تعریف
شوک وضعیتی بحرانی است که با افت جریان خون در بدن ایجاد می‌شود. شوک می‌تواند علل مختلفی داشته باشد از جمله: تروما، گرمازدگی، از دست دادن خون، واکنش آلرژیک، عفونت شدید، مسمومیت، سوختگی شدید یا سایر عوامل. در فردی که دچار شوک شده، اندام‌ها خون کافی دریافت نمی‌کنند و درنتیجه اکسیژن و مواد غذایی کافی در اختیار نخواهند داشت. این نبود اکسیژن و غذا در نهایتاً منجر به مرگ سلولی و ایجاد نارسایی اندام‌ها می‌شود. به صورتی که درمان نکردن شوک می‌تواند منجر به آسیب دائمی اندام‌ها و حتی مرگ شود.
کلمه شوک بین مردم عادی و پزشکان استفاده متفاوتی دارد. تعبیر عموم مردم از این واژه، یک واکنش شدید عاطفی به موقعیتی استرس‌زا یا خبری بد است.
علائم و نشانه‌های شوک، بسته به شرایط متفاوت بوده و ممکن است شامل موارد زیر باشند:
- سردی پوست
- رنگ‌پریدگی یا خاکستری بودن پوست
- نبض سریع
- تنفس سریع
- تهوع یا استفراغ
- گشاد شدن مردمک
- ضعف یا خستگی
- سرگیجه یا غش کردن
- تغییرات در وضعیت ذهنی یا رفتاری، مانند اضطراب یا پریشانی
مراقبت پزشکی فوری
درصورت مواجهه با شخصی که دچار شوک شده باشد، سریعاً با ۱۱۵ تماس بگیرید و بلافاصله اقدامات زیر را انجام دهید:
- شخص را خوابانده و پاهایش را بالا بیاورید (مگر زمانی که این کار باعث ایجاد درد و آسیب بیشتر می‌شود)
- بجز در مواقع لازم، شخص را ثابت نگه‌داشته و تکان ندهید.
- اگر فرد نشانه‌های حیات (یعنی تنفس، سرفه یا حرکت) را از خود نشان ندهد، احیای قلبی-ریوی (CPR) را آغاز کنید.
- لباس‌های تنگ مصدوم را شل کرده و درصورت نیاز، مصدوم را با پتو گرن نگهدارید.
- از خوردن و آشامیدن مصدوم جلوگیری کنید.
- اگر مصدوم استفراغ می‌کند و یا از دهان خود خونریزی دارد، درصورت مشاهده نکردن آسیب نخاعی، مصدوم را به پهلو برگردانید تا از خفگی او جلوگیری کنید.
علل ایجاد شوک
با محروم شدن سلول‌ها از اکسیژن، متابولیسم هوازی سلول‌ها برای تامین انرژی، به متابولیسم بی‌هوازی تغییر می‌یابد. یکی از فرآورده‌های مسیر بی‌هوازی متابولیسم، لاکتیک اسید است. لاکتیک اسید با ورود به خون، تعادل اسید و بازی را به هم زده و خون را اسیدی می‌کند. با اسیدی شدن خون، نشت مواد شیمیایی سمی از سلول‌ها به خون اتفاق می‌افتد که این مواد شیمیایی باعث آسیب به دیواره عروق می‌شود. فرایند بی‌هوازی درنهایت به مرگ سلول منجر خواهد شد. اگر مرگ سلولی از حد خاصی عبور کند، نارسایی اندامی آغاز خواهد شد که درنهایت می‌تواند باعث مرگ شخص شود.
برای فهم بهتر موضوع کافی است به سیستم قلبی-عروقی دقت کنید. اگر فعالیت قلب، عروق خونی یا گردش خون (جریان خون) مختل شود، درنهایت شخص مصدوم فوت خواهد کرد.
سیستم اکسیژن رسانی بدن ممکن است به صورت‌های مختلفی مختل شود:
- ممکن است سطح اکسیژن موجود در هوا کاهش یابد.
- ممکن است مسمومیت با مونوکسید کربن رخ دهد.
