به پاسخ التهابی میوکارد که در نتیجه‌ی ایسکمی و یا رد پیوند قلبی به وجود نیامده باشد، میوکاردیت اطلاق می‌شود. وجود نکروز میوکارد برای برخی از انواع میوکاردیت –به خصوص، میوکاردیت لنفوسیتی که به وسیله‌ی ویروس‌ها آغاز شده و با واکنش اتوایمیون تکمیل می‌شود- ضروری است و نظر بر این است تخریب میوسیت با حمله‌ی مستقیم و مداخلات ایمنی ایجاد می‌شود.
از نظر سلولی، برخی از انواع میوکاردیت با یکدیگر هم‌پوشانی داشته و هیچ یافته‌ای مختص یک اتیولوژی به خصوص نیست (به قسمت یافته‌های میکروسکوپی مراجعه کنید). در کل، نمای سلولی می‌تواند به گروه‌های زیر تقسیم شود:
- لنفوسیتی (شامل انواع ویروسی و خودایمنی)
- ائوزینوفیلی (که میوکاردیت حساسیتی معمول‌ترین آن بوده و به سندروم هایپرائوزینوفیلی ختم می‌شود.)
- گرانولوماتوز ( سارکوئیدوز قلبی [CS] و میوکاردیت ژانت سل [GCM])
- نوتروفیلی (باکتریال، قارچی و اشکال اولیه‌ی میوکاردیت ویروسی)
- انواع ریپرفیوژن/نکروز باند انقباضی (در انواع جراحات ناشی از کاتکول آمین و ریپرفیوژن وجود دارد.)
طبقه‌بندی پاتولوژیک پیچیده است، زیرا بیوپسی معمولا انجام نمی‌شود و تشخیص احتمالی بالینی باید به وسیله‌ی متدهای غیرمستقیم مثل سرولوژی تأیید شوند.
اپیدمیولوژی
تعیین میزان بروز دقیق میوکاردیت سخت است و اکثر موارد آن تحت بالینی هستند. تست‌های آزمایشگاهی اختصاصی نیستند و بیوپسی اندومیوکارد (EMB) در اکثر موارد انجام نمی‌شود. بررسی تازه سربازان به وسیله‌ی تغییرات ECG، علائم بالینی و تغییرات سطح آنزیمی تخمین می‌زند بروز سالیانه میوکاردیت، چیزی در حدود ۱۷ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر است. کمتر از ۲% از موارد بیماری به مرگ ختم می‌شود و این‌ها جزو مواردی هستند که معمولا به پاتولوژیست‌ها ارائه خواهند شد. میوکاردیت کشنده معمولا به مرگ ناگهانی منجر شده و اغلب در کودکان و جوانان با برتری نسبی مردان مشاهده می‌شود.
اتیولوژی
از منظر اتیولوژیک، میوکاردیت به ۴ گروه زیر تقسیم می‌شود:
- عفونی
- خودایمنی ویروسی
- خودایمنی (میوکاردیت لوپوسی و میوکاردیت ژانت‌سل [GCM])
- دارویی (میوکاردیت حساسیتی و میوکاردیت توکسیک)
در بیش از ۵۰ درصد از بیماران، میوکاردیت ایدیوپاتیک بوده و حتی در نبود آنتی‌ژن ویروسیِ قابل شناسایی، با ایمنی پس از عفونت ویروسی مرتبط است.
در میوکاردیت ویروسی، با توجه به مطالعات مختلف، در ۱۰ الی ۱۰۰% موارد ارگانیسم عفونی قابل شناسایی است. عوامل مختلفی در توانایی شناسایی میکروارگانیسم دخیل هستند که از جمله‌ی آن‌ها؛ استیج بیماری، متد بررسی، نمونه‌ی بررسی شده (مثل؛ نمونه‌ی بافت قلبی بیوپسی اندومیوکاردیال [EMB]، مواد اتوپسی یا به صورت غیرمستقیم از سرم)، میزان بافت در دسترس و تفسیر نتایج را می‌توان نام برد. میوکاردیت دارویی از نظر سلولی به عنوان میوکاردیت حساسیتی شناخته می‌شود. داروهای مرتبط با میوکاردیت شامل:
- کلوزاپین
- پنی‌سیلین
- آمپی‌سیلین
- هیدروکلروتیازید
- متیل‌دوپا
- داروهای سولفونامیدی
پرتودرمانی و نیش حشرات نیز به عنوان عوامل آسیب‌رسان قلبی گزارش شده‌اند. میوکاردیت توکسیک، جراحات مرتبط دارویی هستند که به دلیل واکنش‌های حساسیتی ایجاد نشده و پس از قطع دارو نیز پایدار خواهند ماند؛ هم‌چنین با مراحل التهابی آسیب‌های میوکاردی ناشی از کاتکول‌آمین‌ها مرتبط هستند.
