روایت مغز: لوبوتومی برای درمان بیماری های روانی

روش‌های درمانی در حوزه روان پزشکی اغلب نسبت به سایر رشته‌های پزشکی دیرتر کشف یا ابداع شده‌اند. بیماران سایکوتیک خطری برای محیط اطرافشان تلقی می‌شوند به همین دلیل گاهی پزشکان مجبور بودند مدت‌ها آن‌ها را حبس کنند و یا ازداروهای آرام بخش قوی که حاوی مواد افیونی یا باربیتورات‌ها بودند استفاده کنند. طبیعتاً هیچ یک از این درمان‌ها تاثیرات طولانی مدت نداشته و بیمار بهبود نمی‌یافت.

در اواخر قرن بیستم، نسلی جسورتر از روانپزشکان تصمیم گرفتند تا برای درمان بیماری‌های روان پزشکی، از روان کاوی استفاده کنند. در همین دوره انجام آزمایش‌هایی با تکنیک‌های تهاجمی تر از قبیل استفاده از انسولین و کافور برای ایجاد تشنج در بیمار را آغاز شد. قدم بعدی استفاده شوک الکتریکی برای درمان افسردگی بود. این حوزه‌ای که روز به روز در جامعه محبوبیت بیشتری کسب می‌کرد، جراحی روانی (psychosurgery) نامیده می‌شود. از پیشگام این حیطه می‌توان از آنتونیو ایگاس مونیز (António Egas Moniz) یاد کرد؛ پزشکی پرتغالی که روش لوبوتومی لوب فرونتال را در درمان روان پریشی‌های مقاوم به درمان (به خصوص اسکیزوفرنی) ابداع کرد و به پاس همین کار خود، برنده جایزه نوبل پزشکی سال ۱۹۴۹ شد.

لوبوتومی، از ترکیب دو کلمه یونانی مغز (brain) و برش (slice)، تشکیل شده است. در این روش برای درمان بیمار روان پریش، ارتباط بین قشر جلوی مغز، یا قسمت قدامی لوب پیشانی مغز قطع می‌شود. 

آنتونیو ایگاس مونیز

آنتونیو ایگاس مونیز مونیز در سال ۱۸۷۴ در دهکده ساحلی شمالی آوانکا (Avanca) در پرتغال در املاکی که به مدت ۵۰۰ سال متعلق به خانواده اشرافی‌اش بود، متولد شد. مونیز در دانشکده پزشکی دانشگاه کویمبرا (Coimbra) پرتغال شرکت کرد و سپس به فرانسه سفر کرد. در فرانسه او تحت نظر پزشکان مشهور فرانسوی مانند ژان آتاناز سیکار (Jean-Athanase Sicard)، ژوزف بابینسکی (Joseph Babinski )، پیر ماری (Pierre Marie) و جوزف ژول دژیرین (Joseph Jules Dejerine )، آموزش روان شناسی و روان پزشکی خود را گذراند. در سال ۱۹۱۱ مونیز برای هدایت تخصص جدید عصب شناسی در دانشگاه لیسبون (Lisbon)، پرتغال به کشور خود بازگشت و تا زمان بازنشستگی در سال ۱۹۴۴ در آن جا ماند. مونیز در سن ۸۱ سالگی در سال ۱۹۵۵ در اثر خونریزی داخلی درگذشت.

مطالعات آنژیوگرافی آنتونیو ایگاس مونیز

مونیز بیشترین سال‌های زندگی خود را به سیاست اختصاص داد و در اواخر زندگی به حوزه پزشکی پرداخت. این پس از بازنشستگی در حوزه سیاست در سال ۱۹۲۶ در سن ۵۱ سالگی، توانست بر روی تحقیقات خود در زمینه عصب شناسی متمرکز شود. مونیز فعالیت‌های خود را با بررسی تصویر برداری رگ‌های خونی آغاز کرد. او از طریق تزریق مواد رنگی رادیواوپک، توانست در تشخیص محلی دقیق تومورهای مغزی قدم‌های موثری را بردارد. دانشمندان دیگر پیش از او سعی داشتند تا ساختارهای محیطی را با استفاده از مواد رادیواپک به صورت تصویر بازسازی کنند، اما او اولین کسی بود که توانست تصاویر با کیفیتی را در انسان‌ها ثبت کند. او در نخستین تلاش‌های خود از استرانسیوم و لیتیوم برومید در سه بیماری مشکوک به تومور مغزی، صرع و پارکینسون استفاده کرد. متأسفانه این آزمایش شکست خورد و یکی از بیماران درگذشت. مونیز در تلاش بعدی خود، محلول سدیم یدید ۲۵% را به سه بیمار دیگر تزریق کرد. روش دوم ایمن‌تر به نظر می‌رسید و مونیز توانست با استفاده از این روش، تومور هیپوفیزی یک بیمار را تشخیص دهد. تصویر واضحی نیز به دست آمد. در سال ۱۹۲۷، مونیز یافته‌های خود را در این مورد در انجمن مغز و اعصاب در پاریس و سپس در آکادمی پزشکی فرانسه ارائه داد. از کارهای مونیز در مورد آنژیوگرافی، بعدها در تشخیص انسداد شریان کاروتید داخلی نیز استفاده شد.

