انتشار این مقاله


آشنایی با بیماری سندرم هانتر و روش های درمان آن

در این مقاله به یکی از سندروم های بسیار نادر و ارثی به نام سندروم هانتر پرداخته ایم.

چکیده
سندرم هانتر یک اختلال ژنتیکی بسیار نادر و ارثی است که در اثر عدم وجود آنزیم یا نقص در عملکرد ایجاد می شود. در سندرم هانتر، بدن به اندازه كافی آنزیم ایدورونات ۲-سولفاتاز ندارد. کار این آنزیم تجزیه برخی مولکول های پیچیده است و بدون داشتن مقدار کافی از آنزیم، این مولکول ها تجمع یافته و برای بدن مضر می باشد.

تجمع مقادیر زیاد این مواد مضر درنهایت باعث ایجاد صدمات دائمی: علایم ظاهری، رشد ذهنی، عملکرد اندام و توانایی های جسمی می شود.
سندرم هانتر در پسران بسیار بیشتر است. این بیماری یکی از انواع گروه های از اختلالات متابولیک ارثی به نام موکوپلی ساکاریدوز (MPS) است همچنین از این سندروم به عنوان MPS II ذکر می شود.
هیچ درمانی برای سندرم هانتر وجود ندارد. راه های درمان شامل مدیریت علائم و عوارض است.

علائم


علائم سندرم هانتر متفاوت بوده و از خفیف تا شدید متغیر است. علائم در بدو تولد وجود ندارد؛ اما اغلب در حدود سنین ۲تا ۴ شروع می شوند؛ زیرا مولکول های آسیب زا ایجادشده و تجمع می یابند.
علائم سندروم هانتر ممکن است شامل موارد زیر باشد:
●بزرگی سر
●تورم لب ها
●بینی پهن
●بیرون زدگی زبان
●گرفتگی صدا و خرخر کردن
●اندازه و شکل غیر طبیعی استخوان و سایر بی نظمی های اسکلتی
●متورم شدن شکم، در نتیجه بزرگ شدن اعضای بدن
●اسهال مزمن
●رشد لکه سفید پوست که شبیه به سنگریزه است
●سختی مفصل
●رفتار پرخاشگرانه
●بازماندن از سن طلایی رشد
●تاخیر در شروع به راه رفتن و صحبت کردن

چه زمانی به پزشک مراجعه کنید؟

سندرم هانتر بسیار نادر است؛ اما اگر متوجه تغییراتی در شکل صورت کودک، از بین رفتن مهارت های قبلی شده یا سایر علائم ذکر شده در بالا شدت یافت، با پزشک فرزند خود صحبت کنید. او می تواند به شما کمک کند تا تصمیم بگیرید که آیا نیاز به مراجعه به یک متخصص دارید یا به دنبال آزمایش بیشتر هستید.

علل سندروم

سندرم هانتر زمانی ایجاد می شود که یک کروموزوم معیوب از مادر کودک به ارث می رسد.
به دلیل کروموزوم معیوب، آنزیمی که برای تجزیه مولکولهای قند پیچیده لازم است؛ از بین رفته یا عملکرد ناقصی دارد. بدون این آنزیم، مقادیر زیادی از این مولکول قند پیچیده در سلول ها، خون و بافت های همبند جمع می شوند و باعث ایجاد آسیب دائمی و پیشرونده می شوند.
عوامل خطر

دو عامل خطر عمده برای ایجاد سندرم هانتر وجود دارد:

سابقه خانوادگی سندرم هانتر ناشی از کروموزوم معیوب است و بیماری کودک به سبب دریافت کروموزوم معیوب است. سندرم هانتر همان چیزی است که به عنوان یک بیماری مغلوب مرتبط با کروموزوم ایکس شناخته می شود؛ بدین معنی که زنان دارای نقص بیماری کروموزومی ایکس هستند و می توانند آن را منتقل کنند. اما مادران به خودی خود تحت تأثیر این بیماری نیستند و احتمالاً نمی دانند که نقص کروموزومی را دارند.

