سل یا توبرکلوزیس (Tuberculosis/TB) بیماری عفونی خطرناکی است که به‌طور عمده ریه‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد. باکتری عامل سل می‌تواند از طریق سرفه و عطسه در داخل هوا پخش شده و از شخصی به شخص دیگر انتقال یابد.
با وجود نادر بودن این بیماری در کشورهای پیشرفته، عفونت‌های توبرکلوزیس از سال ۱۹۸۵ شروع به افزایش کردند و بخشی از این افزایش تحت‌الشعاع ویروس HIV، عامل ایدز، است. HIV سیستم ایمنی بدن را تضعیف می‌کند، بنابراین بدن در مبارزه با عوامل ایجاد سل ناتوان می‌گردد. در ایالات متحده، با توجه به تدوین برنامه‌های کنترلی قوی‌تر، سل در سال ۱۹۹۳ مجدداً سیر کاهشی در پیش می‌گیرد، اما کماکان از آن به‌عنوان مقوله‌ای حائز اهمیت یاد می‌شود.
بسیاری از سویه‌های توبرکلوزیس مقاوم به داروهای متداول در درمان این بیماری هستند.
افراد مبتلا به سل در طی چند ماه باید چندین نوع دارو را برای رفع عفونت و پیشگیری از ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی مصرف کنند.
علائم و نشانه‌ها
گرچه ممکن است بدن شرایط رشد باکتری‌های عامل سل را فراهم‌کند، اما معمولاً سیستم ایمنی مانع از بروز بیماری می‌شود.
به همین دلیل، پزشکان میان این دو دسته تمایز قائل می‌شوند:
- سل نهفته (Latent TB). در این شرایط شخص مبتلا به عفونت سل است، اما باکتری‌ها در بدن در وضعیت غیرفعال باقی می‌مانند. درنتیجه نشانه‌ای بروز نمی‌یابد. سل نهفته، معروف به سل غیرفعال یا عفونت توبرکلوزیس، مسری نیست. این وضعیت می‌تواند به سل فعال تبدیل شود، بنابراین درمان در فرد مبتلا به سل نهفته و کنترل گسترش توبرکلوزیس مهم است. حدود ۲ میلیارد نفر مبتلا به سل نهفته هستند.
- سل فعال (Active TB). این وضعیت باعث بیماری شخص می‌شود و می‌تواند به دیگران نیز منتقل شود. این شرایط ممکن است در چند هفتۀ اول پس از عفونت با باکتری عامل سل، یا سال‌ها پس از آن رخ دهد.
از مهم‌ترین علائم و نشانه‌های سل فعال می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- سرفه‌ای که سه یا چند هفته به طول می‌انجامد
- سرفۀ خونی
- درد قفسۀ سینه، یا درد همراه تنفس یا در هنگام سرفه
- کاهش وزن ناخواسته
- خستگی
- تب
- تعریق شبانه
- لرز
- از دست دادن اشتها
توبرکلوزیس هم‌چنین می‌تواند قسمت‌های دیگر بدن، نظیر کلیه‌ها، ستون فقرات یا مغز را تحت تاثیر قرار دهد. با توجه به ارگان‌های درگیر، بروز سل در خارج از ریه‌ها، علائم و نشانه‌های متفاوتی خواهدداشت. به‌عنوان مثال، سل ستون فقرات می‌تواند با درد، و سل در کلیه‌ها با خون در ادرار همراه باشد.
مراجعه به پزشک
اگر با تب، کاهش وزن ناخواسته، تعریق شبانه یا سرفۀ مداوم مواجه‌شدید، به پزشک مراجعه کنید. این علائم، اغلب نشانه‌ای از توبرکلوزیس هستند، اما می‌توانند در نتیجۀ سایر مشکلات پزشکی نیز بروز کنند. ممکن است پزشک از آزمایش‌هایی برای تعیین علت بروز علائم استفاده کند.