میوکاردیت مرتبط با بافت پیوندی، در موارد لوپوس سیستمیک، بیماری‌های مختلط بافت پیوندی، آرتریت روماتوئید و دیگر موارد گزارش شده است. GCM ایدیوپاتیک در نظر گرفته می‌شود.
ویژگی‌های بالینی و تصویربرداری
بیماران مبتلا به میوکاردیت ممکن است بدون علامت باشند، علائم خفیف غیراختصاصی (مثل؛ تب، لرز و دیس‌پنه) مشاهده شود یا علائم شدید (مثل؛ تپش قلب، سنکوپ و مرگ ناگهانی) در آن‌ها بروز یابد.
اکثر موارد میوکاردیت، حاد و خودمحدود شونده هستند. تغییرات الکتروکاردیوگرافیک، افزایش آنزیم‌های قلبی و برخی از شواهد فرایندهای التهابی سیستمیک (مثل؛ آرترالژی، بی‌قراری، فارنژیت، التهاب لوزه‌ها یا عفونت مجاری تنفسی فوقانی) در آن‌ها مشاهده می‌شود. در این‌چنین موارد، عفونت شایع‌ترین عامل بوده و عفونت‌های ویروسی از عفونت‌های باکتریایی شایع‌تر هستند و پریکاردیت نیز معمول است. در بسیاری از موارد، بیوپسی اندومیوکاردیال (EMB) لازم نیست و بر اساس علائم بالینی میوکاردیت تشخیص داده می‌شود.
برخی از موارد سریعا به سمت مرگ پیش می‌روند، به این موارد میوکاردیت حاد فولمینانت اطلاق می‌شود. تب شایع بوده و شواهد بیماری حاد هستند و با شروع ناگهانی نارسایی قلبی که ممکن است به مرگ ناگهانی ختم شود همراه می‌شوند. درگیری میوکارد معمولا منتشر و حساسیت روش EMB برای تشخیص بیشتر است. مشاهدات سلولی، نمایی لنفوسیتی را نشان می‌دهد که گاهی سلول‌های ائوزینوفیلی مختص میوکاردیت حساسیتی نیز در آن قابل مشاهده است. میوکاردیت ژانت سل (GCM) در موارد اورژانسی گزارش شده است.
در کل در صورت شروع درمان ایمونوساپرسیو در کوتاه‌ترین زمان، پیش‌آگهی خوب خواهد بود اما درمان‌های آنتی‌ویروسی از آن‌جایی که در بسیاری از موارد ارگانیسم از ویروس پاک شده است بی‌فایده هستند. در موارد اندکی میوکاردیت در طولانی مدت به کاردیومیوپاتی ختم می‌شود. در این بیماران EMB حساسیت اندکی برای تشخیص التهاب دارد، پیش‌آگهی خوب نیست و برخی موارد نیاز به پیوند قلب خواهد داشت. گاهی در اتوپسی نیز نمای فوکال لنفوسیتی در میوکاردیت دیده می‌شود. در این موارد میوکاردیت لنفوسیتی شایع‌ترین بوده اما میوکاردیت حساسیتی نیز شایع است.
MRI قلبی عروقی برای تشخیص میوکاردیت استفاده می‌شود. MRI قلبی عروقی معیاری جدید برای تشخیص غیرتهاجمی میوکاردیت در بیماران دارای علائم بالینی و عملکرد طبیعی بطن چپ عنوان شده است.
یافته‌های ماکروسکوپی
یافته‌های ماکروسکوپی در میوکاردیت کشنده، غیراختصاصی بوده و حفره‌های قلبی طبیعی یا متسع هستند. ممکن است بطن‌ها نرم و کم‌رنگ شوند. در موارد میوکاردیت ویروسی و باکتریال ممکن است افیوژن پریکارد و پریکاردیت نیز همراه باشند و در مراحل انتهایی میوکاردیت، فیبروز فوکال یا منتشر نیز ممکن است ایجاد شود. (به تصویر زیر توجه کنید.) پراکندگی فیبروز برخلاف فیبروز ساب‌اندوکاردیال که معمولا در ایسکمی مشاهده می‌شود، معمولا رندوم است.
