دسته بندی: نمود غیرمعمول یک بیماری معمول
مردی ۱۹ ساله با جراحت ناشی از خنجر در ناحیه‌ی کمر، و فاقد هرگونه علایم بی‌ثباتی عصبی یا همودینامیک، با شکایت سردرد بهبودیابنده به هنگام درازکشیدن مراجعه کرده بود. تصاویر تهیه‌شده، نشان‌دهنده‌ی وجود هوا درفضای اینترااسپاینال وی بود. اقدامات اولیه‌ی لازم در مورد این کیس صورت گرفت، اما دو هفته پس از ترخیص بیمار، نشت مایع مغزی-نخاعی از زخم وی مشاهده شد. این مورد با مداخله‌ی نوروسرجیکال و ترمیم نشتی فاسیا درمان شد. عوارض جانبی متعاقبی مشاهده نشد.
زمینه
یک سناریوی غیرمعمول بالینی که در آن زخم ناشی از نافذ، باعث ایجاد شکاف در سخت‌شامه و نفوذ هوا به فضای اینترااسپاینال، بدون ایجاد هرگونه آسیب به ریشه‌های عصبی و پیشرفت بیماری به سمت پنوموسفالوس شده است.
مقاله مرتبط: کیس ریپورت: آرشیو موارد خاص بالینی
معرفی کیس
مردی ۱۹ ساله به ضرب چاقوی آشپزخانه از ناحیه‌ی راست کمری دچار جراحت شده بود. طول پارگی پوست، ۴ سانتی‌متر بوده و در فاصله‌ی هشت سانتی‌متری از خط میانی قرار داشت. وی اندازه‌ی چاقو و هرگونه زخم نفوذی دیگر را به خاطر نمی‌آورد. بیمار از صدمه‌های دیگری شکایت نداشته و قادر به ایستادن و راه‌رفتن پس از واقعه بود. هنگام ورود به بخش اورژانس، وضعیت وی با نبض ۸۲ BPM و فشار خون ۱۵۵ میلی‌متر جیوه، از نظر همودینامیک پایدار بوده و سطح هوشیاری وی نیز کامل (۱۵/۱۵ GCS) بود.هنگام معاینه، هیچ‌گونه خونریزی و ترشح از محل زخم مشاهده نشد. مریض از سردرد شدید شکایت داشت، که به هنگام درازکشیدن بهبود می‌یافت. معاینه‌ی نورولوژیک اندام‌های تحتانی وی نشان‌دهنده‌ی رفلکس‌های طبیعی، حس لامسه‌ی سالم، و قدرت عضلانی ۵/۵ MRC در هردو طرف بود.
سی‌تی‌اسکن وی حاکی از وجود هوا در کانال نخاعی بود (شکل ۱ و ۲). با توجه به مفاد شرح‌حال، نتایج تصویربرداری و عدم وجود آسیب عصبی، می‌توان نتیجه گرفت که مشکل وی آسیب سوراخ‌کننده به سخت‌شامه، نشت مایع مغزی-نخاعی در نتیجه‌ی آن، و متعاقباً سردرد بدون درگیری ریشه‌ی عصبی بود. بررسی‌های بیشتر توسط MRI امکان آسیب چاقو به مفصل بین مهره‌ای پشتی تحتانی مهره‌ی L5 را مطرح کرد.
تحقیق و بررسی
تصویر حاصل از سی‌تی‌اسکن، نشان‌دهنده‌ی برش‌های تروماتیک در بافت نرم سطح مهره‌ای L5-S1 بود. حضور هوا در عضلات راست‌کننده‌ی ستون فقرات و ماهیچه مربع کمری، همانند کانال نخاعی در سطح مهره‌ای L4-L5 (به احتمال بیشتر درفضای اپیدورال) و مفصل بین مهره‌ای پشتی سمت راست مشاهده شد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود آسیب شکمی وجود نداشت.
درمان
کیس موردنظر با جراحان مغز و اعصاب درمیان گذاشته شده و تصمیم نهایی برای مداخله‌ی جراحی همراه با شست و شوی سطحی و بستن زخم گرفته شد. مراقبت‌های پس از جراحی شامل معاینات نوروسرجیکال، یک دوره‌ی هفت روزه‌ی آنتی‌بیوتیک و استراحت در بستر بود. بیمار از نظر وقوع هرگونه آثار فشار برروی عصب ناشی از هماتوم اینترااسپاینال، عفونت زخم و نشت مایع مغزی-نخاعی تحت نظر قرار داشت.
بحث و گفت و گو
افتراق هوای موجود در فضای اپیدورال، که معمولاً خوش‌خیم است، با هوای موجود در فضای عنکبوتیه، که عموماً با پنوموسفالوس و تحلیل عصبی همراه می‌باشد، حائز اهمیت است. حضور هوا در کانال نخاعی به دنبال تروما پدیده‌ای نادر است که کمتر به آن پرداخته شده است. بررسی مطالعات انجام‌شده تا به حال، حاکی از وجود سه کیس متفوات در این باره است: اولی وجود هوا در فضای اپیدورال که خودمحدودشونده است، و دو مورد بعدی در فضای زیرعنکبوتیه که مرتبط با پنوموسفالوس و تحلیل عصبی پایدار هستند.
نکات آموزشی
- عدم وجود تحلیل عصبی دلیلی بر نبود آسیب به سخت شامه نیست.
- هنگام مشاهده‌ی هوا در کانال نخاعی، تعیین محل دقیق آن (فضای اپیدورال یا زیرعنکبوتیه)، با توجه به ریسک بالاتر پیچیدگی در نوع زیرعنکبوتیه، مهم است.
- هنگام وجود شواهد شک‌برانگیز دال بر نشت مایع مغزی-نخاعی، مراجعه به مراکز سلامت نسل سوم توصیه می‌شود.
منبع
-Penetrating trauma causing cerebrospinal fluid leak without nerve root damage: Holly Carpenter, Katherine-Helen Hurndall, Ajay K Asokan, Roland Fernandes. BMJ Case Reports 2018:published online 14 May 2018, doi:10.1136/bcr-2017-221461