ارتباط جنسی سندرم هانتر تقریباً اغلب در مردان رخ می دهد. زنان به مراتب کمتر در معرض ابتلا به این بیماری هستند؛ زیرا آن ها دو کروموزوم را به ارث می برند. اگر یکی از کروموزومهای ایکس معیوب باشد، کروموزوم طبیعی آن ها می تواند ژن عملکردی را فراهم کند. اگر کروموزوم ایکس نر ناقص باشد، کروموزوم طبیعی دیگری برای جبران مشکل وجود ندارد.

عوارض سندروم هانتر

بسته به نوع و شدت بیماری، عوارض مختلفی در رابطه با سندرم هانتر ایجاد می شود. عوارض می تواند روی ریه ها، قلب، مفاصل، بافت همبند و سیستم مغزی و عصبی تأثیر بگذارد.

عوارض تنفسی
زبان بزرگ شده، تورم لثه ها و بینی و نای باعث مشکلات  تنفسی می شود. کودکان اغلب به عفونت های مزمن گوش و سینوس، عفونت های تنفسی و ذات الریه مبتلا می شوند.
آپنه خواب، وضعیتی که در آن تنفس به طور متناوب در طول خواب قطع می شود. غالباً به دلیل محدودیت راه های هوایی وجود دارد.

عوارض قلبی

ضخیم شدن بافت قلب می تواند باعث بسته شدن نادرست دریچه های قلب شود در نتیجه؛ قلب و سایر قسمت های بدن به طور مؤثر خون دریافت نمی کنند. با پیشرفت بیماری، این شرایط اغلب بدتر می شوند و به طور معمول منجر به نارسایی قلبی می شوند.ضخیم شدن بافت نیز می تواند باعث تنگ شدن آئورت و سایر رگ های خونی شود. این به نوبه خود می تواند منجر به فشار خون بالا و باریک شدن عروق در ریه ها شود.

عوارض اسکلتی و بافت پیوندی

ذخیره مولکول های قند پیچیده هضم نشده در بافت های همبند منجر به ناهنجاری در استخوان ها، مفاصل و لیگامان ها می شود. این باعث کاهش رشد فرزند شما می شود و باعث ایجاد درد و ناهنجاری های جسمی می شود و حرکت را برای او دشوار می کند.
سفتی مفصل در اثر تورم بافت های همبند مفصل و ناهنجاری غضروف و استخوان ها ایجاد می شود. اگر کودک شما درد دارد، احتمالاً کمتر حرکت می کند؛که می تواند منجر به سفتی و درد بیشتری شود

به گروه ناهنجاری هایی که به طور معمول در استخوان های افراد مبتلا به سندرم هانتر دیده می شود، dysostosis multiplex گفته می شود. کودکان با این ناهنجاری ها می توانند مهره ها و ستون فقرات به شکل نامنظم داشته باشند. برای مثال: ستون فقرات، دنده ها، بازوها، انگشتان دست، پاها و لگن نامظمی ایجاد شود.
ناهنجاری های استخوانی ممکن است باعث شود؛ بسیاری از افراد مبتلا به سندرم هانتر به طور غیرطبیعی کوتاه باشند. کسانی که موارد خفیف تری دارند ممکن است به حد طبیعی یا تقریباً عادی برسند.

فتق در سندرم هانتر شایع است. فتق هنگامی رخ می دهد که بافت نرم، که معمولاً بخشی از روده است؛ از طریق یک نقطه ضعف یا پارگی در دیواره تحتانی شکم لوزه ایجاد می شود.
فتق در ارتباط با سندرم هانتر می تواند بسیار بزرگ شود و اغلب یکی از اولین علائم این اختلال است. بزرگ شدن کبد و طحال ممکن است باعث افزایش فشار در شکم شود و باعث ایجاد فتق گردد.

عوارض مغز و سیستم عصبی

انواع عوارض عصبی ممکن است در کودکان مبتلا به سندرم هانتر وجود داشته باشد و همچنان ادامه یابد
بسیاری از مشکلات عصبی در اثر ایجاد مایعات اضافی در مغز فرزند شما ایجاد می شود. فشار ناشی از این مایعات می تواند مشکلات دیگری ایجاد کند که ممکن است باعث سردردهای شدید، تغییرات در بینایی و تغییر وضعیت روانی فرزند شما شود.
کودک شما همچنین ممکن است وضعیت غشای نخاع ضخیم و زخم  تجربه کند. این باعث فشار و فشرده سازی نخاع فوقانی می شود. در نتیجه، کودک شما ممکن است دچار خستگی در پاهای خود شود و به تدریج ضعیف شود و از نظر جسمی کمتر فعالیت کند.