ممکن است ریه آسیب دیده و قادر به انتقال اکسیژن به جریان خون نباشد. نمونه هایی از دلایل آن عبارتند از:
- پنمونی (عفونت ریه)
- نارسایی احتقانی قلب (چون باعث ادم ریوی می‌شود)
- تروما (کلاپس یا تخریب ریه)
- آمبولی ریه
ممکن است قلب نتواند خون کافی را به بافتهای بدن پمپ کند. نمونه هایی از دلایل آن شامل موارد زیر است:
- حمله قلبی
- مشکلات ریتم قلبی
- التهاب بافت اطراف قلب با عنوان پریکاردیت یا التهاب عضله قلبی با عنوان میوکاردیت در اثر عفونت یا سایر علل
ممکن است گلبولهای قرمز کافی در خون وجود نداشته باشد (کم خونی) و درنتیجه‌ی آن، اکسیژن کافی با هر ضربان قلب به بافت‌ها نرسد. نمونه هایی از دلایل آن شامل موارد زیر می‌باشد:
- خونریزی حاد یا مزمن
- نارسایی مغز استخوان در تولید گلبول قرمز
- تخریب افزایش یافته‌ی گلبول قرمز (مانند آنمی داسی شکل)
ممکن است در عروق خونی، مایعات کافی وجود نداشته باشد. خون حاوی سلول‌های خونی (گلبولهای قرمز، سفید و پلاکت‌ها)، پلاسما و پروتئین و مواد شیمیایی مهم بسیاری است. از دست دادن آب بدن یا کمبود آب بدن می تواند شوک ایجاد کند.
شوک هیپوولمیک و شوک هموراژیک
شوک هیپوولمیک
هیپوولمی به معنی کاهش حجم خون می‌باشد. همان طور که می‌دانیم خون متشکل از مایعات و سلول خونی است. زمانی که حجم مایعات خون کاهش یابد حتی درصورت عدم تغییر در میزان سلول‌های خونی، حجم خون کاهش خواهد یافت. درنتیجه قلب نمی‌تواند خون کافی را پمپ کرده و به اندام‌ها برساند. درنتیجه ضربان قلب بالا خواهد رفت تا حجم خروجی را ثابت نگه دارد.
حدود ۹۰ درصد از خون را آب تشکیل می‌دهد. زمانی که شخص دهیدراته شود (دهیدراته شدن به معنی کاهش آب بدن می‌باشد) حجم خون نیز کاهش خواهد یافت و درنتیجه ضربان قلب بالا خواهد رفت. اما مکانیسم‌های جبرانی بدن (مانند افزایش ضربان قلب) تا حدی می‌تواند مشکل را برطرف کند. لذا با ادامه یافتن کاهش حجم خون، مکانیسم‌های جبرانی کارکرد کافی نخواهند داشت و حجم کافی به بافتهای بدن نخواهد رسید و نتیجتاً شخص دچار شوک خواهد شد.
شوک هیپوولمیک می‌تواند دراثر عوامل مختلفی ایجاد شود، ازجمله:
گاستروانتریت (التهاب معده‌ای-روده‌ای که با علائم اسهال و استفراغ تظاهر می‌یابد)، گرمازدگی (بدن برای کاهش دمای بدن عرق کرده و آب دفع می‌کند) و دیابت (کتواسیدوز دیابتی باعث ازدست دادن مقدار زیادی آب متعاقب قند خون بالا می‌شود).
شوک هموراژیک
هموراژی (خونریزی)، از دست دادن خون بدن به سبب آسیب است که در دو دسته اصلی طبقه بندی می شود: خونریزی داخلی و خونریزی خارجی. شوک هیپوولمیک زمانی رخ خواهد داد که این ازدست دادن خون در زمان کم و با سرعت بالا اتفاق بیافتد. شایع‌ترین علت این از دست دادن خون، تروما می‌باشد. اما از دست دادن خون می‌تواند علل مختلفی داشته باشد، از جمله:
- خونریزی از دستگاه گوارش (زخم معده یا دوازدهه، سرطان یا دیورتیکولیت کولون).
- خونریزی رحم در زنان.
- سرطان یا لوسمی باعث مستعد شدن به خونریزی خود به خودی می‌شود (چون کبد نمی‌تواند فاکتور انعقادی کافی تولید کند).
- مصرف داروهای ضد انعقادی نیز می‌تواند باعث ایجاد خونریزی شدید شود.
درمان این نوع شوک با توجه به علت ایجاد آن انجام می‌شود. تزریق مایعات به صورت داخل وریدی (IV) برای کمک به بهبودی انجام می‌شود. می‌توان به شخص خون نیز تزریق کرد که باتوجه به سن و توده بدنی شخص و انجام آزمایش مشخص می‌شود باید چند واحد خون تزریق کرد اما تزریق خون همیشه لازم نخواهد بود. درصورتی که خونریزی کنترل شده و وضعیت شخص ثابت شود، مغز استخوان توانایی جایگزینی سلول‌های از دست رفته را خواهد داشت و نیازی به تزریق خون نخواهد بود.
