حساسیت سینوس کاروتید (CSH) پاسخ شدید بارورسپتور سینوس کاروتید به تحریکات است. در نتیجه‌ی مختل شدن گذارای جریان خون مغزی، سرگیجه و سنکوپ ایجاد می‌شود. با وجود این‌که عملکرد بارورسپتورها با گذر سن مختل می‌شود اما بارورفلکس‌های کاروتید برخی افراد حساس‌تر می‌شوند؛ در این افراد حتی تحریک ملایم ناحیه گردن باعث کاهش قابل توجه ضربان قلب و فشار خون خواهد شد. CSH در مردان مسن شایع است. این عارضه یک عامل کمک‌کننده بالقوه و دلیل اصلی قابل درمان غش و حملات نوروکاردیولوژیک سنکوپ در سالمندان است. در حال حاضر CSH به عنوان یکی از تشخیص‌های افتراقی پره‌سنکوپ و سنکوپ مطرح می‌شود. CSH، افت فشار خون وضعیتی و رفلکس وازوواگال مواردی هستند که به طور معمول هر سه به طور همزمان در بیماران مبتلا به غش و سنکوپ وجود دارند.
پاتوفیزیولوژی
رفلکس سینوس کاروتید در برقراری هومئوستاز فشار خون نقشی کلیدی دارد. تغییر در اتساع و فشارهای ترنس‌مورال توسط بارورسپتورهای قلب، سینوس کاروتید، قوس آئورت و دیگر عروق بزرگ تشخیص داده شده و ایمپالس‌های آوران توسط سینوس کاروتید، اعصاب گلوسوفارنژیال و واگ به هسته‌های منزوی و هسته‌ی پارا مدین ساقه‌ی مغزی منتقل می‌شود. ایمپالس‌های وابران توسط اعصاب سمپاتیک و واگ برای کنترل ضربان قلب و تون وازوموتور به قلب و عروق خونی فرستاده خواهند شد. در CSH تغییر مکانیکی سینوس کاروتید (قرار گرفته در محل دو شاخه شدن شریان کاروتید) منجر به پاسخ بیش از حد برادی‌کاردی یا وازودایلشن شده که در نهایت با کاهش فشار خون، پره‌سنکوپ و سنکوپ مشخص می‌شود. تغییرات همودینامیک محرک سینوس کاروتید ارتباطی با حالت بدن ندارد. این تغییرات الگوی زمانی متمایزی دارند با کاهش برون‌ده قلبی ناشی از کاهش ضربان قلب آغاز شده و مقاومت محیطی در ادامه کاهش می‌یابد. حساسیت سینوس کاروتید (CSH) می‌تواند بخشی از اختلال در تنظیم عمومی اتونومیک بدن باشد. در اثر دژنراسیون سلول‌های عصبی و تجمع تائو یا آلفا ساینوکلئین در نورون‌های مدولا، تنظیم پاسخ‌های بارورفلکس مختل شده و سالمندان به CSH می‌شوند.
با این حال، محل و مکانیسم دقیق حساسیت غیر معمول، شناخته شده نیست. پاسخ بیش از حد ممکن است در اثر هر گونه تغییر در قسمت‌های قوس رفلکسی یا ارگان هدف بروز یابد. یکی از مکانیسم‌های اصلی CSH علامت‌دار (مثل؛ سنکوپ، تغییرات فشار خون و ضربان قلب) ممکن است اختلال در خودتنظیمی مغزی باشد. از نظر بالینی و سابقه، ۳ نوع مختلف از CSH به قرار زیر است:
- نوع قلبی-مهاری (Cardioinhibitory) ۷۰ الی ۷۵ درصد موارد CSH را شامل می‌شود. مشخصه‌ی اصلی آن کاهش ضربان قلب بوده که در نتیجه‌ی اثر واگ بر گره‌های سینوسی و دهلیزی-بطنی منجر به برادی‌کاردی سینوسی، بلوک دهلیزی-بطنی یا آسیستول می‌شود.
- نوع وازودپرسور ۵ الی ۱۰ درصد از موراد CSH را شامل می‌شود. مشخصه‌ی اصلی آن کاهش تون وازوموتور بدون تغییر در ضربان قلب است. در نتیجه‌ی تغییر تعادل میان پاراسمپاتیک و سمپاتیک مؤثر بر عروق محیطی، فشار خون به شدت کاهش می‌یابد.
- نوع مختلط ۲۰ الی ۲۵ درصد موارد را شامل می‌شود. ضربان قلب و تون وارزوموتر هر دو کاهش می‌یابند.
گروهی از متخصصان بین‌المللی عنوان کردند باید در تقسیم‌بندی CSH به ۳ زیرگروه فوق تجدید نظر صورت گیرد. آن‌ها معقدند باید تمامی بیماران در نوع مختلط ما بین گستره‌ی قلبی-مهاری و وازودپرسور طبقه‌بندی گردند. زیرا نوع قلبی-مهاری CSH (آسیستول بدون کاهش فشار شریانی) به صورت تنها ایجاد نمی‌شود.