میوکاردیت همراه با اسکار. محور کوتاه تصویر ماکروسکوپی نمونه‌ی کودک ۸ ساله‌ی مبتلا به میوکاردیت همراه با اسکار در هر دو بطن که در بطن چپ مشخص‌تر است. پراکندگی فیبروز رندوم بوده و اپی‌کارد، میوکارد و پریکارد را درگیر کرده است.
یافته‌های میکروسکوپی
بیوپسی اندومیوکاردیال (EMB) معمولا در صورت نارسایی قلبی تجویز می‌شود بنابراین در بسیاری از موارد مشکوک میوکاردیت کاربرد ندارد. EMB موارد مشکوک به GCM را تشخیص داده (برای حذف سارکوئیدوز) و در موارد نارسایی قلبی ناگهانی غیر قابل توجیه به کار برده می‌شود (به تصویر زیر توجه کنید). در بیوپسی قلبیِ موارد ناگهانی نارسایی قلبی ۵ الی ۱۵% موارد میوکاردیت تشخیص داده شده است؛ با این حال بر اساس یک مطالعه، برای ۱۲% از بیماران نارسایی قلبی ناگهانی تشخیص بالینی میوکاردیت مطرح می‌شود.
بیوپسی اندومیوکاردیال کودک ۴ ساله‌ی مشکوک به میوکاردیت. در بزرگ‌نمایی پایین نمای منتشر لنفوسیت‌ها در میان فیبرهای میوکارد مشاهده می‌شود. حتی در غیاب نکروز میوسیت، یافته‌های سلولی نشان‌دهنده‌ی میوکاردیت بوده و با سابقه‌ی بالینی انطباق دارد.
مقطع رنگ‌آمیزی شده‌ی ایمنوهیستوکمیکال نمونه‌ی کودک۴ ساله‌ی مشکوک به میوکاردیت، CD3 مثبت بوده و دارای فنوتیپ T-cell می‌باشد.
معیار دالاس (Dallas) برای تشخیص میوکاردیت مبتنی بر بیوپسی در سال ۱۹۸۷ تدوین شده و شامل نکروز و التهاب میوسیت است. هر چند نمونه‌ی مثبت بیوپسی با علائم بالینی مرتبط نیست؛ به عنوان مثال، میوکاردیت مزمن فولمینانت، با وجود این‌که با تشخیص بالینی ممکن است به ایمنوساپرس درمانی به خوبی پاسخ بدهد، در نمونه‌گیری ممکن است التهاب کمی در آن مشاهده شود. معیار دلاس دارای یک گروه “borderline” برای نمونه‌ی اول بیوپسی و یک گروه “resolving myocarditis” برای نمونه‌های بیوپسی بعدی بدون نکروز است. در حال حاضر، هر نوع التهاب مزمن در نمونه‌های بیوپسی نارسایی قلبی ناگهانی را میوکاردیت تشخیص داده می‌شود.
میوکاردیت لنفوسیتی حاوی تعداد زیادی لنفوسیت T و ماکروفاژ است و التهاب منتشر و نکروز فوکال میوسیت نیز در آن‌ها مشاهده می‌شود (به تصویر زیر دقت کنید). در مراحل ابتدایی میوکاردیت ویروسی، ارتشاح نوتروفیلی مشاهده شده و ممکن است در این صورت با انواع باکتریال اشتباه تشخیص داده شود. ارتشاح حاوی تعداد زیادی نوتروفیل، لنفوسیت و ماکروفاژ بوده و نکروز مشخص و میکروآبسه نیز در آن‌ها مشاهده می‌شود (که در موارد میوکاردیت قارچی واضح هستند).
میوکاردیت لنفوسیتی. در بزرگ‌نمایی متوسط میوکارد، ارتشاح منتشر دیده می‌شود؛حاوی اغلب لنفوسیت بوده اما نوتروفیل، ماکروفاژ و پلاسماسل نیز در آن دیده می‌شود.