CDC، غربالگری نسبت به سل نهفته را برای افراد در خطر ابتلا به سل پيشنهاد میكند. این توصیه شامل موارد زیر است:
- افراد مبتلا به HIV/AIDS
- مصرف‌کنندگان مواد مخدر تزریقی (IV یا داخل‌وریدی)
- اشخاص در تماس با افراد آلوده
- کارکنان مراقبت‌های بهداشتی در معرض خطر ابتلا به سل
علل
سل از باکتری با قابلیت انتقال فرد‌به‌فرد از طریق قطرات میکروسکوپی پخش‌شده در هوا، ایجاد می‌شود. این فرآیند می‌تواند با سرفه کردن، صحبت کردن، عطسه کردن، تف کردن، خندیدن یا آواز خواندن فردی با سل فعال و درمان‌نشده روی دهد.
اگرچه سل مسری است، اما افراد به‌راحتی به آن مبتلا نمی‌شوند. احتمال دریافت بیماری از هم‌خانه با همکار، به‌مراتب بیشتر از یک غریبه است. اکثر افراد مبتلا به سل فعال، که درمان دارویی مناسب را حداقل برای دو هفته طی کرده‌اند، دیگر ناقل نیستند.
HIV و سل
از دهۀ ۱۹۸۰، تعداد موارد ابتلا به بیماری سل به‌دلیل گسترش ویروس HIV، عامل ایدز، به‌شکل چشم‌گیری افزایش یافته‌است. عفونت با HIV سیستم ایمنی بدن را مختل می‌کند و باعث ایجاد مشکل برای بدن در کنترل باکتری‌های توبرکلوزیس می‌شود. در نتیجه، افراد مبتلا به HIV به‌مراتب با احتمالی بیشتری در ابتلا به توبرکلوزیس و پیشرفت بیماری پنهان به بیماری فعال مواجه هستند.
سل مقاوم‌به‌دارو
دلیل دیگری که سل را تبدیل به یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌و‌میر کرده، افزایش سویه‌های مقاوم در برابر دارو در این باکتری است. از آنجا که اولین آنتی‌بیوتیک‌ها برای مبارزه با سل از بیش از ۶۰ سال پیش مورد استفاده قرارگرفته‌اند، برخی از میکروب‌های توبرکلوزیس قادر به بقا بوده‌اند و این توانایی به نسل‌های بعدی‌شان نیز منتقل شده‌است.
سویه‌های مقاوم‌به‌دارو زمانی طاهر می‌شوند که یک آنتی‌بیوتیک در کشتن تمام باکتری‌های هدف ناتوان ظاهر شود. باکتری‌های باقی‌مانده، به این داروی خاص و سایر آنتی‌بیوتیک‌ها نیز مقاوم هستند. برخی از باکتری‌های توبرکلوزیس نسبت به درمان‌های رایج مانند ایزونیازید (Isoniazid) و ریفامپین (Rifampin) مقاومت کسب کرده‌اند.
برخی سویه‌های توبرکلوزیس نسبت به داروهای کمترمتداول در درمان توبرکلوزیس نیز مقاومت پیداکرده‌اند؛ مانند آنتی‌بیوتیک‌های معروف به فلوروکینولون‌ها (Fluoroquinolones) و داروهای تزریقی از جمله آمیکاسین (Amikacin)، کانامایسین (Kanamycin) و کاپرومایسین (Capreomycin). از این داروها اغلب برای درمان عفونت‌هایی استفاده می‌شود که نسبت به داروهای رایج‌تر مقاوم بوده‌اند.
ریسک‌فاکتورها
همۀ افراد در معرض ابتلا به سل قراردارند، اما برخی عوامل می‌توانند خطر ابتلا به این بیماری را افزایش دهند.
این عوامل عبارتند از:
ضعف سیستم ایمنی
سیستم ایمنی سالم اغلب باموفقیت با باکتری‌های توبرکلوزیس مبارزه می‌کند. اما با کاهش مقاومت بدن، توان دفاعی موثر ازبین می‌رود.
برخی بیماری‌ها و داروها می‌توانند سیستم ایمنی بدن را تضعیف کنند، از جمله:
- HIV/AIDS
- دیابت
- بیماری حاد کلیوی
- برخی سرطان‌ها
- روش‌های درمانی سرطان، مانند شیمی‌درمانی
- داروهای مورداستفاده در پیشگیری از رد پیوند اعضا
- برخی داروها کاربردی در درمان آرتریت روماتوئید، بیماری کرون و پسوریازیس
- سوء تغذیه
- سن بسیار کم یا زیاد
مسافرت یا زندگی در مناطق خاص
خطر ابتلا به بیماری سل در افراد ساکن یا مسافر کشورهای با میزان بالای سل و توبرکلوزیس مقاوم به دارو بیشتر است.
