سندرم نونان نوعی اختلال ژنتیکی است که از تکامل طبیعی بخش‌های متعدد بدن ممانعت می‌کند. فرد مبتلا می‌تواند به شیوه‌های مختلف در یک طیف گسترده درگیر این بیماری شود؛ از جمله مشخصههای غیرطبیعی چهره، کوتاهی قد، نقایص قلبی، سایر مشکلات فیزیکی و تاخیرهای تکاملی احتمالی.
سندرم نونان ناشی از یک جهش ژنتیکی بوده و زمانی که کودک یک ژن معیوب از یکی از والدین دریافت کند (توارث غالب)، رخ می‌دهد. همچنین می‌تواند در اثر یک جهش تصادفی بروز کند؛ بدین معنی که هیچ گونه سابقه‌ی خانوادگی نونان وجود نداشته باشد.
مدیریت سندرم نونان بر کنترل علائم و عوارض این ناهنجاری تمرکز دارد. ممکن است در برخی از بیماران مبتلا، از هورمون رشد برای درمان کوتاهی قد استفاده گردد.
علائم سندرم نونان چیست ؟
نشانه‌ها و علائم سندرم نونان میان افراد مبتلا به شدت متغیر است؛ طوری که در طیفی از خفیف تا شدید جای می‌گیرند. مشخصههای بیماری ممکن است با ژن خاص حامل جهش مرتبط باشند.
ویژگی‌های چهره
یکی از خصایص بالینی کلیدی که به تشخیص سندرم نونان می‌انجامد، ظاهر چهره است. این ویژگی‌ها احتمالاً در نوزادان و کودکان خردسال، برجسته‌تر هستند؛ اما در طول زمان تغییر می‌کنند. این مشخصههای متمایز، در بزرگسالی ظریف‌تر شده و تشخیص آن‌ها دقت بیشتری می‌طلبد. ویژگی‌های مذکور شامل موارد زیر هستند:
- زیاد بودن فاصله‌ی میان دو چشم و کشیده شدن گوشه بیرونی چشم‌ها به سمت پایین با پلک‌های افتاده. عنبیه‌ها آبی یا سبز کمرنگ می‌باشند.
- گوش‌ها پایین‌تر از حد معمول قرار گرفته و به سمت عقب چرخیده‌اند.
- قسمت بالای بینی فرو رفته و ته آن پهن و پیازی‌شکل می‌شود.
- شیار عمیقی بین بینی و دهان وجود داشته و قله‌های لب بالایی پهن‌تر می‌شوند. چینی که از لبه‌ی بینی به سمت گوشه‌ی دهان امتداد می‌یابد، با بالا رفتن سن به شیاری عمیق تبدیل می‌شود.
- ممکن است دندان‌ها کج باشند، سقف داخل دهان (کام) بسیار قوس‌دار بوده و فک پایینی نیز کج باشد.
- ویژگی‌های چهره ممکن است زمخت به نظر برسند، اما با بالا رفتن سن واضح‌تر به نظر می‌رسند. صورت نیز احتمالاً پژمرده، بی‌روح و بی‌حالت به نظر می‌رسد.
- سر ممکن است بزرگ، با پیشانی برجسته و خط موی پایین‌تر در پشت سر باشد.
- پوست احتمالاً با بالا رفتن سن نازک‌تر و شفاف به نظر می‌رسد.
بیماری قلبی
بسیاری از افراد مبتلا به سندرم نونان با نوعی نقص قلبی (بیماری مادرزادی قلب) به دنیا می‌آیند که به عنوان علامت کلیدی این ناهنجاری شناخته می‌شود. برخی مشکلات قلبی نیز می‌توانند بعدها در طول زندگی رخ دهند. بعضی از بیماری‌های قلبی مادرزادی مرتبط با سندرم نونان شامل موارد زیر می‌باشند:
- اختلالات دریچه‌ای: تنگی دریچه‌ی ریوی به معنای باریک شدن دریچه‌ی ریوی است. این دریچه بافتی است که حفره‌ی پایینی سمت راست قلب (بطن راست) را از شریان حامل خون به ریه‌ها (شریان ریوی) جدا می‌کند. تنگی این دریچه شایع‌ترین مشکل قلبی مرتبط با سندرم نونان می‌باشد که ممکن است به تنهایی یا در همراهی با سایر مشکلات قلبی بروز کند.