میوکاردیت لنفوسیتی فوکال. در بزرگ‌نمایی متوسط میوکارد ارتشاح فوکال لنفوسیتی دیده می‌شود. التهاب فوکال مشخص در اتوپسی، معمولا واضح نیست و ممکن است تصادفا در نمونه‌ها دیده شود.
میوکاردیت لنفوسیتی. در بزرگ‌نمایی بالای میوکارد، نکروز میوسیت و ارتشاح لنفوهیستوسیتی قابل مشاهده است.
میوکاردیت قارچی. در بزرگ‌نمایی متوسط هایف‌های بدون سپتوم درون عروق میوکارد همراه با لنفوسیت‌ها و نوتروفیل‌ها، قابل مشاهده است.
التهاب ناشی از ایسکمی به خصوص در موارد انفارکتوس ریپرفیوژن، اصلی‌ترین تشخیص افتراقی در اتوپسی است. در این حالت ارتشاح اینترستیشیال نوتروفیل ممکن است مشاهده شود. مشخصات التهاب ناشی از ایسکمی به دین شرح است:
- وجود تعداد زیادی نوتروفیل
- نکروز وسیع مرتبط با التهاب
- نکروز ناحیه‌ای در موارد انفارکتوس غیرریپرفیوژن
برای افتراق GCM و سارکوئیدوز قلبی (CS) وجود ژانت‌سل و گرانولوما ضروری است. برخی نویسندگان برای نامیدن انواع حاوی ژانت‌سل شامل GCM و CS از اصطلاح میوکاردیت گرانولوماتوز استفاده می‌کنند. یافته‌های سلولی CS مشابه دیگر انواع سارکوئیدوز است. حضور گرانولوماهای اپی‌تلیوئید همراه با تشکیل ژانت‌سل در حضور دیگر انواع سلول‌های التهابی شامل T-cellهای فعال با افزایش نسبت CD4 به CD8 و مونوسیت‌ها و ماکروفاژهای فعال برای تشخیص ضروری ست.
سارکوئیدوز قلبی. در نمونه‌ی اتوپسی با بزرگ‌نمایی پایین، تعداد زیادی ژانت سل و لنفوسیت در زمینه‌ی اسکار و فیبروز مشاهده می‌شود. علاوه بر یافته‌های قلبی، عقده‌های لنفاوی ناحیه مدیاستن نیز با سارکوئیدوز درگیر شده‌اند.
از ویژگی‌های سارکوئیدوز ارتشاح ناهمگون، شامل تعداد فراوانی لنفوسیت، تعدادی ائوزینوفیل و پلاسماسل، کمی نوتروفیل و ژانت سل‌های برجسته‌ی پراکنده می‌باشد (به تصویر زیر دقت کنید). تعداد Tcellها علی‌الخصوص انواع CD8+ آن‌ها بیشتر از Bcellهاست. تغییرات دژنراتیو و نکروز میوسیت به خصوص در مراحل اولیه‌ی بیماری قابل مشاهده است.
میوکاردیت ژانت سل. در نمونه‌ی مرگ ناگهانی با بزرگ‌نمایی متوسط، ارتشاح تعداد زیادی ژانت سل، لنفوسیت، نوتروفیل و ائوزینوفیل مشاهده می‌شود. تخریب میوسیت نیز وجود دارد.
GCM در مقابل CS، ژانت سل‌ها جزو گرانولوم‌ها نبوده و نکروز میوسیت در آن‌ها دیده می‌شود و اینترستیشیوم و اپی‌کارد را درگیر نمی‌کند. ائوزینوفیل در GCM به راحتی قابل مشاهده است در حالی که این سلول‌ها در CS نادر می‌باشند. میوکاردیت ائوزینوفیلی معمولا با میوکاردیت حساسیتی مرتبط بوده و وجود ارتشاح ماکروفاژ و ائوزینوفیل از ویژگی‌های آن است (به تصویر زیر دقت کنید). در این حالت نکروز میوسیت وجود ندارد و گرانولوماهای منتشر قابل مشاهده هستند. این نمای سلولی به طور معمول در پیوند قلب یا اتوپسی نمونه‌ی بیمار بدون سابقه‌ی مشاهده‌ی هیچ یک از علائم دیده می‌شود.