دو اصطلاح “سندروم سینوس کاروتید خودبه‌خودی” و “سندروم سینوس کاروتید القایی” نیز برای طبقه‌بندی بیماران CSH پیشنهاد شدند:
- اصطلاح سندروم سینوس کارتید خودبه‌خودی به وضعیتی اطلاق می‌شود که علائم با دستکاری غیرعمدی سینوس کاروتید (مثل؛ چک کردن نبض از ناحیه گردن، اصلاح صورت) مرتبط بوده و CSH در اثر پیامهای سینوس کاروتید ایجاد می‌شود. سندروم سینوس کاروتید خودبه‌خودی نادر بوده و تنها ۱ درصد از موارد سنکوپ را شامل می‌شود.
- اصطلاح سندروم سینوس کاروتید القایی به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن بیمار هیچ سابقه‌ی مشخصی از دستکاری غیرعمدی سینوس کاروتید به یاد ندارد و به جز افزایش حساسیت پاسخ به پیامهای سینوس کاروتید که با علائم بیمار مرتبط است، نتایج بررسی از نظر سنکوپ منفی است. سندروم سینوس کاروتید القایی از نوع خودبه‌خودی شایع‌تر بوده و اکثریت موارد بالینی واکنش غیرطبیعی به پیامهای سینوس کاروتید را شامل می‌شود.
اپیدمیولوژی
شیوع
آمریکا
CSH در ۰.۵ الی ۹ درصد از بیماران مبتلا به سنکوپ دیده می‌شود.
بین‌المللی
CSH در بیش از ۱۴ درصد از سالمندان خانه‌نشین و ۳۰ درصد از بیماران پیر با سنکوپ بی‌دلیل یا حملات غش دیده می‌شود.
مورتالیتی/موربیدیتی
افزایش خطر زمین خوردن، غش، صدمه‌ی جسمی و شگستگی‌ها در بیماران سالمند، با CSH مرتبط است. به طور کلی در جمعیت، میزان مورتالیتی، مرگ ناگهانی، MI یا استروک تحت تأثیر CSH نیست.
جنسیت
CSH در مردان شایع‌تر از زنان است.
سن
CSH عمدتا بیماری سالمندان است و تقریبا در جوانان زیر ۵۰ سال شناخته شده نیست.
علائم بالینی
سابقه
بسیاری از بیماران علامتی ندارند. در موارد بروز علائم، نشانه‌های زیر ممکن است مشاهده شوند:
- سرگیجه مکرر، سنکوپ
- سنکوپ مکرر
- فالینگ ناگهانی و بدون توجیه
- علائم با چرخاندن سر و پوشیدن لباس‌های با یقه تنگ ظاهر می‌شوند.
- بروز علائم اولیه یا فراموش کردن اتفاقات سنکوپ
- ظهور علائم به هنگام بررسی نبض کاروتید یا در طول جراحی سر و گردن
فیزیکی
علائم CSH مشخص شده طی ارزیابی شامل موارد زیر است:
- هایپوتنشن
- برادی‌کاردی
- آسیستول
- بروئی در سمع شریان کاروتید پیش از پیام سینوس کاروتید
عوامل
CSH با موارد زیر مرتبط است:
- در جنس مذکر غالب است
- افزایش سن
- هایپرتنشن
- بیماری شریان کرونری
- فشار خون وضعیتی
- سنکوپ وازوواگال
- بیماری آلزایمر، پارکینسون، دمانس به همراه اجسام لوی
- مصرف همزمان داروهای دیژیتال، بتا-بلاکر و متیل‌دوپا
تشخیص افتراقی
توجهات مهم
ماساژ سینوس کاروتید در بیماران سربروواسکولار یا بروئی در سمع کاروتید موجب بروز علائم نورولوژیک می‌شود. بیماران با علائم شدید CSH باید پیش از درمان توسط پزشک از رانندگی بپرهیزند.
دیگر موارد لازم به توجه در بیماران حساسیت سینوس کاروتید به قرار زیر است:
- سنکوپ وازوواگال
- ارتوستاتیک هایپوتنشن
- سنکوپ وضعیتی (به عنوان مثال؛ مرتبط با سرفه، بلع، دفع ادرار، دفع مدفوع)
- سنکوپ کاردیوژنیک
بررسی‌های آزمایشگاهی
بررسی‌های اولیه حساسیت سینوس کاروتید (CSH) باید موارد زیر را رد کند: سنکوپ وازوواگال
- ارتوستاتیک هایپوتنشن
- سنکوپ وضعیتی
- SSS (Sick sinus syndrome)
- سنکوپ کاردیوژنیک
- دیگر دلایل سنکوپ (مثل؛ نوروژنیک، متابولیک، سایکوژنیک)
تمام بیماران مبتلا به سنکوپ باید طبق روال زیر بررسی شوند:
- بیان کاملا شفاف و دقیق سابقه
- آزمایشات بالینی
- ECG
روش‌های تشخیصی
ماساژ سینوس کاروتید یک روش تشخیصی است اما این روش هنوز استاندارد نشده است. هیچ بررسی کنترل شده‌ای در این ارتباط انجام نگرفته است. روش ماساژ مورد تأیید شامل ۴ مرحله‌ی زیر است:
- مریض به حالت سوپاین با گردن کمی اکستند شده دراز کشیده است؛ حداقل به مدت ۵ دقیقه پیش از شروع ماساژ بیمار باید به حالت سوپاین دراز کشیده باشد.
