مرور کلی
سندرم دراوه یک نوع صرع نادر و مقاوم به دارودرمانی است در اولین سال زندگی شیرخواری که از باقی جهات سالم است آغاز می شود و مادام العمر با وی همراه است. معمولا با تشنج های طول کشیده که یک سمت بدن را درگیر می کند به همراه تب بروز می کند.
بیشتر موارد آن ناشی از موتاسیون یا جهش های شدید در ژن SCN1A رخ می دهند.
اکثر کودکان درجات متغیری از ناتوانی یا عقب ماندگی های رشدی و تکاملی را تجربه می کنند.
درمان شامل یافتن بهترین ترکیب دارویی برای درمان تشنج ها و جلوگیری از اورژانس های تشنج می شود. رژیم درمانی و تحریک عصب واگ هم چنین می توانند یاری رسان باشند.
سه داروی تازه توسط سازمان غذا و داروی امریکا یا FDA به صورت اختصاصی برای درمان سندرم دراوه به تصویب رسیده اند. این داروها شامل اپیدیولکس (کانابادیول، CBD) که به صورت محلول خوراکی در ژوئن سال ۲۰۱۸ به تصویب رسید و هم چنین استیریپنتول که در اوت ۲۰۱۸ به تصویب رسید می شوند و جدیدتر از همه فن فلورامین (فین تپلا) در ژوئن سال ۲۰۲۰ مورد تایید قرار گرفت.
تیمی شامل متخصصین در چند زمینه علمی مختلف و یک ارزیابی رشد و تکامل زودهنگام برای تعیین و جلوگیری از راه های بسیاری که سندرم دراوه از طریق آن ها می تواند بر کودک و خانواده او تاثیر بگذارد نیاز است.
سندرم دراوه چیست؟
سندرم دراوه یک انسفالوپاتی صرعی ژنتیکی و نادر است که در نهایت منجر به تشنج هایی می شود که به خوبی به داروهای ضد تشنج پاسخ نمی دهند. در اولین سال زندگی شیرخواری که از لحاظ بقیه جهات سالم است شروع می شود.
قبل از سال ۱۹۸۹، این سندرم با اسامی صرع با تشنج های پلی مورفیک (چندشکل)، صرع پلی مورفیک در شیرخوارگی (PMEI)، یا صرع میوکلونیک شدید در شیرخوارگی (SMEI) شناخته می شد.
بیماری در شیرخوارگی آغاز گشته و تا پایان عمر با فرد همراه هاست.
برخی نکات مهم اضافه را می توان این گونه شرح داد:
- در زمان شروع تشنج ها شیرخوار سیر طبیعی مراحل رشد و تکامل را طی می کند. با این حال با ادامه تشنج ها، بیشتر کودکان بعضی از سطوح ناتوانی یا عقب ماندگی رشد و تکامل را تجربه می کنند. در اواخر کودکی، اکثر کودکان هم چنین دولا دولا راه می روند.
- اغلب تشخیص با تاخیر همراه است. آزمایش های تصویر برداری بر پایه تشدید الکترومغناطیس یا MRI و الکتروانسفالوگرام یا EEG معمولا در ابتدا در شیرخواران طبیعی هستند.
- در حدود ۸ نفر از ۱۰ نفر مبتلا به این سندرم دچار موتاسیون یا جهش در ژن SCN1A هستند در عملکرد کانال های یونی در مغز اختلال ایجاد می کند. این موتاسیون اغلب و در بیشتر موارد از والدین به ارث نمی رسد بلکه به عنوان یک جهش جدید یا “de novo” در کودک شناخته می شود. این طور نیست که همه موتاسیون های SCN1A با سندرم دراوه مرتبط باشند.
شکل و شمایل این سندرم چگونه است؟
به طور کلی تشنج ها در سال اول زندگی آغاز می شوند. اولین تشنج اغلب همراه تب و شاید یک تشنج تونیک کلونیک یا یک تشنج همراه حرکات کلونیک (ناگهانی و سریع) در یک سمت بدن اتفاق می افتد.
این تشنج ها اغلب طولانی هستند (بیش از ۵ دقیقه طول می کشند) و می توانند به صرع پایدار یا Status Epilepticus منتج شوند (این هنگامی است که تشنج ها متوقف نمی شوند یا این که نزدیک به هم ایجاد می شوند). این گونه تشنج ها به طور تیپیک هر چند هفته در شیرخوارگی و اوایل کودکی تکرار می شوند.