- افزایش ضخامت عضله‌ی قلب (کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک): این بیماری با رشد غیرطبیعی یا افزایش ضخامت عضله‌ی قلب شناخته می‌شود. کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، برخی از افراد مبتلا به سندرم نونان را درگیر می‌کند.
- سایر نقایص ساختمانی قلب: نقایص قلبی می‌توانند شامل سوراخی در دیواره‌ی جداکننده‌ی دو حفره‌ی پایینی قلب (نقص سپتوم بطنی)، باریک شدن شریان حامل خون به ریه‌ها جهت اشباع از اکسیژن (تنگی شریان ریوی) یا باریک شدن رگ اصلی بدن یا آئورت –رگ حامل خون از قلب به تمامی بدن- (کوارکتاسیون آئورت) باشند.
- ریتم قلبی غیرطبیعی: این مشکل می‌تواند در همراهی یا بدون ناهنجاری‌های ساختمانی قلب بروز کند. ریتم قلبی غیرطبیعی در اکثریت بیماران مبتلا به سندرم نونان رخ می‌دهد.
مسائل مرتبط با رشد
سندرم نونان می‌تواند سیر رشد طبیعی را تحت تأثیر قرار دهد. در واقع بسیاری از کودکان مبتلا، به میزان طبیعی رشد نمی‌کنند. مسائل مرتبط با رشد مرتبط در این بیماری عبارتند از:
- وزن هنگام تولد به احتمال زیاد طبیعی است؛ اما رشد در طول زمان آهسته می‌باشد.
- مشکلات مربوط به خوردن ممکن است به تغذیه ناکافی و خوب وزن نگرفتن منتهی گردد.
- سطح هورمون رشد امکان دارد ناکافی باشد.
- جهش رشد که معمولاً طی سال‌های نوجوانی اتفاق می‌افتد، ممکن است به تأخیر بیفتد. اما از آنجا که این اختلال موجب تأخیر بلوغ استخوان‌ها می‌گردد، گاهی اوقات رشد تا اواخر نوجوانی ادامه می‌یابد.
- طی بزرگسالی برخی بیماران احتمال دارد قد طبیعی داشته باشند؛ اما کوتاهی قد شایع‌تر است.
مشکلات عضلانی-اسکلتی
برخی مشکلات شایع می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
- شکل غیرطبیعی قفسه‌ی سینه؛ اغلب به صورت تورفتگی جناغ (سینه قیفی شکل) یا بالا آمدن جناغ (سینه کفتری)
- افزایش فاصله‌ی بین نوک سینه‌ها
- گردن کوتاه؛ اغلب با چین‌های اضافی (گردن پره‌دار) یا عضلات گردنی برجسته (تراپزیوس)
- دفورمیتی ستون فقرات
اختلالات یادگیری
در بسیاری از بیماران سندرم نونان، هوش فرد تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد. با این حال، موارد زیر ممکن است:
- افزایش خطر اختلالات یادگیری و ناتوانی ذهنی خفیف
- طیف گسترده‌ای از مشکلات ذهنی، عاطفی و رفتاری که معمولاً خفیف هستند.
- نقایص شنوایی و دیداری که احتمالاً در روند یادگیری مشکل ایجاد می‌کنند.
مشکلات چشمی
یک علامت شایع سندرم نونان، ناهنجاری‌های چشم‌ها و پلک‌هاست. این ناهنجاری‌ها شامل موارد زیر می‌باشند:
- مشکلات مرتبط با عضلات چشمی مانند لوچی (استرابیسم یا انحراف چشم)
- عیوب انکساری مانند آستیگماتیسم، نزدیک‌بینی (میوپیا) یا دوربینی (هیپراوپیا)
- حرکت سریع کره‌های چشم (نیستاگموس)
- کاتاراکت یا آب مروارید
مشکلات شنوایی
سندرم نونان می‌تواند به علت مشکلات عصبی یا ناهنجاری‌های ساختاری در استخوان‌های گوش داخلی، موجب نقایص شنوایی گردد.