از جملۀ این مناطق می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- آفریقا
- اروپای شرقی
- آسیا
- روسیه
- آمریکای لاتین
- جزایر کارائیب
فقر و سوء مصرف مواد
- ضعف مراقبت‌های پزشکی. اگر درآمد کم یا ثابتی را دریافت می‌کنید، ساکن منطقه‌ای دورافتاده هستید، به‌تازگی به ایالات متحده مهاجرت کرده یا بی‌خانمان هستید، ممکن است به مراقبت‌های پزشکی موردنیاز برای تشخیص و درمان سل دسترسی نداشته‌باشید.
- سوء مصرف مواد. مصرف موادمخدر تزریقی یا الکل، سیستم ایمنی بدن را تضعیف می‌کند و موجب آسیب‌پذیری بیشتر شخص نسبت به سل می‌شود.
- استعمال دخانیات. استعمال دخانیات تا حد زیادی خطر ابتلا به سل و مرگ در نتیجۀ آن را افزایش می‌دهد.
محل کار یا زندگی
- کار در حیطۀ مراقبت بهداشتی. تماس منظم با افراد بیمار باعث افزایش احتمال قرارگیری در معرض باکتری‌های توبرکلوزیس می‌شود. استفاده از ماسک و شست‌و‌شوی مکرر دست‌ها، خطر را به‌شدت کاهش می‌دهد.
- زندگی یا کار در مراکز مراقبتی. افرادی که در زندان‌ها، مراکز مهاجرت و یا خانه‌های پرستاری زندگی یا کار می‌کنند، در معرض خطر بیشتری در ابتلا به بیماری سل هستند. دلیل این امر، افزایش خطر ابتلا به این بیماری در محل‌های پرتراکم و با تهویۀ نامناسب است.
- زندگی در اردوگاه پناهندگی یا پناهگاه. باتوجه به کاهش توان پناهندگان در نتیجۀ وضعیت تغذیه‌ای، بیماری و زندگی در شرایط شلوغ و غیربهداشتی، این افراد در معرض خطر ابتلا به عفونت سل قرار دارند.
عوارض
سل درمان‌نشده می‌تواند کشنده باشد. بیماری فعال درمان‌نشده معمولاً به ریه‌ها آسیب می‌رساند، اما می‌تواند به قسمت‌های دیگر بدن از طریق جریان خون گسترش یابد. از عوارض سل می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- درد ستون فقرات. درد پشت و سفتی، از عوارض شایع سل هستند.
- آسیب مفاصل. سل مفاصل معمولاً لگن و زانوها را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
- مننژیت (ورم غشای پوشانندۀ مغز). نتیجۀ آن می‌تواند سردرد ماندگار یا متناوبی باشد که هفته‌ها پایدار می‌ماند. تغییرات روانی نیز ممکن است مشاهده شوند.
- مشکلات کبدی یا کلیوی. کبد و کلیه به پاکسازی مواد زاید و ناخالصی‌ها از جریان خون کمک می‌کنند. در صورت درگیری کبد یا کلیه با توبرکلوزیس، این عملکرد دچار اختلال می‌شود.
- اختلالات قلبی. به‌ندرت، توبرکلوزیس می‌تواند بافت‌های احاطه‌کنندۀ قلب را آلوده کند. التهاب و تجمع مایع می‌تواند در توانایی پمپاژ موثر قلب ایجاد اختلال کند. این وضعیت، معروف به تامپوناد قلبی، می‌تواند کشنده باشد.
تشخیص
در بررسی فیزیکی، پزشک گره‌های لنفاوی را ازنظر داشتن تورم، و صداهای ریوی در هنگام تنفس را باکمک استتوسکوپ بررسی‌می‌کند.
شایع‌ترین ابزار تشخیص سل، آزمون پوستی ساده است، هرچند با گذشت زمان، آزمایش خون رواج بیشتری می‌یابد. مقدار کمی مادۀ PPD tuberculin درست به زیر پوست داخل ساعد تزریق می‌شود. در این حالت فرد صرفاً سوزشی خفیف را در محل احساس خواهدکرد.
