علائم تشنج نوزاد چیست و چگونه درمان می‌شود؟

تشنج‌ نوزاد در ۴-۱ درصد نوزادانی که در موعد مناسب به دنیا می‌آیند و ۲۰ درصد از نوزادان نارس رخ می‌دهد. تشنج‌ نوزاد ممکن است با مشکلات جدی زمینه‌ای در نوزاد همراه بوده و نیازمند مداخله‌های سریع باشد. بیشتر تشنج‌های رخ داده در نوزادان از نوع مرکزی هستند؛ چرا که در این حالت، فعالیت الکتریکی عصبی در نوزادان به دلیل نقص در میلین‌سازی و تشکیل ناقص دندریت و سیناپس‌های داخل مغز متوقف می‌شود. اما علائم تشنج نوزاد چیست و چگونه درمان می‌شود؟

هنگامی که بعضی از نوزادان تحت الکتروانسفالوگرافی برای ارزیابی تشنج یا سایر علائم انسفالوپاتی
(به عنوان مثال کم‌توانی ذهنی یا کاهش پاسخگویی) قرار می‌گیرند، در نتایج انسفالوگرافی‌هایشان تشنج‌های خاموش مشاهده می ‌شود منظور از تشنج خاموش، بیش از ۲۰ ثانیه فعالیت الکتریکی ریتمیک صرع در طول EEG؛ اما بدون هیچگونه فعالیت تشنجی قابل مشاهده از نظر بالینی است. گاهی اوقات، فعالیت الکتریکی خاموش از نظر بالینی طولانی است و برای ۲۰ دقیقه ادامه دارد. در این مرحله به عنوان صرع الکتریکی تعریف می‌شود.

علت تشنج نوزاد چیست؟

علت تخلیه الکتریکی غیر طبیعی سیستم عصبی مرکزی (CNS) یا به عبارتی علت تشنج نوزاد ممکن است موارد زیر باشد:

فرآیندهای داخل جمجمه‌ای اولیه (مانند مننژیت، سکته ایسکمیک، انسفالیت ، خونریزی داخل جمجمه‌ای، تومور ، ناهنجاری)
مشکلات سیستمیک (به عنوان مثال، ایسکمی ناشی از هیپوکسی، هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی ، هیپوناترمی یا سایر اختلالات متابولیک)

تشنج‌های ناشی از مشکلات داخل جمجمه‌ای معمولاً با تشنج‌های ناشی از مشکلات سیستمیک از نظر علائم بالینی (به عنوان مثال ، تشنج کانونی در مقابل تشنج ژنرالیزه) تفاوت چندانی ندارند.

ایسکمی ناشی از هیپوکسی شایع ترین علت تشنج نوزاد بوده و ممکن است قبل، حین یا بعد از زایمان رخ دهد. همچنین تشنج ممکن است شدید باشد و به درمان پاسخ ندهد؛ اما بعد از حدود ۳ تا ۴ روز شدتش کاهش می‌یابد. هنگامی که هیپوکسی نوزادان با هیپوترمی درمانی (شامل خنک کردن تمام بدن) درمان شود، ممکن است شدت تشنج ها کمتر شود یا عود کند.

سکته ایسکمیک به احتمال زیاد در نوزادان مبتلا به پلی سیتمی، ترومبوفیلی ناشی از اختلال ژنتیکی یا مبتلا به افت شدید فشار خون اتفاق می افتد؛ اما ممکن است در نوزادانی که هیچ گونه عامل خطری ندارند نیز بروز کند. سکته مغزی معمولاً در ناحیه‌ی تحت خونرسانی شریان مغزی میانی یا در صورت همراهی با فشار خون پایین، در مناطق دارای آب زیاد رخ دهد. تشنج‌ نوزادی ناشی از سکته مغزی جزو تشنج‌های مرکزی بوده و ممکن است باعث آپنه شود.

عفونت‌های نوزادی مانند مننژیت و سپسیس نیز ممکن است باعث تشنج نوزادان شوند. در چنین مواردی، تشنج معمولاً با علائم و نشانه‌های دیگر همراه است. استرپتوکوکهای گروه B و باکتریهای گرم منفی از علل عمده این عفونتها در نوزادان است. آنسفالیت به دلیل سیتومگگالوویروس ، ویروس تبخال ، ویروس سرخچه ، Treponema pallidum ، Toxoplasma gondii یا ویروس Zika همچنین می تواند باعث تشنج شود.