خونریزی
این سندرم می‌تواند بر اثر مشکلات انعقادی یا کمبود شدید پلاکت، موجب خونریزی شدید و کبودی شود.
اختلالات لنفاوی
سندرم نونان می‌تواند مشکلاتی مرتبط با دستگاه لنفاوی ایجاد کند. این دستگاه مایعات اضافی بدن را جمع‌آوری کرده و به مقابله با عفونت کمک می‌کند. این مشکلات ممکن است قبل یا پس از تولد خودشان را نشان داده یا در سال‌های نوجوانی یا بزرگسالی ایجاد شوند. همچنین می‌توانند متمرکز بر یک ناحیه‌ی خاص از بدن یا منتشر باشند. اختلالات لنفاوی مذکور به طور شایع موجب تجمع مایع اضافی (لنف‌ادم) در پشت دست‌ها یا روی پاها می‌شوند.
بیماری‌های دستگاه تناسلی و کلیه
- بیضه‌ها: بیضه‌های نزول نیافته (کریپتورکیدیسم) در جنس مذکر شایع هستند.
- بلوغ: بلوغ ممکن است هم در پسران و هم در دختران به تاخیر بیفتد.
- باروری: بیشتر دختران باروری طبیعی دارند. اگرچه باروری در مردان ممکن است اغلب به دلیل بیضه‌های نزول نیافته به طور طبیعی تکامل نیابد.
- کلیه‌ها: مشکلات کلیوی عموماً خفیف بوده و تنها در نسبت کمی از بیماران سندرم نونان بروز می‌کنند.
مشکلات پوستی
بیماران سندرم نونان ممکن است مشکلات پوستی داشته باشند که شایع‌ترین این مشکلات عبارتند از:
- مشکلات متعددی که رنگ و بافت پوست را تحت تاثیر قرار می‌دهند.
- مورهای فر زمخت یا کم‌پشت
چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟
علائم و نشانه‌های سندرم نونان می‌توانند جزئی و ظریف باشند. اگر در خود یا فرزندتان مشکوک به این سندرم شدید، به پزشک خود یا متخصص کودکان فرزندتان مراجعه نمایید. در این شرایط، ممکن است به یک متخصص ژنتیک یا متخصص قلب ارجاع داده شوید.
اگر جنین شما با توجه به سابقه‌ی فامیلی سندرم نونان در خطر ابتلا به این سندرم باشد، آزمایش‌های جنینی مرتبط در دسترس می‌باشند.
علل این بیماری کدامند؟
سندرم نونان ناشی از جهش ژنتیکی است. این جهش‌ها می‌توانند در ژن‌های متعدد رخ دهند. اختلال در این ژن‌ها موجب تولید پروتئین‌هایی می‌شود که به طور مستمر فعال هستند؛ زیرا ژن‌های مذکور در تشکیل بافت‌های مختلف نقش دارند. فعالیت مداوم پروتئین‌های مذکور در فرآیند طبیعی رشد و تقسیم سلولی اختلال ایجاد می‌کند.
جهش‌های عامل این ناهنجاری می‌توانند موروثی یا تصادفی باشند:
- موروثی: کودکانی که یکی از والدین‌شان مبتلا به سندرم نونان و حامل ژن معیوب می‌باشد (اتوزوم غالب)، به احتمال ۵۰ درصد مبتلا به بیماری خواهند بود.
- تصادفی: سندرم نونان می‌تواند در اثر جهش جدید در کودکان بدون استعداد ژنتیکی رخ دهد.