تشخیص

نوزادان متولد شده با سندرم هانتر تقریباً در بدو تولد از لحاظ ظاهری سالم  دیده می شوند. تغییرات در ویژگی های صورت اغلب اولین نشانه قابل توجه نیست. سندرم هانتر به آهستگی پیشرفت می کند و علائم و نشانه های آن با تعدادی از اختلالات دیگر همپوشانی دارند، بنابراین تشخیص قطعی ممکن است مدتی طول بکشد.

نمونه ادرار را می توان برای  کمبود آنزیم یا مقدار اضافی مولکول های قند پیچیده مرتبط با این اختلال بررسی کرد. تجزیه و تحلیل ژنتیکی می تواند تشخیص را تأیید کند.
تست قبل از تولد
آزمایش قبل از تولد مایعاتی که کودک را احاطه کرده است (آمنیوسنتز) یا نمونه بافتی از جفت (نمونه گیری ویلوس کوریونی) می تواند تأیید کند که آیا فرزند متولد نشده شما نسخه ای از ژن معیوب را در دست دارد یا به اختلال مبتلا شده است.
اشعه ی ایکس قفسه سینه
آمنیوسنتز

نمونه برداری از پرزهای جفتی

آزمایش های قبل از تولد

آزمایش قبل از تولد مایعاتی که کودک را احاطه کرده است یا نمونه بافتی از جفت می تواند تأیید کند که آیا فرزند متولد نشده شما نسخه ای از ژن معیوب را در دست دارد یا به این اختلال مبتلا شده است.


تسکین عوارض تنفسی

از بین بردن لوزه ها و آدنوئیدها می تواند راه هوایی کودک شما را باز کرده و به تسکین آپنه خواب کمک کند. اما با پیشرفت بیماری، بافت ها همچنان ضخیم تر می شوند و این مشکلات می توانند برگردند.
دستگاه های تنفسی که از فشار هوا برای باز نگه داشتن راه هوایی استفاده می کنند – مانند فشار مداوم فشار هوایی مثبت یا دستگاه های فشار هوای مثبت صفراوی می توانند در مورد انسدادهای فوقانی راه هوایی و آپنه خواب کمک کنند. همچنین باز نگه داشتن راه هوایی فرزند شما می تواند به جلوگیری از کاهش سطح اکسیژن خون کمک کند.

تسکین عوارض قلبی

پزشک فرزند شما می خواهد از نزدیک در مورد عوارض قلبی و عروقی مانند فشار خون بالا، سوفل قلب و دریچه های قلبی که دارای نشت است از نزدیک نگاه کند. اگر فرزند شما دارای مشکلات قلبی و عروقی شدید است، پزشک ممکن است برای جایگزینی دریچه های قلب، جراحی را توصیه کند.

درمان مشکلات اسکلتی و پیوندی

از آن جا كه اكثر كودكان مبتلا به سندرم هانتر به طور کامل بهبود نمی یابند و معمولاً بعد از عمل دچار عوارض می شوند، گزینه هایی برای رفع عارضه های اسكلتی و بافت پیوندی محدود است. به عنوان مثال: جراحی برای تثبیت ستون فقرات با استفاده از سخت افزار داخلی در هنگام شکنندگی استخوان ها دشوار است. انعطاف پذیری مفصل فرزند شما با فیزیوتراپی قابل بهبود است، که به رفع سفتی و حفظ عملکرد کمک می کند. اما فیزیوتراپی نمی تواند جلوی کاهش تدریجی حرکت مفصل را بگیرد. فرزند شما در نهایت ممکن است به دلیل درد و استقامت محدود نیاز به استفاده از صندلی چرخدار داشته باشد.
جراحی می تواند فتق را ترمیم کند؛ اما به دلیل ضعف در بافت های همبند، نتایج معمولاً ایده آل نیست. این روش اغلب باید تکرار شود. یک گزینه این است که فتق فرزند خود را به جای خرج کردن به دلیل جراحی به دلیل خطرات بیهوشی و جراحی مدیریت کنید.