از آن جایی که مونیز از بیماری آرتریت نقرسی انگشتان رنج می‌برد، در تمامی مراحل جراحی توسط جراح مغز اعصاب جوانی به نام آلميدا ليما (Almeida Lima)، انجام شد. مونیز به دلیل تحقیقاتی که بر روی کشف روش تصویربرداری مغزی انجام داده بود، دو بار نامزد دریافت جایزه نوبل شد اما در نهایت در حیطه‌ای کاملاً متفاوت جایزه نوبل را ازان خود کرد.

پژوهش‌های مونیز بر روی لوبوتومی

لوبوتومی در قرن بیستم به یک روش جایگزین قانونی برای بیماری‌های روانی جدی مانند اسکیزوفرنی و افسردگی شدید تبدیل شد. اما سر منشا روان پزشکی مدرن با مطالعات محقق آلمانی، فردریش گلز (Friederich Golz) آغاز شد. او با جدا کردن لوب پیشانی سگ‌های خود، پی برد که رفتارهای پرخاشگرانه سگ‌ها کاهش یافته است.

بر اساس شواهد موجود در اواخر قرن ۱۹، گوتلیب بورخارد (Gottlieb Burkhardt)، که رئیس یکی از تیمارستان‌های سوئیس بود، اولین آزمایش لوبوتومی را انجام داده است. او در شش بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی مزمن که دچار توهمات شدیدی بودند و کارهای غیر قابل کنترل انجام می‌دادند، عمل جدا کردن بخشی از قشر مغز را انجام داد. در برخی از بیماران با انجام عمل، علائمی از بهبود دیده می‌شد.

محاسبات او نشان داد که میزان موفقیت عمل جراحی حدود ۵۰٪ بود. با این حال، او از سوی بسیاری از همکارانش انتقادات زیادی را دریافت کرد و به همین دلیل پژوهش‌های خود را ادامه نداد.

به عقیده بسیاری مشوق مونیز برای انجام آزمایش‌های تجربی روان پزشکی، مقاله‌ای بود که توسط دو تن از فیزیولوژیست‌های دانشگاه ییل (Yale)، کارلیل ژاکوبسن (Carlyle Jacobsen) و جان فالتون (John Fulton)، در سال ۱۹۳۵ در دومین کنگره بین المللی عصب شناسی در لندن ارائه شد. در این مقاله دو پژوهشگر اظهار داشتند که با برداشتن هر دو لوب فرونتال شامپازه، همکاری بیشتری با محققان داشته و با تمایل بیشتری وظایف محول شده را انجام می‌داد. دیگر مشوق مونیز ریچارد بریکنر (Richard Brickner)، متخصص مغز و اعصاب بود که در مقاله خود، فردی مبتلا به یک مننژیوم بزرگ را توصیف می‌کرد که پس از برداشتن بخش‌هایی از لوب پیشانی خود، عملکرد ذهنی فرد دست نخورده باقی مانده بود اما تغییر قابل توجهی در شخصیت فرد رخ داده بود. او در ابتدا شخصی خجالتی و درونگرا بود در حالی که پس از عمل به شخصی جسور و مغرور تبدیل شده بود.

مونیز عقیده داشت که برخی از اشکال بیماری‌های روانی ناشی نوعی چسبندگی و ارتباط غیر طبیعی سلول‌های عصبی است که باعث گیر افتادن پیام‌های عصبی می‌شود. در نتیجه بیمار بارها و بارها همان الگوهای پاتولوژیک را تجربه می‌کند. در این مطالعات با تخریب فیبرهای عصبی مذکور، ارتباط بین بخش جلوی پیشانی مغز با سایر نواحی قطع می‌شد اما سلول‌های بخش پری فرونتال سالم باقی می‌ماندند. برای قطع این ارتباط اغلب از قسمت جلویی شاخ قدامی بطن‌های جانبی استفاده می‌شد. با وجود این که هیچ نظریه تجربی برای تایید ایده مونیز وجود نداشت، اما او بر اساس همین تئوری به تحقیقات خود ادامه داد.