الگوی وراثت اتوزوم غالب
در ناهنجاری اتوزوم غالب، ژن معیوب ژن غالبی است که در یکی از کروموزوم‌های غیرجنسی یا اتوزوم واقع است. برای ابتلا به این نوع بیماری، کافیست تنها یک ژن معیوب داشته باشید. فرد مبتلا به اختلال اتوزوم غالب –در این مورد پدر- به احتمال ۵۰ درصد کودک مبتلا به ناهنجاری با یک ژن معیوب و به احتمال ۵۰ درصد کودک سالم با دو ژن طبیعی خواهد داشت.
عوامل خطر این ناهنجاری کدامند؟
والد مبتلا به احتمال ۵۰ درصد (یک از دو) ژن معیوب را به فرزند خود انتقال می‌دهد. کودکی که ژن معیوب را به ارث می‌برد، ممکن است علائم کمتر یا بیشتری نسبت به والدش داشته باشد.
عوارض سندرم نونان چیست ؟
عوارض احتمالی که ممکن است به توجه بیشتر نیاز داشته باشند، شامل موارد زیر می‌باشند:
- تأخیرهای تکاملی: اگر تکامل کودک اشکال داشته باشد، در سازماندهی و احساس فضایی دچار مشکل خواهد شد. گاهی چالش‌های تکاملی به حدی قابل توجه هستند که به برنامه‌ی خاصی برای رفع نیازهای یادگیری و تحصیلی فرزندتان نیاز خواهید داشت.
- خونریزی و کبودی: گاهی خونریزی شدیدِ شایع در سندرم نونان، تا زمانی که فرد تحت اعمال جراحی یا دندانپزشکی قرار نگرفته و خونریزی شدید تجربه نکرده باشد، مشخص نمی‌گردد.
- عوارض لنفاوی: این اختلالات معمولاً شامل مایع اضافی هستند که در جاهای مختلف بدن تجمع می‌یابد. گاهی مایع می‌تواند در فضای اطراف قلب یا ریه‌ها جمع شود.
- عوارض مجاری ادراری: ناهنجاری‌های ساختاری در کلیه‌ها می‌توانند خطر بروز عفونت‌های مجاری ادراری را افزایش دهند.
- مشکلات باروری: مردان مبتلا ممکن است تعداد اسپرم کم یا سایر مشکلات باروری داشته باشند. علت این امر، عدم نزول بیضه‌ها یا عدم عملکرد مناسب آن‌هاست.
- افزایش خطر سرطان: در این سندرم احتمالاٌ خطر بروز انواع خاصی از سرطان‌ها مانند لوسمی یا انواع خاصی از تومورها افزایش می‌یابد.
چگونه می‌توان پیشگیری نمود؟
از آنجا که برخی موارد ناهنجاری به صورت تصادفی رخ می‌دهند، راه شناخته شده‌ای برای پیشگیری وجود ندارد. با این حال در صورت داشتن سابقه‌ی خانوادگی بیماری، قبل از اقدام به داشتن فرزند با پزشک خود در مورد مزایای مشاوره‌ی ژنتیک گفتگو کنید. سندرم نونان با آزمایش ژنتیک مولکولی قابل شناسایی است. اگر این سندرم زود تشخیص داده شود، با مراقبت مداوم و جامع شاید بتوان برخی از عوارض مانند بیماری قلبی را کاهش داد.
سندرم نونان چگونه تشخیص داده می‌شود؟
تشخیص سندرم نونان معمولاً با توجه پزشک به برخی علامت‌های کلیدی بیماری صورت می‌گیرد؛ اما این امر ممکن است دشوار باشد. چرا که برخی ویژگی‌ها جزئی بوده و شناسایی آن‌ها مشکل است. گاهی اوقات سندرم نونان تا بزرگسالی تشخیص داده نشده و زمانی که فرد صاحب فرزندی با علائم واضح‌تر شد، مشخص می‌گردد. آزمایش ژنتیک مولکولی می‌تواند به تأیید تشخیص کمک کند. اگر شواهد مشکلات قلبی وجود داشته باشد، پزشک متخصص قلب می‌تواند نوع و شدت مشکل را تعیین نماید.