هیپوگلیسمی در بین نوزادانی که مادرانشان دیابت دارند ، از نظر سن حاملگی کوچک هستند، یا مبتلا به هیپوکسی-ایسکمی بوده یا تحت استرسهای دیگری هستند شایع‌تر است. تشنج ناشی از هیپوگلیسمی مرکزی و متغیر است. هیپوگلیسمی طولانی مدت یا مکرر ممکن است روی CNS تأثیرات دائمی بگذارد.

خونریزی داخل جمجمه‌ای از جمله خونریزی ساب آراکنوئیدی ، داخل مغزی و داخل بطنی ، ممکن است باعث تشنج شود. خونریزی داخل بطنی ، که بیشتر در نوزادان نارس اتفاق می افتد ، ناشی از خونریزی در ماتریکس پایه است (ناحیه ای که در مجاورت بطن ها قرار دارد و باعث ایجاد نورون ها و سلول های گلیال در طول رشد می شود).

هایپرناترمی میتواند به دلیل هایپرناترمیا می تواند ناشی از اضافه بار تصادفی کلرید سدیم خوراکی یا IV باشد.

هیپوناترمی ناشی از رقیق شدن است وقتی آب زیادی به صورت خوراکی داده می شود به خصوص در تنظیم هیپوولمی داده می شود ، که اگر شدید باشد ، علی رغم اسمولاریته پایین سرم منجر به افزایش سطح هورمون ضد دیورتیک [ADH] می شودکه منجر به از دست دادن سدیم در مدفوع یا ادرار می‌شود

هیپوکلسمی (سطح کلسیم سرم <7.5 میلی گرم در لیتر [<1.87 میلیمول در لیتر)] معمولاً با سطح سرمی فسفر> 3 میلی گرم در دسی لیتر (> 0.95 میلی مول در لیتر) همراه است و در غیر این صورت بدون علامت است. عوامل خطر هیپوکلسمی شامل نارس و زایمان زودرس است.

هیپومنیزیمی یک علت نادربرای تشنج است که ممکن است در صورت وجود سطح منیزیم سرم <1.4 mEq / L (<0.7 میلی مول در لیتر) ایجاد شود. در صورت تشنج هیپومنیزیمی اغلب با هیپوکلسمی رخ می دهد و باید در نوزادان مبتلا به هیپوکلسمی در صورت پاسخ ندادن به درمان با کلسیم کافی در نظر گرفته شود.

مشکلات متابولیسم در نوزادان (به عنوان مثال ، آمینو یا اسیدوریا آلی) می تواند باعث تشنج نوزاد شود. به ندرت ، کمبود پیریدوکسین یا وابستگی به آن باعث تشنج می شودکه به آسانی با پیریدوکسین درمان می شود.

ناهنجاری های CNS همچنین می تواند باعث تشنج شود.

سوء مصرف مواد مادری (به عنوان مثال ، کوکائین ، هروئین ، دیازپام) یک مشکل فزاینده است. تشنج می تواند همراه با مشکلات حاد پس از تولد باشد.

تشنج نوزاد ممکن است خانوادگی باشد. برخی از آنها دلایل ژنتیکی دارند. تشنج‌های بدخیم نوزادی خانوادگی یک کانوپاتی پتاسیم است که در یک الگوی غالب اتوزومال به ارث می رسد. انسفالوپاتی صرع اولیه کودک (سندرم اوتاهارا) نوعی اختلال نادر است که با انواع جهش ها همراه است.

علائم تشنج نوزاد : تشنج نوزاد چگونه است ؟

تشنج نوزاد معمولاً کانونی است و تمایز از فعالیت طبیعی نوزاد ممکن است دشوار باشد زیرامی‌تواند در شکل حرکاتی مانند جویدن یا دوچرخه سواری ظاهر شود. تظاهرات متداول شامل لرزش‌های مهاجر از اندام ها ، خونریزی متناوب و تشنج اولیه قشر قشر مغز (که منجر به ایست تنفسی ، حرکات جویدن ، انحراف چشم مداوم یا حرکات نستاگموی و تغییرات اپیزودیک در تون عضله می شود). تشنج عمومی تونیک-کلونیک غیر معمول است.

