌گذاری، حمایت از شریان و کاهش احتمال تنگی مجدد می‌باشد.
برخی استنت‌ها حاوی داروهایی هستند که به حفظ جریان خون شریان کمک می‌کنند. این استنت‌ها به نام استنت دارویی (drug-eluting stents) شناخته می‌شوند. در مقابل، سایر استنت‌ها فاقد دارو بوده و استنت فلزی (bare-metal stents) نام دارند. آنژیوپلاستی می‌تواند موجب بهبود علائم انسداد شریان‌ها از جمله درد قفسه‌ی سینه و تنگی نفس شود. این روش برای باز کردن فوری شریان مسدودشده طی حمله‌ی قلبی نیز مورد استفاده قرار گرفته و از این طریق میزان آسیب وارده به قلب را کاهش می‌دهد.
موارد استفاده
آنژیوپلاستی برای درمان نوعی بیماری قلبی به نام آترواسکلروز مورد استفاده قرار می‌گیرد. آترواسکلروز به تجمع آهسته‌ی پلاک‌های چربی بر جدار عروق قلبی اطلاق می‌شود. در صورتی که داروها یا تغییرات سبک زندگی کفایت لازم را برای بهبود سلامت قلب نداشته باشند؛ فرد دچار حمله‌ی قلبی شود یا درد قفسه‌ی سینه‌ی تشدیدیابنده و سایر علائم بروز کند، پزشکان آنژیوپلاستی را به عنوان گزینه‌ی درمانی مطرح می‌کنند.
ایجاد آترواسکروز: آترواسکلروز عارضه‌ای است که طی آن چربی‌هایی مانند کلسترول و سایر مواد بر جدار شریان‌ها تجمع می‌یابد. در نهایت این تجمعات که به نام پلاک شناخته می‌شوند، موجب تنگی یا انسداد شریان‌ها می‌گردند. هم‌چنین ممکن است گسیختگی پلاک‌ها صورت گرفته و قطعات حاصل، لخته‌هایی در عروق ایجاد کنند.
آنژیوپلاستی برای هر بیماری مناسب نیست. تنگی شریان اصلی منتقل‌کننده‌ی خون به سمت چپ قلب، ضعف عضله‌ی قلبی یا بیماری عروق خونی متعدد از جمله شرایطی است که در آن جراحی بای‌پس شریان کرونری نسبت به آنژیوپلاستی ارجحیت دارد. در جراحی مذکور، با استفاده از یک رگ خونی برداشته شده از سایر بخش‌های بدن، بخش انسداد‌یافته‌ی شریان دور زده می‌شود. در موارد ابتلا به دیابت و وجود انسدادهای متعدد نیز پزشکان جراحی بای‌پس شریان کرونری را توصیه می‌کنند. در واقع انتخاب بین آنژیوپلاستی و جراحی بای‌پس به وسعت عارضه‌ی قلبی و شرایط پزشکی کلی بیمار بستگی دارد.
خطرات
برای برطرف ساختن انسداد شریانی، آنژیوپلاستی نسبت به جراحی بای‌پس کم‌تهاجمی‌تر است. با این وجود آنژیوپلاستی نیز خطرات خاص خود را دارد که شایع‌ترین آن‌ها موارد زیر می‌باشد:
- تنگی مجدد شریان (restenosis): انجام آنژیوپلاستی بدون استنت‌گذاری در ۳۰ درصد موارد با تنگی مجدد شریان همراه است. در واقع هدف از استنت‌گذاری کاهش این احتمال می‌باشد. استنت‌های فلزی خطر تنگی مجدد را تا ۱۵ درصد و استنت‌های دارویی تا ۱۰ درصد کاهش می‌دهند.
- لخته‌های خونی: پس از انجام پروسه احتمال ایجاد لخته در استنت‌ها وجود دارد. این لخته‌ها می‌توانند موجب انسداد شریان شده و بروز حمله‌ی قلبی را به دنبال داشته باشند. در نتیجه به منظور کاهش خطر ایجاد لخته در استنت‌ها، مصرف آسپیرین، کلوپیدوگرل (با نام تجاری پلاویکس)، پراسوگرل (با نام تجاری اِفیِنت) یا سایر داروها به میزان تجویزشده و به طور منظم ضرورت دارد. در ارتباط با مدت زمان لازم برای مصرف این داروها، می‌توان از پزشک سؤال کرد. بیمار هیچ‌گاه نباید بدون توصیه‌ی پزشک، مصرف این داروها را قطع کند.
- خون‌ریزی: خطر خون‌ریزی در محل ورود کاتتر _پا یا بازو_ وجود دارد. معمولاً آنژیوپلاستی با بروز کبودی در این نواحی همراه می‌باشد؛ اما گاهی خون‌ریزی جدی رخ داده و تزریق خون و سایر پروسه‌های جراحی موردنیاز است.