درمان سندرم نونان چگونه است؟
اگرچه راهی برای ترمیم تغییرات ژنی عامل سندرم نونان وجود ندارد، درمان‌های موجود می‌توانند اثرات این ناهنجاری را تقلیل دهند. هر چه تشخیص و شروع درمان زودتر صورت بگیرد، درمان مؤثرتر خواهد بود.
درمان علائم و عوارض سندرم نونان به نوع و شدت بیماری بستگی دارد. بسیاری از مشکلات فیزیکی و مسائل سلامتی مرتبط با این سندرم، همانند شرایطی که همان مشکل برای فرد غیرمبتلا به نونان صدق کند، درمان می‌شوند. البته در مجموع، بیشتر مشکلات این ناهنجاری نیاز به مدیریت تیمی هماهنگ دارند. راهکارهای پیشنهادی شامل موارد زیر هستند:
- درمان قلب: داروهای خاصی ممکن است در درمان برخی انواع مشکلات قلبی بیماران مبتلا، مؤثر واقع شوند. اگر مشکل دریچه‌ای قلب وجود داشته باشد، احتمالاً جراحی نیاز خواهد بود. پزشک همچنین احتمال دارد ارزیابی عملکرد قلب به صورت دوره‌ای را پیشنهاد کند.
- درمان سیر رشد آهسته: قد بیمار باید ۳ بار در سال تا ۳ سالگی و سپس سالی یک‌بار تا بزرگسالی اندازه گرفته شود تا از رشد فرد اطمینان حاصل گردد. پزشک احتمالاً برای بررسی تغذیه، آزمایش خون درخواست خواهد کرد. اگر هورمون رشد کودک‌تان ناکافی باشد، درمان با هورمون رشد محتمل است.
- پرداختن به اختلالات یادگیری: در ارتباط با تأخیرهای تکاملی زودهنگام کودکی، از پزشک در خصوص برنامه‌های تحریک نوزاد پرس و جو کنید. درمان‌های فیزیکی و گفتاری نیز ممکن است در خصوص انواع مشکلات احتمالی مؤثر باشند. در برخی موارد ممکن است آموزش خاص یا روش‌های یادگیری خاص فرد، مناسب باشد.
- درمان‌های دیداری و شنوایی: انجام معاینات چشمی به صورت حداقل هر دو سال یک بار توصیه می‌گردد. بسیاری از مشکلات چشمی تنها با عینک قابل درمان هستند. در بعضی موارد مانند آب مراوارید، احتمالاً جراحی نیاز خواهد بود. غربالگری شنوایی سالانه طی دوران کودکی نیز توصیه می‌شود.
- درمان خونریزی و کبودی: اگر سابقه‌ی کبودی آسان یا خونریزی شدید وجود داشته باشد، بیمار نباید آسپیرین یا محصولات محتوی آسپیرین مصرف کند. در برخی موارد ممکن است داروهایی برای بیمار تجویز شود که به انعقاد کمک می‌کنند. قبل از هر گونه فرآیند جراحی یا دندانپزشکی حتما موضوع را به پزشک اطلاع دهید.
- درمان اختلالات لنفاوی: مشکلات لنفاوی می‌توانند به شیوه‌های مختلف رخ داده و احتمالاً نیاز به درمان نداشته باشند. اگر نیاز به درمان وجود داشته باشد، پزشک‌تان می تواند اقدامات مناسب را پیشنهاد کند.
- درمان مسائل تناسلی: در صورتی که یک یا هر دو بیضه طی ماه‌های اول زندگی در موقعیت مناسب قرار نگرفته باشند (کریپتورکیدیسم)، احتمالاً جراحی انجام خواهد شد.
ارزیابی‌های دیگر و فالوآپ‌های منظم همپون مراقبت‌های دندانی منظم، ممکن است بسته به مشکلات خاص بیمار توصیه شود. کودکان، نوجوانان و بزرگسالان باید به ارزیابی‌های دوره‌ای توسط متخصص ادامه دهند.
