روایت مغز: اشاره به اختلال انسدادی خواب

آپنه خواب یا اختلال انسدادی خواب یک اختلال بالقوه خطرناک مربوط به خواب است که در آن تنفس بیمار مکرراً قطع می‌شود. این بیماری حدوداً ۵ الی ۱۰ درصد از جمعیت را تحت تاثیر قرار داده است. از نشانه‌های آپنه خواب می‌توان به خروپف کردن هنگام خواب و احساس خستگی حتی با وجود استراحت  کامل شبانه اشاره کرد. آپنه خواب انواع مختلفی دارد که عبارتند از:

• آپنه خواب انسدادی: نوع رایج‌تر آپنه خواب بوده و به علت شل شدن عضلات گلو بروز می‌یابد.
• آپنه خواب مرکزی: در این حالت، در سیگنال دهی مغز به عضلات کنترل کننده تنفس مشکلی وجود دارد.
• سندرم آپنه خواب پیچیده: با نام آپنه خواب مرکزی در اثر درمان* نیز شناخته می‌شود و ترکیبی از هر دو آپنه خواب انسدادی و مرکزی است.

در بررسی تاریخی معرفی اختلال انسدادی خواب فرض بر این است که اولین بار، چارلز دیکنز در نوشته‌های خود به علائمی از آپنه خواب اشاره کرده است.

در سال ۱۸۳۶ چارلز دیکنز اولین نسخه از کتاب The Pickwick Papers را منتشر کرد. او در این رمان خواننده را با شخصیتی به نام جو آشنا می‌کند. جو پسر بچه‌ای چاق و با اضافه وزن زیاد است که بدن او متورم است (ادم محیطی دارد)، خواب آلود است، مشکل جنسی دارد* و خروپف می‌کند. ارائه این توضیحات در حوزه پزشکی جذابیت خاصی داشت و فرضیه‌های بسیاری را در مورد علائم جو و بیماری احتمالیش مطرح کرد و پس از گذشت حدود ۱۲۰ سال از اولین چاپ کتاب وی، جامعه پزشکی به بررسی بیشتر علائم این کاراکتر پرداخت. در واقع به بیان دیگر احتمالاً پزشکان رمان‌های او را می‌خوانند و با برخی از توصیفات شگفت انگیز او در مورد شخصیت‌‌های کتاب آشنا می‌شدند؛ در ادامه زمانی که در کار حرفه‌ای خود با بیمارهای مختلف روبه‌رو می‌شدند، نوشته‌های او را به یاد می‌آوردند. اما این که آیا واقعاً دیکنز در نوشته‌های خود به صورت پنهان علائم بیماری‌های مختلف را توصیف می‌کرد یا خیر هنوز واقعا آشکار نشده است.

چارلز دیکنز علاوه بر توصیف دقیق علائم بیماری کاراکترهای کتابش، در زمینه اصلاحات اجتماعی نیز نقش پررنگی داشت. همچنین در توسعه پناهگاه‌هایی برای زنان بی خانمان و اولین بیمارستان کودکان در انگلستان و توسعه حوزه ارتوپدی نقش مؤثری داشت.

چارلز دیکنز

چارلز دیکنز در سال ۱۸۱۲ در لندپورت (Landport) لندن متولد شد و در سال ۱۸۷۰ در هیگام (Higham) فوت نمود. او اولین رمان نویس پرآوازه انگلیسی زبان بود و تأثیرات زیادی بر روی ادبیات و جامعه زمان خود داشت. او به دقت اتفاقات اطراف خود را مشاهده کرده و به لطف همین نگاه دقیق شخصیت‌های داستان‌های خود را با دقت و ظرافت خاصی توصیف می‌کرد. نوشته‌های او و تصویر پردازی فوق العاده‌اش در توضیح مشکلات و شخصیت کاراکترها، به گونه‌ ایست که به عنوان مثال برخی از ویژگی‌های بالینی اختلالات تنفسی خواب را حداقل ۱۲۰ سال پیش از تمرکز پزشکان بر روی اختلالات خواب توضیح داده است.

چارلز دیکنز سال‌های ابتدایی زندگی خود را با فقر و تنگ دستی گذراند. به علت بدهی‌های پدرش، والدین، خواهر و برادرانش به زندان بدهکاران مارشال (Marshalsea) منتقل شدند. او که در آن زمان ۱۲ ساله بود، مجبور شد تا در کارخانه تولید واکس جت بلكینگ وارن (Warren’s Jet Blacking) مشغول به کار شود. در آن زمان هنوز قانون ممنوعیت کار کودکان در انگلیش وضع نشده بود و همزمان انگلیس یکی از سخت‌ترین رکودهای مالی قرن ۱۹ را سپری می‌کرد. احتمالاً همین شرایط سختی که در کودکی تحمل کرده بود، او را به سمت توجه ویژه به کودکان و زنان و توصیف وضعیت زندگی فقرا در رمان‌هایش سوق داد و بعد‌ها نیز به یکی از اصلاح طلبان دوران خود تبدیل شد.