میوکاردیت حساسیتی. در بزرگ‌نمایی بالا ارتشاح غنی از ائوزینوفیل دور عروقی قابل مشاهده است. بیمار سابقه‌ی میوکاردیت حساسیتی ناشی از دارو داشته است.
اصلی‌ترین تشخیص افتراقی سندروم لوفلر است. در این بیماری نکروز وسیع و ترومبوز مورال و داخل عروقی قابل مشاهده است و از نظر پاتولوژیکی و بالینی میوکاردیت شناخته نمی‌شود. به ندرت، میوکاردیت حساسیتی باعث تخریب میوسیت می‌شود و علائم بالینی شدید به ندرت در آن بروز می‌یابد. EMB برای تشخیص ضروری‌ست زیرا عملکرد قلبی ممکن است بعد از کنار گذاشتن داروی عامل بیماری به حالت طبیعی باز گردد.
ایمنوهیستوشیمی
در اغلب اوقات، سلول‌های التهابی Tcell همراه با تعداد زیادی ماکروفاژ مشاهده می‌شود. Tcellها مخلوطی از انواع CD4+ و CD8+ هستند. IHC و FISH برای تشخیص مشاهده انواع مختلف میکروارگانیسم‌ها شامل؛ ویروس، باکتری و تک‌یاخته (مثل؛ توکسوپلاسما گوندی و تریپانوزوما کروزی) الزامی هستند.
یافته‌های مولکولی و ژنتیکی
اکنون در تلاش هستند به وسیله‌ی نمونه‌های EMB و اتوپسی به ماهیت میکروبی میوکاردیت پی ببرند. با این‌حال، با توجه به گستره‌ی وسیعی که با نتیجه‌ی مثبت گزارش می‌شوند، تشخیص انواع میکروارگانیسم‌ها به خصوص ویروس‌ها، مشکل است. در مطالعات بسیاری روش PCR در EMB و نمونه‌های اتوپسی برای تشخیص پاروویروس، آدنوویروس، انتروویروس (اغلب کوکساکی‌ویروس)، اپشتین-بار ویروس، بورلیا بورگدوفری و … گزارش شده است. با این حال دیگر مطالعات نشان داده‌اند در عدم وجود التهاب بافت قلبی، ارگانیسم‌ها در بافت حضور دارند؛ حال این یافته ویژگی متدهای شناسایی را به چالش کشیده و لزوم ارتباط بالینی و پاتولوژیک و تشخیص سلولی دقیق را مطرح می‌کند. نتایج مثبت PCR در نمونه‌های کنترل، تفسیر یافته‌ها را مشکل ساخته است. مطالعه‌ی انجام شده توسط Konishi نشان داد به کمک بررسی مولکولی فعالیت گرانزیم B می‌توان آسیب میوکارد ناشی از Tcell و نتایج مداخلات ضدالتهابی به دقت مورد بررسی قرار داد.
پیش‌آگهی و عوامل پیش‌بینی‌کننده
اغلب موارد میوکاردیت تحت بالینی بوده و نیاز به پزشک ندارد. در اکثر بیماران، بیماری خود بهبود شونده است و عوارض جانبی خاصی ندارد. درصد کمی از بیماران اغلب کودکان و جوانان، بیماری شروع ناگهانی داشته و به سرعت به سمت مرگ ناگهانی پیشرفت می‌کند. در این بیماران، ارتشاح معمولا منتشر است.
دیگر گروه از بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، با توجه به میزان اختلال عملکرد بطن چپ، زمان موربیدیته در آن‌ها متفاوت است. GCM معمولا وخیم بوده و درصد بالایی از آن‌ها در مدتی کوتاه به مرگ ختم می‌شوند. پیوند قلب همراه و ایمنوساپرس درمانی یکی از راه‌های نجات این بیماران است.
بیماران میوکاردیت حساسیتی و نارسایی قلبی در صورت قطع داروی زیان‌آور ممکن است بهبود بیایند، اما برخی بیماران به پیوند قلب نیاز خواهند داشت. در اکثر موارد، پاتولوژیست، انواع حساسیتی ناگهانی را به وسیله‌ی اتوپسی یا نمونه‌گیری از بیمار بدون علامت، تشخیص می‌دهد. به عنوان مثال؛ در بیماران پیوند قلبی که داروهای مختلف و متعددی دریافت می‌کنند، بروز این عارضه در تشخیص سلولی نمونه‌ی قلب ۷% است.