مدیریت عوارض عصبی

مشکلات مرتبط با ایجاد مایعات و بافت های اطراف مغز و نخاع به دلیل خطرات ذاتی در معالجه این قسمت های بدن دشوار است.
پزشک فرزند شما ممکن است؛ عمل جراحی را برای تخلیه مایعات اضافی یا از بین بردن بافت ساخته شده توصیه کند. اگر فرزند شما تشنج دارد، پزشک ممکن است داروهای ضد تشنج را تجویز کند

مدیریت مشکلات رفتاری

اگر فرزند شما در نتیجه سندرم هانتر رفتار غیرطبیعی دارد، فراهم آوردن یک محیط امن در خانه یکی از مهمترین راه های مدیریت این چالش است. درمان مشکلات رفتاری با داروها موفقیت محدودی داشته است؛ زیرا بیشتر داروها دارای عوارض جانبی هستند که می تواند عوارض دیگر بیماری مانند مشکلات تنفسی را بدتر کند.

سایر اختلالات مانند سندرم تونل کارپا به دلیل ناهنجاری های استخوانی و ذخیره مولکول های ویچیده قندی در بافت ها اتفاق می افتد. رفتار ناهنجار در كودكان با موارد شدیدتر سندرم هانتر بروز می كند. اغلب رشد ذهنی فرزندتان در سنین ۲ تا۶ قرار می گیرد.

برخی از کودکان بیش فعال هستند و در توجه به آن ها یا راهنمایی های ذیل مشکل دارند. همچنین ممکن است فرزند شما رفتار پرخاشگرانه داشته باشد و به نظر می رسد قادر به احساس خطر نیست. با کاهش عملکرد کلی بدن شما، این مشکلات رفتاری شدیدتر می شوند. همچنین ممکن است در کودکان مبتلا به سندرم هانتر، تشنج رخ دهد.

بهبودی طولانی مدت از بیماری های دیگر

زمان بهبودی از بیماری های عادی در کودکان ممکن است؛ برای کودکانی که دارای سندرم هانتر هستند،  طولانی تر باشد. در نتیجه، حتماً اقدامات پیشگیرانه عمومی را انجام دهید – به عنوان مثال: فرزندتان را دچار آنفولانزا شده است؛ اطمینان حاصل کنید که فرزند شما تمام واکسن های لازم را دریافت می کند.

پیشگیری

سندرم هانتر یک اختلال ژنتیکی است. اگر فکر می کنید فرزند دارید یا با شما یا هر یک از اعضای خانواده تان مبتلا به اختلال ژنتیکی یا سابقه خانوادگی اختلالات ژنتیکی دارید، با پزشک یا مشاور ژنتیک خود صحبت کنید.
اگر فکر می کنید ممکن است ناقل باشید، آزمایش های ژنتیکی در دسترس هستند. اگر قبلاکودکی مبتلا به سندرم هانتر داشتید، ممکن است مایل باشید قبل از بارداری مجدد، از پزشک یا مشاور ژنتیک مشاوره بگیرید.

پرداختن به مشکلات  الگوی خواب

الگوهای خواب کودک مبتلا به سندرم هانتر می تواند بیش از پیش بی نظم شود. داروهایی از جمله داروهای آرام بخش و به ویژه ملاتونین می توانند خواب را بهبود بخشند.
پایبندی به برنامه دقیق در هنگام خواب و اطمینان از اینکه کودک شما در یک اتاق تاریک خواب می خوابد نیز می تواند کمک کننده باشد. علاوه بر این ایجاد یک محیط امن در اتاق خواب کودک شما  برای مثال قرار دادن تشک روی زمین، از بین بردن تمام مبلمان سخت، استفاده از اسباب بازی های نرم و ایمن در اتاق ممکن است به شما آسودگی خاطر دهد.

درمان های نوین

برخی از درمان ها باعث کاهش سرعت پیشرفت بیماری و کاهش شدت آن می شوند؛ اما اثرات طولانی مدت ناشناخته است.

آنزیم درمانی این روش تصویب شده توسط اداره غذا و داروی از آنزیم های ساخته شده توسط انسان استفاده می کند تا آنزیم هایی که معیوب یا به طور کلی در فرزند شما وجود ندارد  را جایگزین کرده و علائم بیماری را کاهش دهد. این درمان هفته ای یک بار از طریق خط داخل وریدی (IV) انجام می شود.