دیگر انواع تشنج که در کودکان مبتلا به سندرم دراوه مشاهده می شوند شامل موارد زیر هستند:
- تشنج میوکلونیک: به معنای تکان های پرشی (سریع) و شوک مانند و کوتاه یک عضله یا گروهی از عضلات است. در ۸۵ درصد کودکان با سندرم دراوه بین ۱ و ۵ سالگی شروع می شود.
- تشنج های تونیک کلونیک
- تشنج های ابسانس آتیپیک
- تشنج های آتونیک
- تشنج های فوکال یا موضعی با یا بدون هوشیاری (در گذشته به نام تشنج پارشیال یا ناکامل شناخته می شد)
- تشنج های تونیک، که اغلب در خواب ایجاد می شوند و ممکن است در اواخر کودکی ظاهر شوند.
- صرع پایدار بدون جزء حرکتی (Non Convulsive)، که در آن کودک پاسخ دهی کاهش یافته مرتبط با لرزش چشم و انقباض بدن برای مدت های طولانی دارد.
بعد از نخستین تب و تشنج، تشنج ها می توانند بدون حضور تب اتفاق بیفتند. هر چند، این کودکان بسیار به عفونت ها حساس هستند و مکررا در هنگام بیماری یا تب داشتن دچار تشنج می گردند.
هم چنین تشنج ها می توانند با اندک تغییر در دمای بدن که در اثر عفونت به وجود نیامده است ایجاد شوند، برای مثال در آب و هوای گرم یا حمام آب داغ یا گرم.
بسیاری از کودکان دچار تشنج های ناشی از حساسیت به نور می شوند که در اثر فلاش های نورانی، الگوها، یا عوامل نوری مشابه به وقوع می پیوندند.
هیجان ها یا استرس های عاطفی هم چنین می توانند در بعضی از کودکان تشنج ایجاد کنند.
کودکان معمولا در سال های ابتدایی رشد و تکامل طبیعی دارند. بعد از ۲ سالگی، ممکن است پیشرفت های رشدی را از دست بدهند. با این حال اغلب با همان سرعتی که بزرگ تر می شوند پیشرفت نمی کند.
دیگر مشکلاتی که ممکن است مشاهده شوند را در موارد زیر می توان خلاصه نمود:
- تون پایین موتوری (منظورکاهش تونیسیته عضلانی است)
- عدم تعادل و پایداری در راه رفتن
- کودکان بزرگتر و بزرگسالان ممکن است به صورت دولا دولا راه بروند.
- مشکلات تغذیه ای و رشد
- اختلال در سیستم عصبی اتونوم یا خودکار، که به عملکردهای غیر ارادی بدن نظیر عملکرد قلب، ریه ها، معده و روده ها کمک می کند.
هنگام بروز تشنج آماده باشید
از کمک اولیه هنگام تشنج آگاه باشید و به دیگران بیاموزید. در گوشه ای ایمن بمانید.
یک فرم برنامه عمل هنگام تشنج پر کرده و با بقیه به اشتراک بگذارید تا دیگران بدانند که شما از آن ها چه می خواهید تا برایتان انجام دهند.
چه کسی مبتلا می شود؟
گزارش ها حاکی از آنند که نسبت ۱ در ۲۰ هزار تا ۱ در ۴۰ هزار نفر دچار سندرم دراوه می شوند. ۳ تا ۸ درصد کودکانی که اولین تشنج را نزدیک ۱۲ ماهگی تجربه می کنند دچار سندرم دراوه می شوند.
تشنج هایی بیشتر از ۱۰ دقیقه طول بکشند، تشنج هایی که در یک سمت بدن ایجاد شوند، و تشنج هایی که با حمام آب گرم در کودک کوچکتر از ۱۲ ماه اتفاق بیفتند سرنخ های تشخیصی برای سندرم دراوه هستند.
شایعترین موتاسیون ژنی مربوط به سندرم دراوه در ژنی به نام SCN1A قرار دارد. زمانی که این ژن به درستی کار نمی کند، کانال های سدیمی در مغز که به عملکرد سلول های مغزی کمک می کنند درست کار نمی کنند. برخی از موتاسیون های ژن SCN1A با انواع کمتر شدید صرع مرتبط هستند، این بدان معناست که قرار نیست همه کودکان با این جهش ها دچار سندرم دراوه شوند.
به ندرت، سندرم دراوه آتیپیک یا نامعمول با دیگر موتاسیون های ژنی مرتبط می شود، که از آن جمله می توان به SCN1B، GABRG2و HCN1 اشاره کرد. در حالیکه تظاهرات بالینی می توانند شبیه باشند، بعضی از بیماران مبتلا به سندرم دراوه آتیپیک نیازمند راه های درمان جایگزین هستند.