در عرض ۴۸ تا ۷۲ ساعت، یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی، دست بیمار را ارنظر تورم در محل تزریق بررسی خواهدکرد. قرمزی برجسته و سخت، به این معنی است که فرد احتمالاً مبتلا به عفونت توبرکلوزیس است. اندازه تورم، معنی‌داری و اهمیت نتایج آزمون را تعیین می‌کند.
اشتباه در نتایج
آزمایش پوستی توبرکلوزیس الزاماً بدون‌اشکال نیست و گاهاً افراد سالم را مبتلا به توبرکلوزیس نشان می‌دهد.
هم‌چنین ممکن است افراد مبتلا به توبرکلوزیس را سالم نشان دهد. اگر اخیراً با واکسن BCG (ب‌ث‌ژ یا Bacillus Calmette-Guerin) واکسینه شده‌اید، ممکن است با نتایج مثبت کاذب در آزمایش روبه‌رو شوید. این واکسن در ایالات متحده به‌ندرت مورداستفاده قرار می‌گیرد، اما به شکلی گسترده در کشورهای با میزان عفونت توبرکلوزیس زیاد استفاده می‌شود.
نتایج منفی کاذب ممکن است در برخی از جمعیت‌ها – از جمله کودکان، افراد مسن و افرادی که مبتلا به ایدز هستند – مشاهده‌شود که گاهاً به آزمایش پوستی توبرکلوزیس پاسخ نمی‌دهند. هم‌چنین، نتیجۀ منفی کاذب ممکن است در افرادی که به‌تازگی به توبرکلوزیس آلوده شده‌اند، اما سیستم ایمنی بدن‌شان هنوز به باکتری واکنش نشان نداده‌است نیز مشاهده‌شود.
آزمایش‌های خونی
از آزمایش‌های خون می‌توان در تأیید یا رد سل نهفته یا فعال استفاده‌کرد.
این آزمایش‌ها از تکنولوژی اندازه‌گیری واکنش سیستم ایمنی بدن به باکتری‌های توبرکلوزیس استفاده می‌کند. تست QuantiFERON-TB Gold in-Tube و T-Spot.TB دو نمونه از آزمایش‌های خون کاربردی در تشحیص توبرکلوزیس هستند.
این آزمایش‌ها تنها به یک مراجعه نیاز دارند. آزمایش خون می‌تواند در افراد در معرض خطر ابتلا به توبرکلوزیس که جواب آزمایش پوستی‌شان منفی بوده، یا افرادی که به‌تازگی واکسن BCG (ب‌ث‌ژ) دریافت کرده‌اند موثر باشد.
تست‌های تصویربرداری
اگر نتیجۀ آزمایش پوستی مثبت باشد احتمالاً پزشک تصویربرداری قفسه سینه با اشعۀ ایکس یا سی‌تی‌اسکن را پیشنهادخواهدکرد.
این تست ممکن‌است لکه‌های سفیدی را در ریه‌های فرد نشان دهد که نقاط درگیری سیستم ایمنی با توبرکلوزیس یا تغییرات ریوی ناشی از سل فعال را نشان‌دهد. سی‌تی اسکن تصاویری با جزئیات بیشتر نسبت به تصویربرداری با اشعۀ ایکس ارائه می‌دهد.
تست خلط
اگر تست تصویربرداری با اشعۀ ایکس قفسۀ سینه، نشانه‌‌هایی از توبرکلوزیس را نشان دهد، ممکن است پزشک نمونه‌برداری از خلط – مخاطی که در هنگام سرفه کردن خارج می‌شود – را انجام دهد. نمونه‌ها از نظر دارابودن باکتری‌های توبرکلوزیس آزمایش می‌شوند.
هم‌چنین، نمونه‌های خلط می‌توانند در بررسی سويه‌های مقاوم به دارو مورداستفاده قرارگیرند. این کار به پزشک کمک می‌کند داروهایی را انتخاب کند که احتمال موثر واقع شدنشان بیشتر است. تکمیل این آزمایش‌ها می‌تواند چهار تا هشت هفته به طول بینجامد.
درمان
دارودرمانی محور اصلی درمان سل است. اما سیر درمان بیماری سل طولانی‌تر از درمان دیگر انواع عفونت‌های باکتریایی است.