از جمله خطرات نادر آنژیوپلاستی نیز می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- حمله‌ی قلبی: امکان بروز حمله‌ی قلبی حین پروسه _هرچند نادر_ وجود دارد.
- آسیب شریان کرونری: حین پروسه ممکن است شریان کرونری پاره شده یا آسیب ببیند. این عارضه به جراحی بای‌پس اورژانسی نیاز دارد.
- مشکلات کلیوی: رنگ مورد استفاده در آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری، به‌خصوص در افراد مبتلا به اختلالات کلیوی، می‌تواند آسیب کلیوی به دنبال داشته باشد. در صورتی که آنژیوپلاستی از این نظر برای بیمار خطر بالایی داشته باشد، پزشک معمولاً با محدود کردن مقدار رنگ کنتراست (هم‌سنجی) و کسب اطمینان از مناسب بودن میزان آب بدن حین پروسه، اقدام به محافظت از کلیه‌های بیمار می‌کند.
- سکتهی مغزی: در صورتی که حین هدایت کاتتر در آئورت، گسیختگی پلاک‌ها رخ دهد، بروز سکتهی مغزی حین پروسه محتمل است. هم‌چنین ممکن است در خود کاتتر لخته ایجاد شده و سپس با جدا شدن از کاتتر به سمت مغز هدایت شود. بروز این عارضه در اثر آنژیوپلاستی کرونری بسیار نادر است و برای کاهش این خطر، از رقیق‌کننده‌های خون حین پروسه استفاده می‌کنند.
- ریتم غیرطبیعی قلبی: حین پروسه احتمال دارد ضربان قلب بسیار آهسته یا بسیار تند باشد. این اختلالات در ریتم قلبی معمولاً موقتی هستند؛ اما گاهی اسفاده‌ی موقت از ضربان‌ساز قلبی یا مصرف دارو موردنیاز است.
آماده‌سازی
قبل از تعیین زمان آنژیوپلاستی، پزشک سابقه‌ی پزشکی بیمار را بررسی کرده و معاینه‌ی فیزیکی انجام می‌دهد. هم‌چنین یک تست تصویربرداری به‌نام آنژیوگرافی کرونری از بیمار صورت می‌گیرد تا انسدادهای قابل درمان با آنژیوپلاستی تشخیص داده شوند. آنژیوگرافی کرونری در تشخیص تنگی یا انسداد شریان‌های قلبی، به پزشک کمک می‌کند. در این تست، لولهی نازک و درازی به نام کاتتر از طریق کشاله‌ی ران، بازو یا مچ وارد بدن شده و به سمت شریان‌های قلبی هدایت می‌شود. سپس تزریق رنگ مایع از طریق کاتتر صورت می‌گیرد. با حرکت مایع از داخل شریان‌ها، امکان مشاهده‌ی رنگ و متعاقباً مسیر عبور آن توسط پرتوهای X میسر گشته و پزشک می‌تواند محل انسداد را تشخیص دهد. در صورت تشخیص محل انسداد، پزشک احتمال دارد هم‌زمان درحالی که قلب کاتتریزه شده، اقدام به آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری نماید.
توضیحات لازم در ارتباط با خوردن و آشامیدن در زمان قبل از انجام پروسه به بیمار داده می‌شود. معمولاً بیمار قبل از پروسه، به مدت ۶ تا ۸ ساعت باید از خوردن و آشامیدن اجتناب کند. آماده‌سازی بیمار در بیمارستان می‌تواند روند متفاوتی داشته باشد. چه در حالت اورژانسی و چه در حالت از پیش تعیین‌شده، انجام برخی تست‌ها شامل آزمایش‌های خونی، الکتروکاردیوگرام و تصویربرداری با پرتو X از قفسه‌ی سینه قبل از آنژیوپلاستی ضرورت دارد. شب قبل از انجام پروسه نیز بیمار باید اقدامات زیر را انجام دهد:
- پیروی از دستورات پزشک در مورد داروهای مصرفی ضرورت دارد. مصرف داروهای خاص هم‌چون برخی داروهای دیابت باید قبل از آنژیوپلاستی متوقف شود.
- بیمار باید تمامی داروهای مصرفی خود اعم از نیتروگلیسیرین را در بیمارستان به همراه داشته باشد.
- داروهایی که امکان استفاده از آن‌ها قبل از پروسه وجود دارد، با میزان کمی آب مصرف شوند.
- برنامه‌ریزی برای انتقال به منزل صورت گیرد. در آنژیوپلاستی معمولاٌ بیمار به مدت یک شب در بیمارستان بستری شده و روز بعد برای انتقال به منزل، به همراه نیاز خواهد داشت.
