آمیگدالوتومی نام نوعی جراحی روانی یا سایکوسرجری می‌باشد. در این عمل، آمیگدال یا بخشی از آن برداشته شده یا تخریب می‌شود. این پروسه معمولا به عنوان آخرین گزینه برای درمان اختلالات رفتاری پرخاشگرانه مانند تحریک پذیری شدید، طغیان‌های رفتاری و خشونت علیه خود استفاده می‌شود.
برای شروع کار ابتدا بی‌هوشی عمومی اعمال می‌شود. سپس جراحان با استفاده از عمل جراحی استریوتاکتیک مغزی سعی می‌کنند به ناحیه‌ای از سر که آمیگدال در آن واقع شده است دسترسی پیدا کرده و بخش مورد نظر را حذف یا تخریب کنند.
با وجود اینکه عمل آمیگدالوتومی در برخی موارد در درمان رفتارهای پرخاگرانه و رام نشدنی کارآمد بوده‌است، بعضی از مطالعات هنوز هم به نتیجه خاصی در این مورد نرسیده‌اند. لازم به ذکر است این عمل فقط در مورد بیمارانی اعمال می‌شود که به روان درمانی‌های شناخته شده پاسخ نداده‌اند.
در حال حاضر هیچ مدرکی مبنی بر ایجاد اختلال در عملکرد شناخته شده مغز، مانند هوش و حافظه پس از عمل آمیگدالوتومی وجود ندارد. با این وجود در برخی موارد می‌توان مشاهده کرد که در بخش خاصی از حافظه فرد که به پردازش عاطفی از حالات چهره دیگران مربوط می‌شود نقایصی وجود دارد. علت این پدیده این است که سلول‌های اختصاصی در آمیگدال وجود دارند که ارتباط مستقیمی با حالات چهره مختلف دارد.
آمیگدال یکی از ساختارهای بسیار مهم مغزی می‌باشد. این ناحیه از مغز در پاسخ‌های ستیز و گریز و خشونت‌های رفتاری در انسان‌ها و حیوانات به نحوی دخالت می‌کند. آنچه از لحاظ کلینیکی اهمیت دارد این است که تحریک ناحیه ٖآمیگدال باعث بروز رفتارهای خشونت‌آمیز در انسان‌ها و خصوصا حیوانات می‌شود. و نیز هنگامی که اآمیگدال دچار ضایعه و جراحت می‌شود، رفتارهای تند فرد فروکش می‌کنند و فرد آرام می‌شود.
تمامی این اطلاعات و تحقیقات سبب شد تا جراحان مغز و اعصاب از عمل آمیگدالوتومی برای اصلاح رفتارهای خشونت‌آمیز استفاده کنند. اساس این کار کاهش سطح تحریکات آمیگدال می‌باشد.
تاریخچه پزشکی آمیگدالوتومی
از سال‌های ۱۹۰۰ تلاش بشر برای تایین نقش و اهمیت سیستم لیمبیک و نیز تاثیر عقده آمیگدال در بروز حالت‌های ترس و عصبانیت شروع شد. مشاهدات اولیه روی پریمات‌ها حاکی از این بود که تحریکات شیمیایی و الکتریکی آمیگدال به برانگیختگی رفتارهای پرخاشگرانه منجر می‌شود. عکس همین نکته نیز صدق می کند؛ تخریب هسته آمیگدال در مغز باعث می‌شود رفتارهای خشونت‌آمیز و ترس در پریمات‌ها فروکش کنند.
به علاوه در مطالعات کلینیکی انجام شده در حیطه علوم اعصاب آشکار شد که ساختارهای مربوط به لوب تمپورال (خصوصا نواحی آمیگدال و لیمبیک) نقش اتیولوژیکی مهمی در بروز حالت‌های خشم و ترس دارند. تمامی این یافته‌ها راه را برای ورود آمیگدالوتومی به عرصه سایکوسرجری برای تسکین رفتارهای تند و پرخاشگرانه باز کرد.
زمانی که سایر روش‌های درمانی مانند تداوی‌های فارماکولوژیک (دارویی) در درمان خشونت‌های شدید و رام‌نشدنی عاجز می‌مانند، پروسه آمیگدالوتومی به عنوان آخرین گزینه برای بهبود حالات رفتاری فرد به کمک پزشکان می‌شتابد.
مواردی که از قرن ۲۰ تا کنون تحت عمل آمیگدالوتومی قرار گرفته‌اند، دارای زمینه‌های سایکوپاتولوژی (آسیب شناسی روانی) متفاوتی از هم بودند. اختلالات شدید رفتاری در این افراد عبارتند از صرع و تشنج‌های شدید، روان‌پریشی و طغیان‌های رفتاری، اختلالات رفتاری غیر قابل کنترل و افرادی با تمایلات واقعی خود-آزاری.
