اهمیت بالینی MI خلفی
انفارکت خلفی ۲۰-۱۵ درصد از STEMIها را تشکیل داده و معمولاً در زمینه‌ی انفارکت جانبی یا تحتانی اتفاق می‌افتد. MI خلفی در حالت ایزوله و منفرد ناشایع‌تر است (۱۱-۳ درصد از انفارکت‌ها). گسترش خلفیِ انفارکت تحتانی یا جانبی، با آسیب میوکاردی ناحیه‌ی بزرگتری همراه است. در چنین حالتی خطر اختلال عملکرد بطن چپ و همچنین مرگ افزایش می‌یابد.
انفارکت خلفی ایزوله، اندیکاسیون برقراری مجدد اورژانسی جریان خون کرونری (emergent coronary reperfusion) است. اگرچه عدم وجود ST elevation واضح در این شرایط، اغلب موجب عدم تشخیص صحیح می‌شود. از این رو، در هر بیمار دچار STEMI تحتانی یا جانبی، به دنبال شواهد مبتنی بر MI خلفی باشید.
چگونگی تشخیص MI جدار خلفی قلب
از آن جا که میوکارد خلفی به طور مستقیم با ۱۲ لید استاندارد ECG دیده نمی‌شود، باید تغییرات معکوس STEMI را در لیدهای انتروسپتال V1-3 جستجو کرد. MI خلفی با تغییرات زیر در لیدهای V1-3 مشخص می‌شود:
- پایین افتادن افقی قطعه‌ی ST
- موج‌های R بلند و پهن (بیش از ۳۰ میلی‌ثانیه)
- موج T مثبت (Upright)
- موج R غالب (نسبت R/S غالب در V2)
در بیمارانی که علائم ایسکمیک دارند، پایین افتادن افقی قطعه‌ی ST در لیدهای انتروسپتال (V1-3) باید احتمال MI خلفی را مطرح سازد.
ظاهر تیپیک انفارکت خلفی در V2
انفارکت خلفی با بالا رفتن قطعه‌ی ST و حضور موج Q در لیدهای خلفی (V7-9) تأیید می‌شود.
توجیه تغییرات ECG در V1-3
لیدهای انتروسپتال از پریکارد قدامی به سمت سطح داخلی میوکارد خلفی هدایت می‌شوند. با توجه به این که فعالیت الکتریکی خلفی از سمت قدامی قلب ثبت می‌شود، الگوی تیپیک آسیب (بالا رفتن قطعه‌ی ST و حضور موج (Q معکوس می‌شود:
- بالا رفتن ST به صورت پایین آمدن آن نمایان می‌شود.
- موج Q تبدیل به موج R می‌شود.
- موج T معکوس نشده و به حالت مثبت ظاهر می‌گردد.
تشکیل پیشرونده‌ی امواج R پاتولوژیک در انفارکت خلفی (معادل موج Q)، انعکاس تشکیل موج Q در STEMI انتروسپتال است.
این تصویر نشان‌دهنده‌ی ارتباط معکوس مابین تغییرات ECG در STEMI و تغییرات در انفارکت خلفی است. در واقع، تصویر قبلی (انفارکت خلفی در V2) معکوس شده است. مشاهده می‌شود چگونه ECG حال مشابه STEMI تیپیک است!
لیدهای خلفی
لیدهای V7-9 طبق شکل زیر در جدار خلفی سینه قرار داده می‌شوند:
- V7- خط آگزیلاری خلفی سمت چپ در صفحه‌ی افقی معادل V6.
- V8- نوک استخوان اسکپولا در صفحه‌ی افقی معادل V6.
- V9- ناحیه‌ی پارا اسپاینال خلفی در صفحه‌ی افقی معادل V6.
محل قرارگیری لیدهای خلفی
میزان بالا رفتن قطعه‌ی ST در لیدهای V7-9 به طور معمول در پایین‌ترین حد خود است. بهتر است خاطر نشان کرد تنها ۰.۵ میلی‌متر بالا رفتن قطعه‌ی ST برای تشخیص MI خلفی کافی است.
ECG نمونه
مثال ۱a
STEMI تحتانی-جانبی. گسترش خلفی طبق موارد زیر محتمل است:
- پائین رفتن افقی قطعه‌ی ST در V1-3
- موج‌های R بلند و پهن (بیش از ۳۰ میلی‌ثانیه) در V2-3
- موج R غالب (نسبت R/S بیش از یک) در V2
- امواج T مثبت در V2-3
مثال ۱b
لیدهای خلفی در همان بیمار:
بالا رفتن واضح قطعه‌ی ST در V7-9 همزمان با تشکیل موج Q بیانگر درگیری جدار خلفی و در مجموع STEMI تحتانی-جانبی-خلفی است (انفارکت با محدوده‌ی وسیع).
مثال ۲a
در ECG بالا، MI خلفی با در نظر گرفتن موارد زیر محتمل است:
- پائین رفتن قطعه‌ی ST در V2-3
- موج‌های R بلند و پهن (بیش از ۳۰ میلی‌ثانیه) در V2-3
- موج R غالب (نسبت R/S بیش از یک) در V2
- امواج T مثبت در V2-3
تغییرات ECG تا V4 پیش رفته که احتمالاً به دلیل اشتباه در محل قرارگیری الکترود V4 و جابه‌جایی فوقانی-داخلی آن است.
مثال ۲b
لیدهای خلفی در همان بیمار:
انفارکت خلفی با بالا رفتن بیش از ۰.۵ میلی‌متر قطعه‌ی ST در لیدهای V7-9 تشخیص داده می‌شود. توجه کنید که کمی STE تحتانی در لیدهای III و aVF بدون تشکیل موج Q وجود دارد که بیانگر درگیری بخش تحتانی است.
مثال ۳a
بیمار با تابلوی درد سینه:
- پایین افتادن قطعه‌ی ST و امواج T مثبت در V2-3، بیانگر MI خلفی است.
- موج R غالب در V1-2 وجود ندارد؛ اما احتمال دارد ECG در مراحل اولیه‌ی انفارکت و قبل از تشکیل موج R پاتولوژیک ثبت شده باشد.
- همچنین برخی ویژگی‌های مبتنی بر انفارکت تحتانی اولیه با امواج T فوق‌العاده تیز در لیدهای II و III و aVF نیز وجود دارد.
مثال ۳b
ECG همان بیمار ۳۰ دقیق پس از ثبت ECG قبلی:
کمی ST elevation (بالا رفتن قطعه‌ی ST) در V6 دیده می‌شود. محتمل است کمی ST elevation اولیه در لیدهای تحتانی هم دیده شود (خصوصاً لید III غیرطبیعی به نظر می‌رسد)
مثال ۳c
همان بیمار با ثبت لیدهای خلفی:
انفارکت خلفی با ST elevation بیش از نیم میلی‌متر در لیدهای V7-9 تأیید می‌شود.
مثال ۴a
بیمار با تابلوی درد سینه‌ی مرکزی:
STEMI تحتانی با گسترش خلفی (انفارکت در محدوده‌ی وسیع).
ECG فوق تغییرات STEMI لید V2 در MI خلفی را تأیید می‌کند.
مثال ۴b
همان بیمار با ثبت لیدهای خلفی (V8,9):