- ماساژ در ناحیه‌ی ماکس نبض کاروتید وسط عضله‌ی استرنوماستوئید در کناره‌ی بالایی غضروف تیروئید اعمال می‌شود.
- به صورت متوالی هر سینوس کاروتید را به مدت ۵ الی ۱۰ ثانیه با فاصله‌ی ۱ ثانیه توقف ما بین هر ماساژ تکرار کنید.
- به دلیل آن‌که CSH در سمت راست شایع‌تر از سمت چپ است، ماساژ ترجیحا از سمت راست آغاز می‌شود.
- ECG و فشار خون در طول پروسه ثبت شود. روش‌های فازیک، غیرتهاجمی و beat-to-beat اندازه‌گیری فشار خون نسبت به استفاده از کاف ارجحیت دارند.
در صورت مشاهده هر یک از ۳ معیار زیر، نتیجه‌ی ماساژ مثبت بوده است:
- آسیستول ۳ ثانیه (نشانگر CSH قلبی-مهاری)
- کاهش بیش از ۵۰ میلی‌متر جیوه فشار سیستولی مستقل از کاهش ضربان قلب (نشانگر CSH وازودپرسور)
- مخلوطی از هر دو (نشانگر CSH مختلط)
یکی از متدهای کمتر مرسوم، ماساژ سینوس کاروتید به مدت ۵ ثانیه در هر سمت در حالت سوپاین و ۶۰ درجه شیب به کمک تخت تاشو است. شواهد نشان می‌دهد در صورت انجام تست با پوزیشن عمودی بیمار، حساسیت و دقت تشخیص ماساژ سینوس کاروتید افزایش می‌یابد. به علاوه کاهش ۵۰ میلی‌متر جیوه فشار خون سیستولیک در حالت شیب‌دار ایجاد می‌شود اما در حالت عمودی دیده نخواهد شد.
در صورت سابقه‌ی حملات ایسکمیک گذرا، استروک یا MI در ۳ ماه گذشته ماساژ سینوس کاروتید نباید صورت بگیرد. سابقه‌ی تاکی‌کاردی و فیبریلاسیون بطنی یا سمع بروئی کاروتید موارد منع نسبی ماساژ سینوس کاروتید هستند.
برخی استفاده از داپلر کاروتید را برای گاید ماساژ سینوس کاروتید در بیماران با سمع بروئی در کاروتید توصیه می‌کنند. ماساژ سینوس کاروتید در بیماران دارای بروئی کاروتید تنها در صورتی انجام می‌گیرد که طبق بررسی‌های داپلر کمتر از ۷۰ درصد استنوز صورت گرفته باشد.
با وجود آن‌که ماساژ سینوس کاروتید نوعی روش خوش‌خیم است در برخی موارد اختلالات نورولوژیک پس از انجام ماساژ گزارش شده است. در حال حاضر، احتمال بروز مشکلات نورولوژیک کمتر از ۰.۲ درصد است. تنها یک مورد اسپاسم شریان کاروتید پس از انجام ماساژ را گزارش کرده است. موارد معدودی نیز به آریتمی دهلیزی یا بطنی در طی مساژ سینوس کاروتید اشاره دارند.
ماساژ سینوس کاروتید بیش‌ترین فایده را در بیماران سالمند ۶۰ الی ۸۰ ساله دارد.
معیار پیش‌بینی مثبت ماساژ سینوس کاروتید هنوز مشخص نیست. بنابراین پزشکی که حساسیت سینوس کاروتید را تشخیص می‌دهد باید دیگر دلایل مهم از نظر پیش‌آگهی سنکوپ و سایر بیماری‌های همراه را نیز در نظر بگیرد.
در سال‌های اخیر، پایه‌ی علمی معیارهای تشخیصی حساسیت سینوس کاروتید (شامل؛ کاهش فشار خون ≥ ۵۰ میلی‌متر جیوه و/یا آسیستول ≥ ۳ ثانیه در طی ماساژ سینوس کاروتید) مورد بحث قرار گرفته است. زیرا معیارهای حال حاضر برای تشخیص بسیار حساس هستند بنابراین مجموعه‌ی دیگری از معیار (شامل کاهش فشار خون ≥ ۶۰ میلی‌متر جیوه به مدت ≥ ۶ ثانیه و/یا آسیستول ≥ ۶ ثانیه طی ماساژ سینوس کاروتید) باید تنظیم شود. این مجموعه‌ی جدید از معیارها باید توسط مطالعات دقیق بررسی شوند.