انتظارات
حین پروسه
به جز برش بسیار کوچکی که بر روی پوست پا، بازو یا مچ برای ورود و هدایت کاتتر ایجاد می‌شود، برش خاصی صورت نمی‌گیرد. آنژیوپلاستی بسته به تعداد و میزان انسدادها و عوارض احتمالی حین پروسه، می‌تواند چندین ساعت به طول بیانجامد. این پروسه توسط یک متخصص قلب (کاردیولوژیست) و یک تیم تخصصی از تکنیسین‌ها و پرستاران در اتاق عمل خاصی تحت عنوان لابراتوار کاتتریزاسیون قلبی انجام می‌گیرد. این اتاق اغلب به نام cath lab شناخته می‌شود.
اغلب از شریان ناحیه‌ی کشاله‌ی ران (شریان فمورال) و به‌ندرت شریان بازو یا مچ برای آنژیوپلاستی استفاده میگردد. قبل از پروسه، ناحیه‌ی مذکور با محلول ضدعفونی شده و با پارچه‌ای استریل پوشانده می‌شود. بی‌حس‌کننده‌ی موضعی به محل ورود کاتتر تزریق شده و پدهای الکترودی کوچکی به منظور نظارت بر عملکرد قلبی حین انجام پروسه، بر روی قفسه‌ی سینه کار گذاشته می‌شوند. بی‌هوشی عمومی بیمار نیاز نیست؛ در نتیجه بیمار با وجود بی‌حسی، حین پروسه هوشیار است. مایعات، داروهای مسکّن و داروهای ضدانعقادی نیز از راه کاتتر وریدی به بیمار تزریق می‌شوند. سپس پروسه‌ی اصلی با ترتیب مراحل زیر آغاز می‌شود:
- پس از بی‌حس شدن محل برش، از سوزن کوچکی برای دسترسی یافتن به شریان استفاده شده و برش کوچکی در محل ایجاد می‌شود.
- پزشک یک سیم راهبر کوچک و متعاقب آن کاتتر را وارد شریان کرده و تا رسیدن به محل انسداد، هدایت می‌کند. احساس فشار در ناحیه‌ی ورود کاتتر عادی است؛ اما بیمار نباید درد تیزی در محل حس کند. در غیر این صورت، مطلع ساختن پزشک از درد موجود ضرورت دارد. هم‌چنین حرکت کاتتر در درون بدن توسط بیمار احساس نمی‌شود.
- مقدار کمی رنگ از طریق کاتتر به بیمار تزریق می‌شود. این امر به مشاهده‌ی انسداد در تصاویر گرفته‌شده با پرتو X طی پروسه‌ی آنژیوگرافی کمک می‌کند.
- بالون کوچک واقع در انتهای کاتتر باد شده و با گشاد کردن شریان موجب رفع انسداد میگردد. سپس باد بالون خالی شده و کاتتر از بدن خارج می‌شود. احتمال دارد پزشک چندین بار بالون را پر و خالی کرده تا گشادشدگی شریان هر بار بیشتر گردد. در صورت وجود انسدادهای متعدد، پروسه برای هر انسداد تکرار می‌شود. از آن‌جا که بالون موجب قطع موقت خون‌رسانی بخشی از قلب میگردد، احساس درد در قفسه‌سینه حین باد کردن آن شایع است.
استنت‌گذاری
در بیشتر افرادی که تحت آنژیوپلاستی قرار می‌گیرند، به صورت هم‌زمان در همان شریان استنت کار گذاشته می‌شود. استنت‌گذاری معمولاً پس از گشاد شدن شریان در اثر باد کردن بالون، انجام می‌گیرد. این وسیله از جدار شریان حمایت کرده و از تنگی مجدد آن پس از آنژیوپلاستی، ممانعت می‌کند. از نظر ظاهر نیز به فنر سیمی شباهت دارد. استنت‌گذاری با روند زیر صورت می‌گیرد:
- اسنت به دور بالون نوک کاتتر فشرده شده و همراه با کاتتر به سمت شریان موردنظر هدایت می‌شود.
- در محل انسداد، بالون باد شده و استنت مانند فنر باز می‌شود. سپس استنت در محل انسداد گیر کرده و محبوس می‌ماند.
- استنت به صورت دائمی به منظور باز نگه داشتن شریان و بهبود خون‌رسانی به قلب، در محل باقی می‌ماند. در برخی موارد، برای باز کردن انسداد بیش از یک استنت موردنیاز است.
- با قرارگیری استنت در محل صحیح، کاتتر و بالون از بدن بیمار خارج شده و تصاویر بیش‌تری طی آنژیوگرافی برای بررسی جریان خون شریان گرفته می‌شود.
- در آخر سیم راهبر نیز خارج شده و پروسه پایان می‌پذیرد.