خانواده وی پس از یک سال هنگامی که او سیزده ساله بود، از زندان آزاد شدند و برای چارلز دیکنز فرصتی فراهم شد تا در مدرسه آکادمی ولینگتون (Wellington Academy) تحصیلات خود را ادامه دهد. در این مدرسه چارلز دیکنز با دیگر دانش آموزان در نشر و تولید روزنامه هفتگی مدرسه نقش داشت. همچنین او در همین دوران بازی در تئاترهای عروسکی و خواندن نشریات دیگر را آغاز کرد. متاسفانه به دلیل مشکلات مالی شدیدی که در سال ۱۸۲۷ بار دیگر خانواده دیکنز را درگیر ساخت، او مجبور به ترک مدرسه شد. مدتی بعد به عنوان یک کارمند رده پایین در یک شرکت حقوقی مشغول به کار شد و در این دوره مهارت تند نویسی* خود را بهبود بخشید. پس از ترک موسسه حقوقی، دیکنز توانست یک موقعیت شغلی مناسب را به عنوان گزارشگر پارلمان کسب کند و این کار فرصت خوبی را فراهم کرد تا مهارت تند نویسی و قلم خود را تا حد بسیاری بهبود بخشد. اولین داستان او با نام A Dinner at Poplar Walk در سال ۱۸۳۳ در مجله Monthly Magazine با نام هنری Boz منتشر شد. این داستان با استقبال بسیاری رو به رو شد و مجله از دیکنز خواست تا کارهای دیگری را نیز بنویسد. کارهای بعدی او به همراه یک سری داستان دیگر تحت عنوان Sketches by Boz در سال ۱۸۳۶ چاپ شدند.

مدتی پس از انتشار Sketches by Boz انتشارات چاپمن و هال (Chapman and Hall) با دیکنز تماس گرفتند و قرارداد Posthumous Papers of the Pickwick Club که به آن The Pickwick Papers نیز گفته می‌شود، بسته شد. وظیفه ترسیم تصاویر این پروژه نیز بر عهده رابرت سیمور (Robert Seymour) گذاشته شد. اولین نوشته این مجموعه در سال ۱۸۳۶ منتشر شد و به دلیل قلم زیبا و شخصیت پردازی فوق العاده ساموئل پیکویک (Samuel Pickwick)، سام ولر (Sam Weller) و جو (پسر بچه چاق) مورد استقبال عموم قرار گرفت *.

آپنه خواب

پیش از بررسی تحقیقات برجسته‌ای که درباره ارتباط نوشته‌های دیکنز و اختلال آپنه خواب انجام شده است، بهتر است قسمت‌هایی از کتاب The Pickwick Papers، که به توصیف ویژگی‌های شخصیتی جو اختصاص دارد را بخوانیم. با توجه به توصیفات زیر اضافه وزن جو و حالت خواب آلودگیش دو ویژگی مهم او به شمار می‌آمدند.

بخشی از نوشته‌های چارلز دیکنز

دیکنز برای اولین بار جو را با این کلمات به تصویر می‌کشد: “…و بر روی آن جعبه پسر بچه‌های چاق و سرخ چهره با حالت خواب آلودی نشسته بود…”. و زمانی که شخصی سعی دارد تا توجه جو را به مسئله‌ای جلب کند، متوجه می‌شود که او خوابیده است: “جو! پسرک احمق! باز به خواب رفته است”. “پسر بچه چاق پس از سوار شدن بقیه افراد به کالسکه به پهلوی خود دراز کشسده و به خواب فرو رفت.”

با استناد به نوشته‌های دیکنز جو بسیار چاق است. * “سام گفت: خب، جوان بیست استونی (stun)، تو پسر خیلی خوبی هستی. پسرک چاق تشکر کرد.” کلمه stun ترکیب از کلمات ton (تن، واحد اندازه گیری) و stone (به معنای سنگ) است و بر اساس معیار‌ها قدیمی اندازه گیری انگلیسی معادل ۱۴ پوند است. بنابراین ، تصور می‌شود پسر بچه چاق حدود ۲۸۰ پوند وزن داشته باشد.