در درمان سل، فرد باید حداقل برای ۶ تا ۹ ماه آنتی‌بیوتیک مصرف کند. نوع دقیق دارو و مدت زمان درمان بستگی به سن فرد، وضعیت سلامت عمومی، مقاومت در برابر دارو، نوع سل (نهفته یا فعال) و محل عفونت در بدن دارد.
تحقیقات اخیر نشان می‌دهند که مدت درمان کوتاه‌تر – چهار ماه به جای نه – با داروهای ترکیبی می‌توان در پیشگیری از تبدیل شدن به سل نهفته به سل فعال موثر باشد. با در نظر گرفتن دوره کوتاه‌تر درمان، احتمال مصرف کامل داروها بیشتر شده و درنتیجه، خطر ابتلابه عوارض جانبی کاهش یابد. مطالعات بیشتر در این خصوص در حال انجامند.
رایج‌ترین داروهای درمان سل
اگر مبتلا به سل نهفته هستید، ممکن است تنا نیاز به مصرف یک نوع داروی درمان سل داشته‌باشید. درمان سل فعال، به‌ویژه اگر از سویۀ مقاوم به دارو باشد، به چندین دارو نیاز دارد. شایع‌ترین داروهای مورداستفاده در درمان سل عبارتند از:
- ایزونیازید (Isoniazid)
- ریفامپین (Rifampin) یا ریفادین (/ریماکتان) (Rifadin/Rimactane)
- اتامبوتول یا میامبوتول (Ethambutol/Myambutol)
- پیرازینامید (Pyrazinamide)
در مبتلایان به توبرکلوزیس مقاوم‌به‌دارو، ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌های فلوروکینولون و داروهای تزریقی مانند آمیکاسین (Amikacin)، کانامایسین (Kanamycin) یا کاپرومایسین (Capreomycin) معمولا برای ۲۰ تا ۳۰ ماه استفاده می‌شود. برخی از انواع توبرکلوزیس در حال مقاوم شدن در برابر این داروها هستند.
تعدادی از داروهای جدید به‌عنوان درمان مضاعف به درمان ترکیبی سویه‌های مقاوم‌به‌داروهای فعلی موردتوجه قرارگرفته‌اند، از جمله:
- بداكیلین (Bedaquiline)
- لینزولید (Linezolid)
عوارض جانبی دارودرمانی
عوارض جانبی شدید داروهای درمان سل معمولاً رایج نیستند، اما بروز آن‌ها خطرناک است. تمام داروهای درمان توبرکلوزیس برای کبد بسیار سمی هستند. درصورت تجربۀ هریک از موارد زیر در زمان مصرف داروها، بلافاصله شرایط را با پزشک خود درمیان بگذارید:
- تهوع یا استفراغ
- از دست دادن اشتها
- زردی پوست (یرقان)
- ادرار تیره
- تب؛ اگر سه روز یا بیشتر به طول انجامد و فاقد علت مشخص باشد.
تکمیل روند درمانی ضروری است
پس از چند هفته، فرد دیگر ناقل نیست و ممکن است احساس بهبودی کند.
در این شرایط، ممكن است فرد تصمیم به قطع مصرف داروهای خود کند. اما بسیار مهم است که فرد تمام دورۀ درمان را طی کند و داروهای خود را دقیقاً مطابق با تجویز پزشک مصرف کند. متوقف کردن زودهنگام درمان یا مصرف نامنظم دارو می‌تواند باکتری‌های زنده را نسبت به این داروها مقاوم کند.
در این شرایط، بیماری فرد به حالتی تبدیل می‌شود که بسیار خطرناک، و درمان آن دشوار است.
برای کمک به درمان افراد، برنامه‌ای به نام DOT یا Directly Observed Treatment پیشنهاد شده‌است. در این رویکرد، یک کارمند مراقبت‌های بهداشتی مصرف داروی فرد را مدیریت می‌کند تا فرد مجبور نباشد مصرف آن را شخصاً به خاطر بسپارد.
مراقبت‌های شخصی
مقابله و حمایت
درمان سل فرآیندی پیچیده و طولانی است. اما تنها راه درمان بیماری، این است که با درمان خود کنار بیایید.