استنت شریان کرونری
پس از استنت‌گذاری، بیمار باید برای کاهش خطر ایجاد لخته در استنت به مدت طولانی با داروهایی هم‌چون آسپیرین یا کلوپیدوگرل (با نام تجاری پلاویکس) تحت درمان قرار گیرد. اخیراً نوعی استنت دارویی با قابلیت جذب کامل توسط بدن برای درمان بیماری شریان کرونری، به ثبت سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) رسیده است. این استنت طوری طراحی شده که به مرور زمان در بدن حل شده و جذب بدن می‌شود. البته اثرات طولانی‌مدت آن به طور کامل شناخته شده و تنها در برخی مراکز پزشکی کار گذاشته می‌شود.
پس از پروسه
اگر پروسه به صورت غیراورژانسی انجام گرفته باشد، بیمار به مدت یک روز در بیمارستان بستری شده و طی این مدت تنظیم دارویی و ارزیابی قلبی صورت می‌گیرد. بازگشت به زندگی عادی روزانه و فعالیت کاری نیز پس از یک هفته امکان‌پذیر است؛ اما اگر آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری متعاقب حمله‌ی قلبی و به صورت اورژانسی انجام گیرد، مدت زمان بستری و ریکاوری طولانی‌تر خواهد بود. بیمار باید پس از بازگشت به منزل، برای خارج شدن رنگ از بدن، آب فراوان بنوشد. از فعالیت ورزشی شدید و بلند کردن اجسام سنگین نیز حداقل تا یک روز پس از ترخیص باید اجتناب کرد. در ارتباط با سایر محدویت‌ها نیز بهتر است از پزشک یا پرستار سؤال شود.
در موارد زیر حتماً باید پزشک را در جریان قرار داد:
- خون‌ریزی یا تورم در محل ورود کاتتر
- احساس درد یا ناراحتی در محل ورود کاتتر
- بروز علائم عفونت مانند قرمزی، تورم، خروج مایع یا تب
- تغییرات دما یا رنگ در محل ورود کاتتر
- احساس ضعف و خستگی غیرطبیعی
- بروز درد در قفسه‌ی سینه و تنگی نفس
رقیق‌کننده‌های خون
پیروی از دستورات پزشک در ارتباط با مصرف داروهای رقیق‌کننده‌ی خون پس از پروسه مانند آسپیرین، کلوپیدوگرل یا داروهای مشابه از اهمیت بالایی برخوردار است. بیشتر افراد در این مورد سهل‌انگاری می‌کنند. در افرادی که استنت‌گذاری صورت گرفته است، داروهای رقیق‌کننده‌ی خون باید به مدت یک سال یا گاهی بیشتر به طور مداوم مصرف شوند. در صورت نیاز به انجام جراحی‌های غیرقلبی یا سایر موارد، بیمار می‌تواند در ارتباط با قطع مصرف دارو از پزشک خود سؤال کند.
نتایج
آنژیوپلاستی کرونری جریان خون را در شریان تنگ‌شده و دارای انسداد به صورت قابل توجهی افزایش می‌دهد. در حالت کلی درد قفسه‌ی سینه کاهش یافته و با ورزش وضعیت بیمار بهتر نیز می‌شود. قرار گرفتن تحت پروسه‌ی آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری به معنای برطرف شدن کامل بیماری قلبی نیست. بیمار باید سبک زندگی سالم داشته و داروهای تجویزشده را به طور منظم مصرف کند. در صورت بازگشت علائم، مانند درد قفسه‌ی سینه، تنگی نفس یا سایر علائم مشابه علائم قبل پروسه، باید بلافاصله با پزشک مشورت کرد. در صورت احساس درد قفسه‌ی سینه در حالت استراحت یا دردی که با نیتروگلیسیرین برطرف نشود، بلافاصله باید با اورژانس پزشکی (۱۱۵) تماس برقرار کرد. بیمار باید برای تأمین سلامت قلب خود پس از آنژیوپلاستی، اقدامات زیر را پیش گیرد:
- ترک مصرف سیگار
- کاهش میزان کلسترول خون
- حفظ تناسب اندام
- کنترل سایر شرایط پزشکی از جمله دیابت و فشار خون بالا
- ورزش منظم
آنژیوپلاستی مؤفقیت‌آمیز می‌تواند به معنای عدم نیاز به جراحی بای‌پس شریان کرونری نیز باشد. در جراحی بای‌پس، یک شریان یا ورید از سایر بخش‌های بدن برداشته شده؛ به سطح قلب دوخته شده و بدین ترتیب شریان مسدودشده دور زده می‌شود. این جراحی با ایجاد برش در ناحیه‌ی قفسه‌ی سینه صورت گرفته و دوره‌ی ریکاوری طولانی‌تری دارد. ناراحتی ناشی از آن نیز نسبت به آنژیوپلاستی بیشتر است.