مثالی دیگر: “پسرک با شیطنت هیکل درشت خود را جا به جا کرده و دستان خود را گشود تا او را ببوسد؛ اما فرار از پسرک کار ساده‌ای بود و دخترک* با چالاکی از میان دستان او گریخت؛ پسرک با چهره‌ای مغموم حدود یک پوند گوشت خورد و سریعاً به خواب رفت.”

در کتاب جو بسیار خواب آلود نیز توصیف شده است و در مکان‌های غیر معمول و نادرست نیز به خواب می‌رود. خواننده بارها با این جمله روبه رو می‌شود: “جو! لعنتی.. باز خوابش برده”. درواقع نخوابیدن اوست که موجب تعجب دیگران می‌شود: “جو! لعنتی.. او بیدار است”

“پسرک چاق برخواست، چشمانش را گشود و تکه بزرگ پایی را که پیش از خوابیدن مشغول به جویدن آن بود قورت داد.” “پسرک چاق به آرامی خود را به طرف ماهی‌ها پایین کشاند و بشکه صدفی را به جای بالش زیر سر خود گذاشت و به خواب رفت.”

“برخواستن از خواب نیز برای جو دشوار بود. در روز رزمایش نظامی همه به جز پسر بچه چاق هیجان زده بودند اما او چنان خوابیده بود که گویی غرش توپ‌ها برایش مانند لالایی بود.”

جو هنگام خواب با صدای نسبتاً بلند خروپف می‌کرد. “و از آشپزخانه دورتر صدای خروپف پسر بچه چاق، با صدای کم و یکنواختی به گوش می‌رسید.”

احتمال دارد که جو از بیماری کورپولمونال نیز رنج می‌برد؛ زیرا با توجه به متن کتاب، او صورتی قرمز رنگ داشت که می‌تواند به پلی سیتمی اشاره داشته باشد، و بدنش متورم بود (ادم محیطی) که در قرن ۱۹ با کلمه “dropsy” توصیف می‌شد. هر دو حالت پلی سیتمی و تورم بدن می‌توانند از علایم کورپولمونال باشند.

مطالعات سایر محققین

محققان بسیاری علائم جو را بررسی کرده و تفسیر‌های گوناگونی از این نشانه‌های ارائه شده توسط دیکنز داشتند و در تلاش بودند این بیماری را کشف کنند.

بویلیام اسلر (William Osler)، در صدمین سالگرد انتشار Pickwick Papers، در نوشته خود در مجله Principles and Practice of Medicine این فرضیه را مطرح می‌کند که با توجه به چاقی و خواب آلودگی جو، ممکن است بیماری او مربوط به اختلالات غدد درون ریز مانند کم کاری تیروئید، کم کاری غده هیپوفیز، اختلالات مربوط به هیپوتالاموس یا سندرم پرادر ویلی باشد (البته به علت ویژگی هایپوگنادیسم در سندرم پرادر ویلی و علاقه جو به رابطه با جنس مخالف، این احتمال کمتر مطرح است).

دکتر میر کریگر (Meir Kryger) پزشک و استاد دانشگاه دانشکده پزشکی Yale و نویسنده* کتاب Principles and Practice of Sleep Medicine ، Kryger’s Sleep Medicine Review و اطلس بالینی پزشکی خواب بوده است. او اولین لابراتوار مطالعه بیماران مبتلا به اختلالات خواب را در کانادا تاسیس کرده و برای اولین بار در آمریکای شمالی، فردی را با علایم و نشانه‌های آپنه خواب انسدادی تشخیص و معرفی کرد. با توجه به حیطه مورد پژوهش او، وی تحقیقات زیادی نیز بر روی کارهای چارلز دیکنز انجام داده است. درواقع به گفته خود او نوشته‌های دیکنز تاثیر زیادی بر روی او و حیطه فعالیتش بر روی اختلالات خواب داشته است.

پیش از بررسی کار دکتر کریگر، ابتدا مختصری به پژوهش‌های بورول (Burwell) و مقاله کیس رپورت مشهورش در سال ۱۹۵۶ با نام Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome می‌پردازیم.