کمک‌گرفتن از یک پرستار یا مسئول مراقبت‌های بهداشتی در مصرف داروها می‌تواند در به‌خاطر تگه داشتن آن موثر باشد. علاوه بر این، سعی کنید سرگرمی‌ها فعالیت‌های عادی خود را حفظ کنید و با خانواده و دوستان خود در ارتباط باشید.
به‌خاطر داشته‌باشید که سلامت جسمی شما می‌تواند سلامت روان شما را نیز تحت‌تأثیر قراردهد. انکار، خشم و ناامیدی زمانی طبیعی هستند که با موزدی دشوار و غیرمنتظره مواجه می‌شوید. گاهی‌اوقات ممکن است به ابزارهای بیشتری برای مقابله با این شرایط، یا دیگر احساسات نیاز داشته‌باشید. افراد حرفه‌ای، مانند درمانگران و روانشناسان رفتاری، می‌توانند در استفده از استراتژی‌های مقابله‌ای مثبت به شما کمک کنند.
پیشگیری
اگر تست سل نهفتۀ شما مثبت باشد، احتمالاً پزشک مصرف دارو برای کاهش خطر ابتلا به سل فعال را توصیه خواهدکرد. تنها نوع سل ریوی مسری، سل فعالی است که ریه‌ها را درگیر کرده‌است. بنابراین اگر بتوانید مانع از تبدیل سل پنهان خود به سل فعال شوید، ناقل این بیماری نخواهیدبود.
از خانواده و دوستان خود محافظت کنید
اگر سل فعال دارید، باید مانع از انتقال میکروب‌ها به دیگران شوید. به‌طور کلی، چند هفته پس از آغاز درمان با داروهای درمان سل، دیگر ناقل بیماری نخواهیدبود. این نکات را برای کمک به سالم نگه‌داشتن دوستان و خانوادۀ خود دنبال کنید:
- در خانه بمانید. در طی چند هفتۀ ابتدایی درمان سل فعال، در محل کار یا مدرسه حاضر نشوید و با سایر افراد در یک اتاق نخوابید.
- اتاق را تهویه کنید. میکروب‌های عامل توبرکلوزیس در فضاهای کوچک و بستۀ بدون جریان هوا، راحت‌تر پخش می‌شوند. اگر هوای خارج از خانه خیلی سرد نیست، پنجره‌ها را باز بگذارید و از یک پنکه یا تهویه برای خارج کردن هوای داخل خانه استفاده کنید.
- دهان خود را بپوشانید. از یک دستمال برای پوشاندن دهان خود در زمان خنده، عطسه یا سرفه استفاده کنید. دستمال کثیف را در کیسه‌ای قرار دهید، آن را بااطمینان ببندید و دور بیندازید.
- از ماسک استفاده کنید. استفاده از ماسک جراحی در برخورد با دیگر افراد، در طول سه هفتۀ ابتدایی درمان،می‌تواند خطر انتقال را کاهش دهد.
تکمیل دورۀ درمان دارویی
این مهم‌ترین اقدام در حفاظت از خود و دیگران از بیماری سل است. هنگامی که درمان اولیه را متوقف، یا دوزهای دارویی را یه شکل نامنظم مصرف می‌کنید، باکتری‌های توبرکلوزیس شانس ایجاد جهش‌هایی را به دست می‌آورند که به آن‌ها امکان زنده ماندن در برابر قوی‌ترین داروهای درمان سل را می‌دهند. سويه‌های مقاوم در برابر دارو، بسيار کشنده هستند و درمان دشواری دارند.
واکسیناسیون
در کشورهایی که توبرکلوزیس، شیوعی معمول دارد، نوزادان با واکسن BCG (ب‌ث‌ژ یا bacillus Calmette-Guerin) واکسینه می‌شوند، زیرا این واکسن می‌تواند مانع بروز بیماری سل شدید در کودکان شود. واکسن BCG برای استفادۀ عمومی در ایالات متحده توصیه نمی‌شود زیرا تاثیر چندانی در در بزرگسالان ندارد. ده‌ها واکسن جدید توبرکلوزیس در مراحل مختلف توسعه و آزمایش هستند.
سایر مقالات مرتبط با بیماری سل در دکتر مجازی