فعالیت تشنج الکتریکی خاموش از نظر کلینیکی اغلب بعد از هیپوکسی ایسکمیک (از جمله آسفکسی حاد یا سکته) و در نوزادان مبتلا به عفونت CNS ، خصوصاً بعد از درمان داروهای ضد انعقاد اولیه ، اتفاق می‌افتد که تظاهرات بالینی‌اش بیشتر از فعالیت تشنج الکتریکی پنهان می شود.

تشنج نوزادی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

الکتروانسفالوگرافی (EEG)
تست آزمایشگاهی (به عنوان مثال ، گلوکز سرم ، الکترولیتها ، تجزیه و تحلیل مایع مغزی نخاعی [CSF] ، ادرار و کشت خون)
معمولاً تصویربرداری مغزی

ارزیابی با بررسی جزئیات سابقه خانوادگی و معاینه جسمی آغاز می شود.

جهش یا jitteriness (انقباض و انبساط متناوب عضلات متضاد در اندامها) باید از فعالیت تشنج واقعی متمایز شود. جهش معمولاً ناشی از محرک است و با نگه داشتن اندام هنوز می توان جلوی آن را گرفت. در مقابل ، تشنج به صورت خودبخودی اتفاق می افتد ، و حتی هنگامی که اندام هم نگه داشته می شود ، فعالیت حرکتی احساس می شود.

EEG

EEG ضروری است و ممکن است در بعضی مواقع ضبط طولانی شود ، به خصوص هنگامی که تشخیص اینکه نوزاد دارای تشنج است دشوار است. EEG همچنین برای نظارت بر پاسخ به درمان مفید است.

EEG باید دوره ای از خواب فعال و آرام را ضبط کند و بنابراین ممکن است بیش از ۲ ساعت ضبط شود. یک EEG طبیعی که دارای تنوع مورد انتظار در مراحل خواب باشد ، یک علامت پیش آگهی خوب است. یک EEG با ناهنجاری های شدید منتشر (به عنوان مثال ، ولتاژ سرکوب شده یا الگوی سرکوب پشت سر هم) یک EٍEG ضعیف است.

EEG همراه با ضبط فعالیت ها در ۲۴ ساعت، ممکن است تشنج های الکتریکی ساکت و آهسته ، بخصوص در چند روز اول پس از درگیری CNS را تشخیص دهد.

تست آزمایشگاهی

تست‌های آزمایشگاهی برای جستجوی اختلالات اساسی قابل درمان باید سریعاً انجام شود. آزمایشات شامل پالس اکسیمتری است. اندازه گیری گلوکز ، سدیم ، پتاسیم ، کلرید ، بی کربنات ، کلسیم و منیزیم سرم. مایع گیری از کمر برای تجزیه و تحلیل CSF (تعداد سلول و میزان تمایزشان ، گلوکز ، پروتئین) و کشت. کشت ادرار و خون نیزاز شخص گرفته می‌شود.

نیاز به آزمایش های دیگر متابولیک (به عنوان مثال ، pH شریانی ، گازهای خونی ، بیلی روبین سرم ، آمین ادرار یا اسیدهای آلی) یا آزمایش برای داروهای متداول (که به طور متقابل به نوزاد یا از طریق شیردهی به نوزاد منتقل می شود) به وضعیت بالینی بستگی دارد.

تصویربرداری

آزمایشات تصویربرداری معمولاً انجام می شود ، مگر اینکه علت آن سریعا آشکار شود (به عنوان مثال ، کمبود گلوکز یا الکترولیت). در حالت کلی MRI به CT ترجیح داده می شود اما ممکن است به راحتی در دسترس نباشد. در چنین مواردی CT انجام می شود.

برای نوزادان بسیار بیماری که نمی توانند به رادیولوژی منتقل شوند ، سونوگرافی جمجمه ای می تواند انجام شود. ممكن است خونريزي داخل بطني را تشخیص دهد اما از تشخیص خونریزی ساب اراکنوئیدی عاجز باشد. MRI یا CT زمانی که نوزادان وضعیت پایدارداشته باشند انجام می شود.

CT گرفتن از سر می تواند خونریزی داخل جمجمه و برخی ناهنجاری های مغزی را تشخیص دهد. MRI ناهنجاری ها را با وضوح بیشتری نشان می دهد و می تواند در طی چند ساعت از شروع ، ایسکمی را تشخیص دهد.