برای اولین بار در سال ۱۹۵۶ واژه سندرم پیکوویک (Pickwickian syndrome) وارد ادبیات پزشکی شد. در این مقاله بورول و همکارانش فرد چاقی را توصیف می‌کنند که هنگام بازی پوکر، با وجود داشتن دست برنده به خواب می‌رفت؛ نشانه‌هایی مشابه شخصیت جو در The Pickwick Papers! طی بررسی‌هایی که بورول انجام داده بود، بیمار علائمی از نارسایی بطن راست را داشت و در طول روز دچار هایپوونتیلیشن می‌شد. این هایپوونتیلیشن باعث هایپرکپنه و ازدیاد تجمع کربن دی اکسید در خون می‌شد و این کربن دی اکسید زیاد مسئول خواب آلودگی فرد در طول روز بود. در واقع سندرم پیکوویک بیماری مختص افراد با اضافه وزن زیاد توصیف شده است که به دلیل مشکل تنفسی در خواب، با تاثیر بر خون و کاهش اکسیژن و افزایش دی اکسید کربن (تقریباً در تمام طول روز) بروز می‌یابد. از علائم این سندرم احساس تنگی نفس، کمبود انرژی، خستگی و خواب آلودگی در طول روز، سیانوز، پلی سیتمی ثانویه، چاقی شدید، نارسایی بطن راست و هایپرتروفی بطن راست ذکر شده است.

دکتر کریگر در دوران تحصیلی خود، در بیمارستان رویال ویکتوریا (Royal Victoria Hospital) در موتریل (Montreal) با بیماری با اضافه وزن زیاد مواجه بود که خروپف می‌کرد، در طول روز خواب آلود بود و در خواب دچار تشنج می‌شد. او در ابتدا فکر کرد که شاید بیمار او نیز مبتلا به سندرم پیکوویک است اما با اندازه گیری سطح دی اکسید کربن خون متوجه شد که سطح این ماده در خون بیمار نرمال است.

مدتی بعد زمان ویزیت بیماران، کرینگر متوجه شد که بیمار مذکور، خوابیده و خروپف می‌کند و و به راحتی نفس نمی‌کشد. با کمک یک جراح مغز و اعصاب، دکتر کرینگردستگاهی را برای بررسی وضعیت تنفس فرد هنگام خواب به او متصل کردند. آن‌ها متوجه شدند که تنفس بیمار در طول خواب به طور مکرر قطع شده و همراه با دوره‌های قطع تنفس، ضربان قلب کندتر شده و گاهی حتی تپش قلب تا ۱۰ ثانیه متوقف می‌شد.علت تشنج‌های فرد نیز در واقع همین قطع شدن تنفس بود. زمانی که بیمار نفس نمی‌کشید و خروپف می‌کرد به دنبال آن تپش قلب او نیز متوقف می‌شد، اکسیژن و خون کافی به مغز نمی‌رسید و مغز به طور خودکار دستور بیداری را صادر می‌کرد تا تنفس دوباره برقرار شود. به دلیل این تشنج‌ها و بیدارشدن‌های مکرر (نه سطح دی اکسید کربن) فرد در طول روز خواب آلود بود. به عقیده کرینگر، ویژگی‌های بیمار او منطبق با توصیفات دیکنز از جو بود و به خصوص که هر دو در خواب خرناس می‌کشیدند.* او سپس این مورد را با پشتیبانی بیمارستان در قالب یک مقاله، در ژورنال پزشکی آمریکا (The American Journal of Medicine) با عنوان The sleep deprivation syndrome of the obese patient. A problem of periodic nocturnal upper airway obstruction در سال ۱۹۷۴ چاپ نمود.

بیماری‌های دیگری که دیکنز نوشته‌های خود توصیف کرده است

اعتقاد بر این است که چارلز دیکنز علاوه بر توصیف پسرک چاق، جو، در شخصیت‌های دیگر خود نیز علائمی از بیماری‌های مختلف را بیان کرده است؛ از جمله سل، برونشیت مزمن، آسم، سندرم پای بی قرار، بیماری پارکینسون، سندرم تورت، کره، آتاکسی مخچه‌ای، سکته مغزی، صرع و عوارض ناشی از صرف بیش از حد الکل. احتمالاً خود دیکنز مبتلا به بیماری آسم بود و بنابراین ویژگی‌های آسم را به خوبی در توصیف Bagstock در کتاب Dombey and Sons نام برده است: “سرفه‌هایی با صدایی شبیه شیهه اسب”. “…هنگام سرفه صداهای خس خس سینه‌اش شنیده می‌شد و رنگ صورتش از آبی به بنفش تغییر می‌کرد و هم زمان چشمانش تنگ‌تر شده و حالت تشنج گونه می‌یافت”.

مقاله Charles Dickens: observer of Sleep and Its Disorders که توسط کاسنت (J. E. Cosnett) نوشته شده است، به طور مفصل به بررسی تمامی بیماری‌های احتمالی مربوط به خواب شخصیت‌های داستان‌های چارلز دیکنز پرداخته است. برای کسب اطلاعات بیشتر در این باره می‌توانید این مقاله را مطالعه کنید.