شوک کاردیوژنیک، شوک نوروژنیک و شوک هایپوگلایسمیک
شوک کاردیوژنیک
با کاهش توانایی قلب در پمپ کردن خون، فشار خون کاهش می‌یابد. عضله قلبی برای این که درست کار کند به اکسیژن نیاز دارد. با رخ دادن حمله قلبی، قسمتی از قلب آسیب می‌بیند چرا که خونرسانی به آن بخش مختل می‌شود. سایر قسمت‌های قلب با افزایش قدرت انقباضی خود سعی می‌کنند تا این کاهش برون ده ناشی از از کار افتادن قسمتی از قلب را جبران کنند. اما این اضافه کاری باعث می‌شود به خون بیشتری نیاز داشته باشند و از طرفی خود قلب خونرسانی به خودش را برعهده دارد. پس زمانی که قلب آسیب دیده این نیاز بالاتر خودش را نمی‌تواند تامین کند و قلب دچار یک سیکل معیوب از افزایش تقاضا نسبت به خون و کاهش توانایی تامین خون مورد نیاز خود می‌شود. نهاتاً جریان خون کاهش می‌یابد و قلب که در ابتدا توانسته بود کاهش جریان را جبران کند، دیگر از حالت جبران شده خارج می‌شود.
درمان شامل تامین خونرسانی و همچنین بالا بردن فشار خون خواهد بود.
شوک نوروژنیک
دیواره عروق شامل عضلاتی غیر ارادی است که کمک می‌کنند فشار خون حتی با بلند شدن شخص از جای خود حفظ شود. برای مثال، زمانی که صبح‌ها از خواب بیدار می‌شویم ابتدا در حالت خوابیده هستیم. با بلند شدن از تخت، جاذبه خون را به سمت پاها می‌کشد اما عضلات دیواره عروق منقبض شده و خون را به بالا می‌رانند و اجازه تجمع خون در پاها را نمی‌دهند. اگر این اتفاق رخ نمی‌داد، با جمع شدن خود در پاها، بیهوش می‌شدیم. این انقباض با تحریک سمپاتیکی اتفاق می‌افتد.
زمانی که مغز و/یا نخاع آسیب ببیند، انقباض سمپاتیکی دچار اختلال شده و عروق خونی گشاد می‌شوند. در نتیجه فشار خون افت پیدا کرده و برگشت خون به قلب به میزان کافی اتفاق نخواهد افتاد. این اتفاق باعث خواهد شد برون‌ده قلب کاهش یابد و شخص دچار شوک شود.
شایان ذکر است با قطع تحریک سمپاتیکی، ضربان و قدرت انقباضی قلب نیز کاهش خواهد یافت که مزید بر علت خواهد بود.
درمان شامل مصرف مایعات و داروهایی خواهد بود که تون عروقی را افزایش دهند.
شوک هیپوگلایسمیک و هیپرگلایسمی
هیپوگلایسمی به معنی کاهش سطح قند خون و هیپرگلایسمی به معنی افزایش سطح قند خون می‌باشد. هر دو حالت معمولاً با دیابت ارتباط دارند. افراد دیابتی از داروهایی استفاده می‌کنند که بر سطح قند خون اثر دارند، لذا باید بین دارو و غذای افراد دیابتی تنظیم دقیقی وجود داشته باشد.
درصورتی که غذای کافی مصرف نشود، هیپوگلایسمی رخ داده و گلوکز کافی در دسترس سلول‌ها نخواهد بود. حتی اگر انسولین به میزان کافی وجود داشته باشد نیز، به علت سطح پایین گلوکز، نیاز سلول‌ها رفع نمی‌شود. یکی از حساس‌ترین بافت‌ها به قند خون پایین، بافت مغزی است چرا که توانایی چندانی در ذخیره انرژی ندارد. با کاهش گلوکز خون، قند در تامین انرژی خود ناتوان شده و درست کار نخواهد کرد، پس ممکن است شخص از هوش برود یا به کما برود و حتی بمیرد. این اتفاق سریع رخ خواهد داد. راه درمان این حالت تامین سریع گلوکز برای بدن است.
اگر شخص هوشیار باشد و بتواند مواد غذایی را ببلعد، می‌توان از محلول آب با شکر استفاده کرد. درغیر این صورت باید از سرم تزریقی استفاده کرد. اگر سطح گلوکز پایین در زمان کم ادامه داشته باشد، با درمان، بلافاصله شخص به خوبی بهبود پیدا می‌کند. اما اگر سطح گلوکز پایین زمان زیادی ادامه یابد، توانایی مغز برای بهبود و ریکاوری از بین می‌رود و ممکن است آسیب دائمی در مغز ایجاد شود.
در نبود انسولین، حتی با وجود سطح گلوکز کافی در خون، سلول‌ها نمی‌توانند از گلوکز استفاده کنند و سلول از مواد غذایی جایگزین مانند چربی و پروتئین استفاده خواهد کرد.
با ایجاد هیپرگلایسمی، کلیه سعی می‌کند گلوکز اضافی را دفع کند، اما با دفع گلوکز، آب نیز دفع خواهد شد. لذا با دفع گلوکز، بدن دهیدراته شده و فشار خون افت پیدا خواهد کرد. این افت فشار خون می‌تواند منجر به ایجاد شوک شود.