درمان جایگزینی آنزیم ممکن است برخی از علائم سندرم هانتر را به تأخیر اندازد یا از آن جلوگیری کند. معلوم نیست که  اگر پیشرفت هایی که در این روش درمانی مشاهده می شود، به اندازه کافی قابل توجه باشد تا کیفیت زندگی را برای افراد مبتلا افزایش دهد. علاوه بر این جایگزینی آنزیم ها روی بهره ی هوشی اثر ندارد.
واکنش های آلرژیک جدی می توانند در طول درمان با آنزیم جایگزین شوند. از دیگر عوارض جانبی احتمالی آن می توان به سردرد، تب و واکنش های پوستی اشاره کرد. عوارض جانبی ممکن است با گذشت زمان یا با تنظیم دوز کاهش یابد.

پیوند سلولهای بنیادی این روش با این امید که سلول های جدید آنزیم مفقود یا معیوب را ایجاد کنند، سلول های بنیادی خون سالم را به بدن فرزند شما تزریق می کنند. با این حال  نتایج درمانی متفاوت بوده و نیازمند تحقیقات بیشتری است.

ژن درمانی با جایگزینی کروموزوم مسئول تولید آنزیم گمشده، می توان از لحاظ تئوری سندرم هانتر را درمان کرد؛ اما قبل از دستیابی به چنین درمانی باید تحقیقات بیشتری صورت گیرد.

مقابله و پشتیبانی

عضویت در گروه پشتیبانی والدین فرزندان دارای سندرم هانتر می تواند راه عالی برای به دست آوردن اطلاعات عملی، استراتژی های زندگی روزانه و تشویق والدین دیگر در موقعیت های مشابه با خود شما باشد. از پزشک خود بپرسید که آیا گروهی در منطقه شما وجود دارد یا خیر. نظارت شدید که ممکن است برای فرزند شما لازم باشد، می تواند باعث شود شما و سایر مراقبان ملاحظات صورت گرفته از نظر جسمی، ذهنی و عاطفی از بین بروند.


در مورد منابعی که ممکن است به عنوان والدین کودک دارای نیازهای ویژه در دسترس باشد، تحقیق کنید.

اطلاع دیگران

به دلیل وجود راه هوایی باریک، افراد مبتلا به سندرم هانتر اغلب در هنگام بیهوشی عمومی در دریافت لوله تنفسی مشکل دارند. ممکن است مایل باشید این موضوع را در مورد مراقبت از کودک یا فرم های مدرسه یادداشت کنید تا در صورت اورژانس کودک شما در آنجا نباشید، در صورت نیاز به اورژانس می توان به پرسنل اورژانس هشدار داد. یک متخصص بیهوشی با تجربه باید لوله گذاری یک فرد مبتلا به سندرم هانتر را انجام دهد.

آماده شدن برای ملاقات

احتمالاً ابتدا می توانید نگرانی های خود را در مورد فرزندتان با پزشک مراقبت های اولیه خود مطرح کنید. سپس پزشک فرزند شما احتمالاً شما را برای تشخیص قطعی و معالجه به متخصصان راهنمایی می کند. با این حال پزشک مراقبت های اولیه فرزند شما به طور کلی درگیر کمک به هماهنگی نیازهای مراقبت های بهداشتی کودک است.

برخی از متخصصانی که ممکن است در مراقبت از فرزند شما نقش داشته باشند؛ شامل متخصص گوش (متخصص گوش و حلق و بینی)، متخصص قلب (قلب و عروق)، متخصص مغز و اعصاب ، متخصص چشم (چشم پزشکی)، متخصص تغذیه و گفتاردرمانی. یک متخصص ژنتیک ممکن است در تشخیص و مشاوره در مورد بارداری های آینده نقش داشته باشد.
در اینجا برخی از اطلاعات برای کمک به شما در آماده شدن برای قرار ملاقات و آنچه ممکن است از پزشک فرزند خود انتظار داشته باشید آورده شده است.

آنچه شما می توانید انجام دهید…….