روش جراحی قشر سفید پری فرونتال از ۴ ناحیه قابل انجام بود؛ از بالا، از پایین از طریق سقف حفره اوربیت، از سطح جانبی برجسته سر (روش معمول‌تر)، یا از طریق حفره‌های گیجگاهی. معمولاً با ایجاد یک سوراخ کوچک بر روی جمجمه از هر دو طرف امکان دسترسی به لوب‌های فرونتال فراهم بود، اما در برخی موراد نیز برای داشتن دید بهتر، اپراتور قسمت بزرگی از پوست سر و جمجمه را برمی‌داشت تا سطح بزرگتری از مغز رویت شود. در طول عمل بیمار عموماً تخت بی هوشی کامل قرار داشت.

مونیز با همکاری آلمیدا لیما، در آزمایش‌های ابتدایی خود از الكل به عنوان ماده سفت كننده ماده سفید لوب‌های فرونتال استفاده کرد. روش انجام آزمایشات به این شکل بود که با فرو کردن سوزن به درون بخش پریفرونتال، الکل خالص به آن ناحیه تزریق می‌شد. اولین بیمار آن‌ها زنی ۶۳ ساله بود که سابقه طولانی از بیماری روانی داشت. وی به مدت سه سال در بیمارستان بستری بود و از افسردگی، اضطراب، پارانویا، توهم و بی خوابی رنج می‌برد. پس از عمل جراحی  و تزریق الکل به هر دو نیم کره مغز، او سریعاً بهبود یافت و مونیز پیشرفت بسیاری در وضعیت روانی بیمار مشاهده کرد. تقریباً دو ماه بعد، روان پزشک تیمتارستان طی گزارشی به مونیز خاطرنشان کرد که بیمار آرام‌تر شده، اضطراب کمتری دارد و علائم پارانوئید او نیز کاهش یافته است. بیمار هوشیار به مکان و زمان بود و قدرت ادراک و شعور خود را باز یافته بود.

در ادامه مونیز با طراحی ابزاری به نام لکوتوم (leucotome) تکنیک خود را ارتقا داد. لکوتوم یک قطعه سوزنی مانند است که در یک طرف شکافی دارد و یک سیم با قابل جمع شدن درون آن قرار گرفته است. هنگامی که لکوتوم در مغز قرار می‌گرفت، جراح سیم را فشرده می‌کرد و بدین طریق باعث گیر کردن بخش مورد نظر از بافت مغز در میان شکاف می‌شد. سپس با چرخش ابزار موردنظر، یک هسته ۱ سانتی متری از ماده سفید از بافت مغز جدا می‌شد.

مونیز در سال ۱۹۳۶ در اولین پژوهش خود اعلام کرد که از ۲۰ بیمار اولیه خود، هفت بیمار درمان شده‌اند، علائم هفت بیمار بهبود یافته است و در شش بیمار نیز هیچ تغییری دیده نشده است. در اظهارات خود با اشاره به تاریخچه روان پزشکی هر بیمار، گزارش‌های کیفی رفتار و سلامت روانی بیماران را پس از انجام عمل اراده داده است. او خود شخصاً به مدت چند روز یا چند هفته معاینات بعد از عمل را انجام می‌داد یا به اطلاعات پزشكان تیمارسان كه از روش انجام و اهداف این کارآزمایی اطلاع داشتند، اعتماد می‌كرد.

مونیز در نتایجی که در سال ۱۹۳۷ منتشر کرد اعلام کرد که با توجه به آمار به دست آمده از ۱۸ بیمار گروه دوم که همه اسکیزوفرنی بودند، تقریباً سه مورد کاملاً درمان شده و دو نفر دیگر نیز بهبود یافته بودند. او نتیجه گرفت که لکوتومی بخش جلوی پیشانی، یک عمل ساده و بی خطر است و می‌تواند در برخی از موارد به عنوان درمان مورد استفاده قرار بگیرد.

اما در کارهای مونیز خطای قابل توجهی وجود دارد، از جمله این که بیماران پیگیری کافی و مناسبی نشدند، گروه‌های کنترل وجود نداشت، ارزیابی‌های سطحی و ذهنی از بیماران انجام شد و کارکنان بیمارستان از وجود آزمایش  و اهداف آن آگاه بودند پس کور بودن یا blinding نیز انجام نشده بود.