نوع دیگری از شوک با عنوان شوک آنافیلاکسی وجود دارد که به صورت جداگانه بحث خواهد شد.
علائم شوک
علائم حیاتی
حتی درمراحل ابتدایی شوک نیز علائم حیاتی تغییر خواهند کرد.
- تاکی کاردی (افزایش ضربان قلب): برای افزایش خونرسانی.
- تاکی پنه (افزایش تعداد تنفس): برای تامین نیاز افزایش یافته قلب به اکسیژن در فرایند جبران.
- افت فشار خون (هیپوتانسیون): به علت ناتوانی در جبران اختلال.
بیشتر بخوانید: کمک های اولیه؛ معاینه مصدوم
عملکرد بدن
با کمبود اکسیژن، سلول‌ها دچار اختلال شده و بافتهای بسیاری دچار مشکل خواهند شد.
با اختلال در بافت مغزی، شخص دچار اغتشاش ذهنی (گیجی) شده و حتی می‌تواند هوشیاری خود را از دست داده و وارد کما شود.
با دریافت ناکافی اکسیژن توسط قلب، ممکن است درد در ناحیه قفسه سینه ایجاد شود.
با افت فشار خون، روده بزرگ آزرده شده و درست کار نمی‌کند، درنتیجه اسهال ایجاد می‌شود.
کلیه‌ها دچار اختلال شده و تولید ادرار نیز مختل می‌شود.
پوست بدن سرد، مرطوب و رنگ پریده خواهد بود.
تشخیص شوک
گاهی اوقات تشخیص شوک بسیار ساده است. برای مثال مصدومی که در اثر تروما و آسیب فیزیکی دچار خونریزی شده است. اما گاهی ممکن است کارهای بیشتری برای تشخیص نیاز باشد. برای مثال:
- پیگیری علائم حیاتی بیمار شامل پیگیری فشار خون، ضربان قلب و سطح اکسیژن خون.
- تست‌های آزمایشگاهی
- تست‌های رادیولوژیک
رسیدگی به شوک در خانه
همیشه باید به یاد داشت که اولین اقدام در مواجهه با یک مصدوم، زنگ زدن به اورژانس است. با وجود این که رسیدگی به شوک در خانه به خوبی قابل انجام نیست، اما انجام یکسری کارها می‌تواند کمک کننده باشد.
همانطور که در ابتدا نیز ذکر شد می‌توان کارهایی از جمله خواباندن مصدوم و گرم نگه داشتن او را انجام داد. اما گاهی مصدوم نیاز به اقدامات بیشتر خواهد داشت.
- اگر مصدوم، مشکوک به واکنش آلرژیک است و شما به تزریق‌کننده‌ی خودکار اپی‌نفرین دسترسی دارید، مطابق دستورالعمل از آن استفاده کنید.
- اگر فرد خونریزی دارد، با استفاده از حوله یا پارچه، ناحیه‌ی دارای خونریزی را فشار داده و نگه دارید.
می‌توان قند خون مصدوم را با دستگاه تست قند خون خانگی اندازه گرفت تا هیپوگلایسمی یا هیپرگلایسمی بودن مصدوم را مشخص کرد.
درمان شوک
ابتدا باید اصل بررسی ABC انجام شود:
راه هوایی (A): اگر راه هوایی بیمار بسته شده باشد سریعاً باید نسبت به برقراری مجدد جریان هوا اقدام کرد.
تنفس (B): اگر بیمار نفس نمی‌کشد ممکن است نیاز به دادن تنفس دهان به دهان و یا استفاده از آمبوبگ و حتی انتوبه کردن و استفاده از ونتیلاتور باشد (بسته به امکانات و نیاز بیمار درمورد اقدام مورد نیاز تصمیم گیری خواهد شد).
گردش خون (C): افت فشار خون نشانه‌ای از کاهش حجم خون می‌باشد.
رساندن اکسیژن به بیمار با کانولای بینی انجام می‌شود و درصورت نیاز سرم یا حتی خون تزریق می‌شود. برخی داروهای منقبض کننده عروقی (وازوکانستریکتور) نیز برای بالا بردن فشار خون استفاده می‌شوند. ازجمله داروهای وازوکانستریکتوری که استفاده می‌شود، اپی‌نفرین، نوراپی‌نفرین و دوپامین است. درموارد شوک آنافیلاکسی و شوک کاردیوژنیک معمولاً از اپی نفرین استفاده می‌شود. دوپامین در دوزهای بالا باعث تحریک قلب و افزایش مقاومت عروقی می‌شود. دوپامین با دوز بالا را در موارد شوک، ایست قلبی و نارسایی قلبی استفاده می‌کنند.