لیستی از علائمی را که در کودکتان مشاهده کرده اید تهیه کنید، از جمله مواردی که ممکن است با سندرم هانتر ارتباطی نداشته باشد. به عنوان مثال، اسهال نشانه سندرم هانتر است؛ اما ممکن است مشکلات رفتاری را قید نکنید..
اطلاعات شخصی کلیدی، از جمله سابقه شخصی یا خانوادگی یک اختلال ژنتیکی را یادداشت کنید.
در صورت امکان با یکی از اعضای خانواده یا دوست خود همراه شوید. گاهی اوقات یادآوری تمام اطلاعاتی که در حین قرار ملاقات به شما ارائه می شود دشوار است. کسی که شما را همراهی کند ممکن است چیزی را فراموش کرده باشد که فراموش کرده یا فراموش کرده باشید.

سوالاتتان را برای پرسیدن از دکتر بنویسید.

تهیه لیستی از سوالات به شما کمک می کند تا نکاتی را که برای شما مهم است پوشش دهید. برخی از سؤالات اساسی که ممکن است بخواهید از پزشکتان بپرسید عبارتند از:
سندرم هانتر چیست؟
آیا علل احتمالی دیگری برای علائم فرزند من وجود دارد؟
آیا آزمایش های اضافی برای تأیید تشخیص نیاز است؟
چه درمانی وجود دارد؟ و کدام یک را برای فرزند من توصیه می کنید؟
آیا این درمان خطری دارد؟
چه نوع پیشرفتی را می توان انتظار داشت؟
رخداد های طولانی مدت فرزند من چیست؟
آیا گزینه دیگری برای رویکرد اولیه که پیشنهاد می کنید وجود دارد؟
آیا کودک من باید رژیم خاصی داشته باشد؟
اگر فرزند من درد دارد، چگونه می توانم فرزندم را راحت تر کنم؟
پیشنهادات شما برای رسیدگی به مسائل رفتاری چیست؟
درمورد مراقبت روزمره از کودک به خوبی؟ آیا فرزند من باید از واکسیناسیون روزمره کودک استفاده کند؟ آیا کودک من باید عکس های آنفولانزا بگیرد؟
فرزند من در مدرسه به چه نوع کمکی نیاز دارد و چگونه می توانم اطمینان حاصل کنم که مدارس دولتی منابع آموزشی من را برای فرزندم تأمین می کنند؟
اگر فرزندان بیشتری داشته باشم، احتمال اینکه این سندرم را به آنها منتقل کنم چه حسی دارد؟ آیا می توانم از وقوع آن جلوگیری کنم؟
آیا بروشور یا مواد چاپی دیگری وجود دارد که بتوانم با خودم به خانه ببرم؟ از چه وب سایت هایی بازدید کنم؟ آیا منابع محلی برای من و فرزند من وجود دارد؟
آیا می توانید به کسی که بتوانم در مورد پوشش بیمه و سایر هزینه های مربوط به نیازهای ویژه فرزند من صحبت کند، توصیه کنید؟
علاوه بر سؤالاتی که برای سؤال از پزشک خود تهیه کرده اید، از پرسیدن سؤالات دیگری که در حین قرار ملاقات برای شما پیش می آید دریغ نکنید. اگر کمک می کند، یادداشت کنید.


در پایان وقت خود، ممکن است بخواهید اطلاعاتی را که با پزشک خود دریافت کرده اید خلاصه کنید تا مطمئن شوید که آن را درک کرده اید. برای مراجعه و ارتباط با سایر تجهیزات، نسخه ای از یادداشت های بالینی پزشک خود را بخواهید.

چه انتظاری از پزشک دارید؟

پزشک شما احتمالاً تعدادی سؤال از شما خواهد پرسید.آماده بودن برای پاسخگویی به آن ها ممکن است وقت خود را برای گذر از هر نقطه ای که می خواهید بیشتر وقت صرف کنید. ممکن است پزشک این سوالات را بپرسد:
چه زمانی متوجه علائم فرزندتان شدید؟
آیا سایر بزرگسالان نگرانی در مورد فرزند شما را ذکر کرده اند؟
آیا علائم فرزند شما همیشه وجود دارد یا اینکه آمده و می رود؟
آیا می دانید سابقه خانوادگی سندرم هانتر وجود دارد؟
آیا چیزی باعث می شود علائم فرزند شما بهتر شود؟
اگر به نظر می رسد چه چیزی باعث می شود علائم فرزند شما بدتر شود؟

سنا محمد علیزاده رامی


نمایش دیدگاه ها (0)
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

*

code