طیف سنجی رزونانس مغناطیسی ممکن است در تعیین میزان آسیب ایسکمیک یا شناسایی برخی از انتقال دهنده های عصبی مرتبط با یک اختلال متابولیک اساسی کمک کند.

پیش آگهی تشنج نوزادان

پیش آگهی بیشتر به اتیولوژی بستگی دارد:

حدود ۵۰٪ از نوزادان مبتلا به تشنج ناشی از هیپوکسی-ایسکمی به طور طبیعی رشد می کنند.
اکثر نوزادان مبتلا به تشنج به دلیل خونریزی ساب آراکنوئیدی ، هیپوکلسمی یا هیپوناترمیا زندگی عادی دارند.
کسانی که خونریزی شدید داخل بطنی دارند میزان عوارض بالا دارند.
برای تشنج نوزاد ایدیوپاتیک یا تشنج ناشی از ناهنجاری ها ، شروع زودرس با تکامل عصبی ناهنجارتر در ارتباط است.

با اینکه اثبات نشده است اما ظاهرا تشنج طولانی مدت یا مکرر نوزادان ممکن است باعث خسارت بیشتری از آنچه که ناشی از اختلال زمینه ای است شود.تحتاختلالات متابولیک انفجار طولانی مدت سلول های عصبی در هنگام تشنج طولانی مدت باعث آسیب های اضافی مغز شود. در صورت بروز صدمات حاد به مغز مانند هیپوکسی ایسکمی ، سکته مغزی یا عفونت ، نوزادان ممکن است یک سری تشنج داشته باشند ، اما تشنج معمولاً بعد از حدود ۳ تا ۴ روز کاهش می یابد. اگر آسیب مغزی رخ داده باشد ، ممکن است ماهها تا سالها بعد عود کنند. تشنج به علت شرایط دیگر ممکن است در دوره نوزادی پایدارتر باشد.

درمان تشنج نوزاد چگونه است ؟

درمان علت زمینه‌ای
درمان دارویی تشنج

درمان علت زمینه‌ای

برای گلوکز پایین سرمی ، ۱۰٪ دکستروز ۲ میلی لیتر / کیلوگرم IV داده می شود ، و سطح گلوکز سرم کنترل می شود. تزریقات اضافی همانطور که لازم است برای جلوگیری از قند خون اما با احتیاط انجام می شود .

برای هیپوکلسمی ، ۱۰٪ گلوکونات کلسیم ۱ میلی لیتر در کیلوگرم IV (9 میلی گرم در کیلوگرم کلسیم ) داده می شود. این دوز را می توان برای تشنج هیپوکلسمی مداوم تکرار کرد. میزان تزریق گلوکونات کلسیم نباید بیش از ۰.۵ میلی لیتر در دقیقه (۵۰ میلی گرم در دقیقه) باشد. نظارت مداوم قلبی در طول تزریق ضروری است. از بیرون زدگی از رگ باید اجتناب شود زیرا پوست ممکن است پوسته پوسته شود.

برای هیپومنیزیمی ، ۰.۲ میلی لیتر در کیلوگرم (۱۰۰ میلی گرم بر کیلوگرم) از محلول سولفات منیزیم ۵۰٪ IM داده می شود.

عفونت های باکتریایی با آنتی بیوتیک ها درمان می شوند.

آنسفالیت هرپسی با آسیکلوویر درمان می شود.

داروهای ضد تشنج

داروهای ضدتشنج مورد استفاده قرار می گیرند مگر اینکه تشنج ها به سرعت پس از تصحیح اختلالات برگشت پذیر مانند هیپوگلیسمی ، هیپوکلسمی ، هیپوماژنسمی ، هیپوناترمی یا هایپرناترمیا متوقف شوند.