آزمایشات کلینیکی آمیگدالوتومی روی انسان در قالب جراحی استریوتاکتیک پیاده می‌شوند. متدها و تکنیک‌های بکار رفته در این پروسه، طیف گسترده‌ای از روش‌های فرکانس رادیویی، تخریب مکانیکی و تزریق روغن، وکس (موم) و الکل را شامل می‌شود.
همچنین ناحیه‌هایی از آمیگدال که مورد هدف قرار می‌گیرند می تواند مختلف باشد، این ناحیه‌ها عبارتند از: هسته‌های قاعده‌ای و جانبی، ناحیه میانی، هسته‌های کورتیکومدیال و بستر استریا ترمینالیس. وسعت ناحیه‌ای که قرار است عمل شود نیز به تشخیص جراح می تواند فقط یک-سوم ، نصف ، سه-چهارم و یا حتی کل آمیگدال باشد.
علی رغم وجود روش‌ها و پروسه‌های مختلف برای آمیگدالوتومی، گزارشات به دست آمده در انجام آمیگدالوتومی در انسان نشان می دهد که انجام این سایکوسرجری تاثیر بسزایی در کاهش دفعات و شدت بروز رفتارهای پرخاشگرانه داشته است.
انقلابی تاریخی در نوروساینس
مطالعات جانوری
اولین عمل‌های آمیگدالوتومی انجام گرفته برای برداشتن آمیگدال از مغز، روی حیوانات و پریمات‌ها صورت گرفت. در سال‌های ۱۸۹۰ میلادی بود که دکتر فردریک گولتز اقدام به انجام عمل لوبکتومی تمپورال و برداشتن آمیگدال مغز یک سگ کرد. آنچه او مشاهده کرد کاهش و بهبود رفتارهای پرخاشگرانه سگ‌ها پس از عمل جراحی بود.
نتایجی که از تحقیقات روی تحریک عمقی مغز در حیوانات حاصل می‌شود نشان دهنده این است که لوب تمپورال در بروز حالت‌های خشم و عصبانیت نقش واسطه‌ای دارد. مطالعه جزئی‌تر روی نقش‌های لوب تمپورال بیانگر این است که سیستم لیمبیک و خصوصا ناحیه آمیگدال نقش میانجی در عصبانیت و ترس دارند.
یکی از اولین عمل‌های آمیگدالوتومی انجام شده، توسط Kluver و Bucy در سال‌های ۱۹۳۰ روی یک میمون رسوس صورت گرفت. طبق اطلاعات بدست آمده از این آزمایش، تخریب دو طرفه آمیگدال باعث کاهش شدت خشم و ترس می‌شود.
آزمایش‌های کلینیکی
در آغاز قرن ۲۱ بود که جراحان سایکوسرجری تصمیم گرفتند آزمایشات آمیگدالوتومی را روی انسان‌ها پیاده کنند. پروفسور هیروتارو نارابایاشی و همکاران او اولین نفراتی بودند که آمیگدالوتومی روی انسان را در قالب عمل جراحی استریوتاکتیک انجام دادند. این کار روی ۶۰ بیمار با اختلالات روانی پرخاشگری و تحریک پذیری شدید، جهت بهبود شرایط آن‌ها، انجام گرفت.
پروفسور نارابایاشی به عنوان مجری این طرح، آمیگدالوتومی را به صورت استریوتاکتیک انجام داد. سپس مقدار ۰.۶_۰.۸ میلی لیتر از ترکیب موم و روغن به هسته‌های جانبی و لترال آمیگدال اعمال شد و این هسته‌ها تخریب شدند. موقعیت و مکان دقیق این نواحی مغز توسط نوموانسفالوگرم مشخص شده بود.
نتیجه عمل‌های جراحی انجام شده بسیار جالب بود؛ در ۸۵٪ از بیماران کاهش چشمگیری در شدت خشونت و اختلال رفتاری حاصل شده‌بود. در پی آزمایشات کلینیکی نارابایاشی، بیش از ۱۰۰۰ بیمار تحت عمل جراحی آمیگدالوتومی به عنوان آخرین گزینه درمانی برای اختلال پرخاشگری رام نشدنی قرار گرفتند.