یک آزمایش خون برای بررسی موتاسیون می تواند تشخیص را تایید کند. گاهی اوقات در آزمایش یک جهش ژنی پیدا نمی شود و سندرم بر اساس علائم تشخیص داده می شود.
اگرچه ممکن است اولین تشنج در شیرخواران مبتلا به سندرم دراوه نزدیک به زمان یک واکسن اتفاق بیفتد، واکسن ها باعث سندرم دراوه نمی شوند. کودکان باید ایمنی زایی ها و واکسیناسیون های توصیه شده را دریافت کنند.
سندرم دراوه چگونه درمان می شود؟
تشخیص سریع و زودهنگام بیماری در کودکان از جهت درمان مناسب و به دست آوردن بهترین نتیجه بسیار مهم و حیاتیست.
یک تیم متشکل از متخصصین رشته های علمی مختلف برای تعیین و پیشگیری راه های بسیاری که سندرم دراوه از طریق آن ها قادر است روی کودک و خانواده اش تاثیر بگذارد نیاز است.
درمان تشنج بر یافتن بهترین ترکیب دارویی جهت درمان تشنج های مزمن در کودک تمرکز دارد. هم چنین داروهای رهایی بخش و فوری برای جلیوگیری و درمان اورژانس های تشنج نیاز هستند.
هدف، به دست آوردن بهترین کنترل ممکن روی تشنج است، اگرچه، رهایی کامل از تشنج معمولا به دست نمی آید.
به دست آوردن بهترین کنترل ممکن روی تشنج ها هم چنین به ارتقای توانایی های رشدی و تکاملی کودک و کاهش خطر مرگ زودرس کمک می کند.
به طور معمول تعداد ۲ داروی ضد تشنج یا بیشتر نیاز هستند تا چندین نوع تشنج در این سندرم را درمان کنند.
داروهایی که به طور شایع برای سندرم دراوه استفاده می شوند شامل والپوریک اسید، کلوبازام، توپیرامات، استیریپنتول، فن فلورامین، و کانابیدیول می شوند. رژیم کتوژنیک هم چنین مکررا مورد استفاده قرار می گیرد.
سازمان غذا و داروی امریکا (FDA) به تازگی سه داروی مخصوص برای استفاده در کودکان با تشنج های مقاوم به دارو ناشی از سندرم دراوه را تایید کرده است:
- یک محلول خوراکی خالص شده از کانابیدیول (CBD، قسمتی از گیاه کانابیس)، به نام اپی دیولکس، در ژوئن سال ۲۰۱۸ به تصویب رسید. در مطالعه روی ۱۲۰ کودک و نوجوان مبتلا به سندرم دراوه، ۴۳ درصد آن هایی که با اپی دیولکس درمان شده بودند کاهش بیشتر از ۵۰ درصدی در تشنج ها در مقایسه با ۲۷ درصدی که با دارونما درمان شده اند را نشان دادند. بیشترین عوارض جانبی که در افراد مصرف کننده CBD مشاهده شدند شامل اسهال، استفراغ، خستگی، تب، خواب آلودگی و نتایج غیرطبیعی آزمایش های عملکرد کبدی می شدند.
- استیریپنتول (دیاکومیت) هم چنین در اوت سال ۲۰۱۸ به تصویب رسید و باید همراه کلوبازام تجویز شود. ۷۱ درصد کودکان درمان شده با استیریپنتول کاهش بیش از ۵۰ درصدی در تشنج ها در مقایسه با فقط ۵ درصد درمان شده ها با دارونما را نشان دادند. عوارض جانبی استیریپنتول آرام بخشی، کاهش اشتها، خستگی و کاهش وزن هستند.
- فن فلورامین (فین تپلا) در ژوئن سال ۲۰۲۰ برای استفاده در کودکان بزرگتر از ۲ سال مبتلا به سندرم دراوه مورد تایید قرار گرفت. در کارآزمایی های بالینی رندوم، زمانی که بدون استیریپنتول مصرف شد، متوسط تکرار تشنج در ۷۴.۹ درصد افراد مبتلا به سندرم دراوه که دوز بالاتری از فین تپلا را دریافت کرده بودند کاهش داشت (با دوز ۰.۷ میلی گرم در هر کیلوگرم در روز، ماکسیمم ۲۶ میلی گرم روزانه) و این در مقایسه با تنها کاهش ۱۹.۲ درصدی در افراد دریافت کننده دارونما یا پلاسبو بود. زمانی همزمان با استیریپنتول تجویز شد، بیمارانی که تحت درمان با فین تپلا قرار گرفتند (با دوز ۰.۴ میلی گرم در هر کیلوگرم در روز، ماکسیمم ۱۷ میلی گرم روزانه)، ۵۴ درصد بیشتر نسبت به دریافت کنندگان دارونما در تشنج های با جزء حرکتی کاهش نشان دادند. از جمله عوارض جانبی شایع می توان آرام بخشی، بی خوابی و کاهش وزن را نام برد.