فنوباربیتال هنوز هم متداول ترین دارو است. دوز بارگیری ۱۵ تا ۲۰ میلی گرم بر کیلوگرم IV داده می شود. در صورت ادامه تشنج ، ۵ تا ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم IV می تواند هر ۱۵ تا ۳۰ دقیقه تا زمان متوقف شدن تشنج یا حداکثر ۴۰ میلی گرم در کیلوگرم تجویز شود. اگر تشنج پایدار باشد ، ممکن است درمان در حدود ۲۴ ساعت بعد از ۱.۵ تا ۲ میلی گرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت شروع شود و براساس میزان پاسخ بالینی یا EEG یا سطح داروهای سرم به ۲.۵ میلی گرم بر کیلوگرم در هر ۱۲ ساعت افزایش یابد. فنوباربیتال IV ادامه دارد ، به خصوص اگر تشنج مکرر یا طولانی شود. هنگامی که شیرخوار پایدار باشد ، فنوباربیتال را می توان به صورت خوراکی با ۳ تا ۴ میلی گرم در کیلوگرم یک بار در روز تزریق کرد. سطح سرمی درمانی فنوباربیتال ۲۰ تا ۴۰ میکروگرم بر میلی لیتر (۸۵ تا ۱۷۰ میکرومول در لیتر) است ، اما بعضی اوقات سطوح بالاتر از حداقل به طور موقت مورد نیاز است.

از لووتیراستام برای درمان تشنج نوزادی استفاده می شود زیرا بیهوشی کمتری نسبت به فنوباربیتال دارد. به عنوان دوز بارگیری ۲۰ تا ۵۰ میلی گرم / کیلوگرم IV داده می شود که با ۲ تا ۵ میلی گرم در کیلوگرم در دقیقه تجویز می شود و درمان ممکن است به عنوان ۱۰ تا ۲۵ میلی گرم بر کیلوگرم IV هر ۱۲ ساعت ادامه یابد. سطح درمانی در نوزاد به خوبی تثبیت نشده است.

اگر علیرغم فنوباربیتال و لتیراستام ، تشنج ادامه یابد ، می توان از فسفنیتوئین استفاده کرد. دوز بارگیری ۲۰ میلی گرم PE (معادل فنیتوئین) / کیلوگرم IV است. بیش از ۳۰ دقیقه برای جلوگیری از فشار خون یا آریتمی مصرف می شود. دوز نگهداری ممکن است از ۲ تا ۳ میلی گرم PE / کیلوگرم هر ۱۲ ساعت شروع شود و بر اساس پاسخ بالینی یا سطح سرمی تنظیم شود. سطح سرمی درمانی برای فنیتوئین در نوزادان ۸ تا ۱۵ میکروگرم بر میلی لیتر (۳۲ تا ۶۰ میکرومول در لیتر) است.

لورازپام ۰.۱ میلی گرم در کیلوگرم IV ممکن است در ابتدا برای تشنج طولانی مدت یا برای تشنج مقاوم مورد استفاده قرار گیرد و در فواصل ۵- تا ۱۰ دقیقه ای ، تا ۳ دوز در هر دوره ۸ ساعته تکرار شود.

نوزادانی که داروهای ضد تشنج IV داده می شوند از نزدیک مشاهده می شوند. دوزهای زیاد و ترکیب داروها ، به ویژه لورازپام به علاوه فنوباربیتال ، ممکن است منجر به مشکل تنفسی شود.

مدت زمان مناسب درمان برای هر یک از داروهای ضد عفونی کننده مشخص نیست ، اما اگر تشنج تحت کنترل باشد ، داروهای ضد تشنج ممکن است قبل از ترخیص ازبیمارستانش متوقف شود.

نکات کلیدی

تشنج نوزادان معمولاً در اثر واکنش به مشکلات سیستم عصبی سیستمیک یا مرکزی اتفاق می افتد (مثلاً هیپوکسی / ایسکمی ، سکته مغزی ، خونریزی ، عفونت ، اختلال متابولیک ، ناهنجاری ساختاری مغز).
تشنج نوزادی معمولاً کانونی است و تشخیص آن ممکن است دشوار باشد. تظاهرات متداول شامل توده های کلونی مهاجر از اندام ها ، حرکات جویدن ، انحراف چشم مداوم یا حرکات نستاگموئید و تغییرات اپیزودیک در عضله است.
الکتروانسفالوگرافی برای تشخیص ضروری است. آزمایش آزمایشگاهی و معمولاً تصویربرداری عصبی برای شناسایی علت انجام می شود.
درمان به نسبت به علت انجام می شود.
اگر در صورت اصلاح علت زمینه‌ای تشنج متوقف نشود نوزاد به فنوباربیتال یا لیریراستام داده شود. fosphenytoin و lorazepam ممکن است برای تشنج مداوم اضافه شود.