همزمان با پروفسور نارابایاشی، هاتایی شیتانوند سعی کرد از روش‌های نسبتا متفاوت‌تری برای این پروسه استفاده کند. او طی عمل استریوتاکتیک آمیگدالوتومی از ترکیبات روغن زیتون استفاده کرد. ضایعات ناشی از تزریق این روغن به آمیگدال باعث بلوکه شدن سیگنال‌های آمیگدال می‌شود. هر ۷ بیماری که تحت این نوع آمیگدالوتومی قرار گرفته بودند، سطح بالاتری از سازگاری با جامعه را نشان می‌دادند.
در سال‌های ۱۹۷۰ الی ۱۹۸۰ ، Balasubramaniam و Ramamurthi یکی از بزرگترین پروژه‌های درمانی اختلال رفتار خشونت‌آمیز با عمل آمیگدالوتومی استریوتاکتیک را تحقق بخشیدند. در این روش الکترود‌های مولد با فرکانس بالا به شکل استریوتاکتیک در آمیگدال قرار گرفت و ضایعات حرارتی متعددی را بوجود آورد. حجم این ضایعات به ۱۸۰۰mm می‌رسید، یعنی وسعتی به مراتب بزرگتر از خود آمیگدال. در نتیجه این جراحی‌ها، رفتارهای نابهنجار بیماران مانند تحریک پذیری شدید، رفتارهای خشونت‌آمیز و مخرب به مقدار قابل توجهی بهبود یافته بودند.
پیشرفت فناوری‌های تصویربرداری خصوصا MRI این امکان را برای جراحان سایکوسرجری فراهم کرده‌است تا بتوانند آزمایش‌ها و عمل‌های دقیق‌تر و کارآمدتری انجام دهند. به علاوه جهت‌یابی عصبی و تایین دقیق مکان آمیگدال طی عمل آمیگدالوتومی بسیار هائز اهمیت می‌باشد که امروزه این کار بسیار دقیق‌تر و راحت‌تر انجام می‌گیرد. الکترود‌های مولد رادیوفرکانس نیز یکی از راه‌های بسیار کارآمد برای ایجاد ضایعات جراحی می‌باشند.
علی رغم پیشرفت‌های اخیر در حوزه تکنولوژی پزشکی، شمار کسانی که آمیگدالوتومی را به عنوان درمانی برای بهبود اختلالات رفتار انتخاب می‌کنند رو به کاهش است. به نظر می‌رسد علت آن، افزایش شک و تردید بین جامعه پزشکی نسبت به هزینه‌های ناگریز این پروسه و نیز روی آوردن افراد به روش‌های فارماکولوژی و درمان‌های دارویی باشد.
تاثیرات کلینیکی آمیگدالوتومی
نتایج کوتاه مدت
بسیاری از محققان در زمینه آمیگدالوتومی در مورد تاثیر بسزای این عمل جراحی در بیماران روانی، درمان صرع و اختلالات خودآزاری اتفاق نظر دارند. نوع متفاوتی از تحقیقات انجام شده روی ۲۵ بیمار با اختلال رفتاری نشان می‌دهد که عمل جراحی آمیگدالوتومی باعث از بین رفتن کامل صرع و رفتارهای پرخاشگرانه در ۲ الی ۲۰ بیمار شده و شرایط بقیه بیماران (حدود ۹ الی ۲۰ نفر) را نیز بهبود بخشیده است. در ۴ الی ۲۱ نفر همچنین مشکل تشنج برطرف شده و در۱۲ نفر از بیماران تعداد تشنج‌های صرعی کاهش چشمگیری پیدا کرده بود.
همچنین توانبخشی رفتاری بین بیماران بستری در حدود ۲ نفر از ۱۲ ترخیص شده مؤثر واقع شده بود. این درحالیست که شرایط رفتاری در ۵ نفر از ۸ نفری که در انتظار بستری بودند مطرح نشده‌است.
پروژه چند جانبه‌ای آمیگدالوتومی که بین بیماران دارای حملات صرعی انجام گرفت، نتایج امیدبخشی در مورد درمان صرح ارائه داد. شدت خشونت، پرخاشگری و رفتارهای ضداجتماعی بیماران کاهش پیدا کرده و مهارت‌های حرفه‌ای و شغلی آن‌ها ارتقا یافته بود. البته محققان بر این باورند که دستاورد‌های حاصل از این آزمایش برای بیماران غیر صرعی قابل تعمیم نمی‌باشد.
همانطور که گفته شد روش آمیگدالوتومی در بیمارانی با اختلالات رفتاری، اختلالات شخصیتی، خودآزاری و بیماران اسکیزوفرنی با توهمات شدید خیلی خوب جواب می‌دهد. «هیمبارگر» و همکارانش یکی از اولین نفراتی بودند که با انجام متدها و ارزیابی‌های کارآمد و مناسب به این نتیجه رسیدند که در بیماران روانی که روش‌های غیرجراحی پاسخگو نبوده‌است، آمیگدالوتومی بهترین گزینه است، حتی برای افرادی که دارای اختلال رفتاری غیرقابل کنترل و تشنج می‌باشند.