فین تپلا از طریق برنامه ای محدود شده به نام برنامه Fintepla REMS که در آن از بیماران خواسته می شود تا در برنامه ثبت نام کرده و تحت ارزیابی پایه ای اکوکاردیوگرام و پس از آن پایش اکوکاردیوگرام های متوالی قرار گرفته و تغییرات احتمالی ایجاد شونده در دریچه های قلبی ناشی از مصرف فین تپلا را ثبت کنند در دسترس است ( البته شرکت در این برنامه اورژانسی نبوده و تغییرات قابل انجام بالینی در مطالعات لحاظ شده اند).
این نکته بسیار حائز اهمیت است که از داروهای با نام بلوک کننده های کانال های سدیمی اجتناب شود، چرا که این داروها می توانند تشنج ها را در سندرم دراوه بدتر کنند. این دسته داروها شامل فنی تویین، فوس فنی تویین، کاربامازپین، اُکس کاربازپین، لاموتریژین، و روفینامید می شوند. علاوه بر این ها، داروهای ویگاباترین و تیاگابین می توانند میزان تکرار تشنج های میوکلونیک را افزایش دهند و باید از مصرفشان پرهیز شود. یک مطالعه اخیر نشان داد که پیامد های رشدی و تکاملی در کودکانی که برای مدت طولانی تر تحت درمان با داروهای بلوک کننده کانال های سدیمی قرار گرفته بودند وخیم تر و بدتر بوده است.
رژیم غذایی کتوژنیک در برخی از مبتلایان به سندرم دراوه کمک کننده بوده است.
جراحی در بیشتر مبتلایان به سندرم دراوه اندیکاسیون ندارد (انجام نمی شود)، هر چند تحریک عصب واگ (VNS) در بعضی از کودکان مفید است.
تمام افراد مبتلا به سندرم دراوه باید یک داروی رهایی بخش یا فوری (Rescue) همراه خود داشته باشند. اضافه بر آن، تمام کودکان و بزرگسالان باید دارای برنامه عمل (Action Plan) هنگام تشنج باشند که در آن جزئیات توصیه های درمانی در اورژانس های تشنج آورده شده است.
کودکان با سندرم دراوه می بایست تحت ارزیابی رشد و تکامل قبل از آغاز مدرسه قرار گیرند. هم چنین درمان های فیزیکی، شغلی، گفتاری و اجتماعی نمایشی یاری رسان هستند. تشویق به داشتن محیطی غنی می شود.
چشم انداز و پیش آگهی این کودکان چگونه است؟
با این که شدت و تعداد تشنج ها با درمان مناسب می توانند کاهش یابند، به طور معمول رهایی کامل از تشنج اتفاق نمی افتد.
تایید و تصویب اپی دیولکس و استیریپنتول گزینه ی جدیدی در درمان تشنج در افراد مبتلا سندرم دراوه فراهم می آورد.
دیگر مشکلات سلامتی باید در اول وقت شناسایی و درمان شوند. این مشکلات هم چنین روی رشد کودک و چشم انداز آینده وی تاثیر می گذارد.
افراد مبتلا به سندرم دراوه میزان بیشتری از مرگ ناگهانی و غیرمنتظره در صرع (SUDEP) را بروز می دهند. دیگر علل مرگ مرتبط با سندرم دراوه را می توان در پیامدهای صرع پایدار و مرگ تصادفی ناشی از آسیب ها یا غرق شدگی خلاصه نمود.
فن فلورامین امروزه از طریق برنامه REMS در دسترس است و بیماران باید در آن ثبت نام کنند.
در حالیکه فن فلورامین در گذشته با ضخیم شدن دریچه قلبی مرتبط بوده است، در کارآزمایی های بالینی هیچ مشکل قلبی یافت نشده است.
با این که تشخیص و نتایج سندرم دراوه می تواند مصیبت بار باشند، علت آن شناخته شده است. به طور ایده آل، تحقیقات بیشتری را می توان هدف گذاری کرد تا روند درمان بیماری را ارتقا بخشید و در نهایت علاج آن را یافت.
۲۳ ژوئن روز بین المللی آگاهی از سندرم دراوه است. می توانید داستان ها و ویدئوهای بیشتری را در وبسایت بنیاد دراوه پیدا کنید.