با الهام گرفتن ازمونیز، دانشمندان بسیاری از جمله روان شناسان آمریکایی یعنی والتر فریمن (Walter Freeman) و جیمز وینستون وات (James Winston Watts)، با اشتیاق زیادی تغییراتی در روش او به وجود آورده و لوبوتومی را به آکریکا معرفی کردند. بعد از گذشت یک سال از خواندن مقاله مونیز، او و دستیارش حدود ۲۰ لوبوتومی را انجام دادند. فریمن لوبوتومی را بر روی بیماران مشابهی که همگی از نگرانی، اضطراب، بی خوابی و تنش عصبی رنج می‌بردند انجام داد. آن‌ها در تجربیات خود در رابطه با لوبوتومی اظهار داشتند که هوشیاری به مکان و زمان*، سردرگمی، فوبیا، توهم و هذیان در برخی بیماران تخفیف یافته و یا به طور کامل از بین رفته بود. اما در عین حال بیمار بعد از عمل چیزی را از دست می‌داد. برخی خودجوش بودن*، برخی درخشش* و برخی ویژگی‌های شخصیتی خود را از دست می‌دادند. در سال ۱۹۴۲، آن‌ها با انتشار كتابی تأثیرگذار، سعی در تبلیغ لوبوتومی داشتند. در ایالات متحده تعداد لوبوتومی‌های انجام شده در سال از ۱۰۰ مورد در سال ۱۹۴۶ به ۵۰۰۰ در سال ۱۹۴۹ رسید.

فریمن معتقد بود که بیماران اسکیزوفرنی باید هر چه سریع‌ترتحت عمل جراحی قرار بگیرند، زیرا پس از گذشت مدتی ممکن است عمل جراحی کارساز نباشد. این نظر توجهات بسیاری را به خود جلب کرد. او در یک کنفرانس در سال ۱۹۵۳ بیان کرد که میزان مرگ و میر جراحی بین ۰.۸٪ و ۲.۵٪ متغیر است. در همین زمان مشخص شد که تقریباً ۱۰٪ از بیمارانی که عمل شده‌اند، دچار مشکلات دیگری مانند صرع شدند.

در اواخر دهه ۱۹۳۰ تأثیرات منفی بر روی شخصیت بیماران مشاهده شد. هافمن در سال ۱۹۴۹ اظهار دارد که  این بیماران نه تنها دیگر به خاطر بیماری‌های روانی خود مضطرب نیستند بلکه به نظر می رسد که برای درک هرگونه تجربیات عاطفی دیگر مانند لذت ظرفیت بسیار کمی دارند. آن‌ها توسط پرستاران و پزشکان با کلمات مانند فروسک کوکی، بی پروا، بی هدف، بی انگیره، بدون ابتکار عمل، سطحی، بی حالی، بی خیال، با رفتارهای کودکانه، مطیع، منفعل، آزاردهنده و وابسته نوصیف می‌شوند.

نظرسنجی به دست آمده از کلیه بیمارانی که از سال ۱۹۴۲ تا ۱۹۵۴ در انگلستان و ولز تحت لوبوتومی قرار گرفتند نشان می‌دهد که در این سال‌ها ۱۰،۳۶۵ عمل لوبوتومی انجام شده است و ۷۶۲ بیمار بیش از یک بار عمل جراحی داشته‌اند. یک مطالعه پیگیری کننده که ۹۲۸۴ مورد از بیمار بالا را تحت پوشش قررا می‌داد، نشان داد که ۴۱٪ از بیماران بهبود یافته‌اند یا درمان شده‌اند، ۲۸٪ پیشرفت کمی داشته‌اند، ۲۵٪ هیچ تغییری نداشتند،در ۲٪  بیماران وعیت تشدیده یافته است و ۴٪ فوت کرده‌اند. اما میزان بهبود در بیماران اسکیزوفرنی حدود ۳۰٪ بوده است.

یا این که آنتونبو مونیز در پیشرفت تکنیک‌های تصویر برداری مغزی پیشرفت‌های بزرگی را باعث شد، اما بیشترین شهرت او به علت معرفی و توسعه لوبوتومی است. با وجود پژوهش‌های ناکافی، مشکلات بسیاری که برای بیماران پس از انجام عمل پیش می‌آمد و مسائل اخلاقی جراحی، اما از او می‌توان به عنوان یکی از آغازگران پیشرفت روش‌های درمانی بیماران روانی نام برد.

لوبوتومی تا زمان ظهور داروهای ضد روان پریشی در دهه ۱۹۶۰، رواج بسیاری داشت اما با ورود داروها به عرصه درمان بیماری‌های روانی، این روش نیز مانند روش‌های تهاجمی دیگر مانند الکتروشوک به دست فراموشی سپرده شد.