با انجام جراحی آمیگدالوتومی استریوتاکسی روی بیماران مبتلا به اختلال اسکیزوفرنی و خودآزاری‌های مکرر، مشاهده شد که از ۱۲ کیس مورد آزمایش، ۱۱ نفر کاملا بهبود یافته و یا علائم کمتری نسبت به گذشته نشان می‌دهند. البته در بیماران مبتلا به خودآزاری و توهمات شدید سایکوتیک، جراح‌ها برای حذف کامل علائم بیماری عمل ترکتوتومی بازوفرونتال را نیز روی بیماران پیاده کردند.
نتایج بلند مدت
مطالعه روی دستاوردها و پیگیری‌های بلندمدت اثرات آمیگدالوتومی در بیماران روانی هنوز کامل نشده است. یکی از محدود مدارکی که در مورد آینده بیمارانی که تحت عمل آمیگدالوتومی قرار می‌گیرد، برمی‌گردد به تحقیقی که روی ۵۸ بیمار انجام شد.
محققان تا ۶ سال پس از عمل جراحی این افراد، پیگیر شرایط روانی آنان بودند و با انجام بررسی‌های واقع گرایانه با استفاده از مشاوره‌های روانپزشکی، تست‌های نوروسایکولوژی و آنالیز EEG به این نتیجه رسیدند که علائم و اختلالات رفتاری این افراد پس از عمل جراحی برنگشته و بدتر نشده است. محققان این پروژه همچنین پی بردند که در یک سوم از بیماران، نتایج عمل نه تنها در اختلالات رفتاری بلکه در تعداد حملات تشنجی نیز پایدار بوده‌است.
یکی دیگر از تحقیقات طولانی مدت روی بیمارانی که آمیگدالوتومی انجام داده بودند، توسط نارابایاشی و همکارانش صورت گرفت. پروفسور نارابایاشی روند تاثیر کلینیکی آمیگدالوتومی را در ۴۰ بیمار در طول ۳ الی ۵ سال پس از عمل جراحی بررسی کرد. از بین این افراد، ۲۷ نفر بعد سال‌ها همچنان سطح رضایتندی از بهبودی را در رفتار خود مشاهده می‌کردند و اثرات کاهشی در رفتارهای پرخاشگرانه و خشونت‌آمیز پیش از بیماری در این افراد حفظ شده بود.
خطرات و عوارض جانبی آمیگدالوتومی
تاکنون در بیمارانی که عمل آمیگدالوتومی را انجام داده‌اند هیچ عارضه‌ای از قبیل نقص در عملکرد طبیعی مغز ، هوش و یادآوری دیده نشده‌است. با این حال در برخی از نواحی مغز که به حافظه مربوط می‌شوند ، خصوصا حافظه مربوط ادارک حالت چهره، برخی اختلالات کوچک ممکن است مشاهده شود.
علت کاهش توانایی فرد بیمار در تشخیص و بروز حالات عاطفی مناسب صورت به علت آسیب سلول‌هایی در آمیگدال است که وظیفه ذخیره اطلاعات نوروسایکولوژیکی را دارند.
به عنوان مثال ، در فردی که تحت عمل آمیگدالوتومی دوطرفه قرار گرفته بود، مشکلاتی مربوط به حافظه چهره‌ای بوجود آمده بود؛ توانایی فرد در به خاطر سپردن چهره‌های جدید کاهش یافته بود، شماری از چهره‌هایی که قبلا می‌شناخت را به خاطر نمی‌آورد و در یادآوری نام چهره‌های آشنا نیز دچار مشکل می‌شد. علاوه بر این توانایی فرد در پردازش عاطفی حالت‌های چهره‌ها ، تشخیص و تطابق صورت‌ها کاهش یافته بود.
همین اتفاق در مورد ۱۵ مورد دیگر از بیماران پس از عمل آمیگدالوتومی رخ داد؛ بهره هوشی فرد هیچ تفاوتی نکرده بود اما الگو‌ی کاهش حافظه مربوط به حالات صورت در این افراد نیز مشاهده می‌شد. بناربراین به علت کاهش توانایی در تشخیص، تطابق و یادآوری چهره‌ها ، فرد ممکن است از لحاظ اجتماعی دچار مشکل شود که همین مطلب می‌تواند یکی از عوارض جانبی مهم آمیگدالوتومی باشد.
