انتشار این مقاله


اصول غربالگری سرطان

از جمله کارایی غربالگری در موضوع سرطان‌هاست. با تمام منافعی که از غربالگری انتظار داریم ولی باید این را هم در نظر داشت که غربالگری خطرات مخصوص خود را نیز دارد.

غربالگری (screening) با هدف تشخیص زودهنگام بیماری‌های بدون علامت به منظور کاهش مرگ‌ومیر بر اثر آن‌ها انجام می‌گیرد و به تازگی در کشور ما هم این کار در حال آغاز است. از جمله کارایی غربالگری در موضوع سرطان‌هاست. با تمام منافعی که از غربالگری انتظار داریم ولی باید این را هم در نظر داشت که غربالگری خطرات مخصوص خود را نیز دارد. تقریباً مهم‌ترین رکن انجام غربالگری تستی است که برای آن استفاده می‌کنیم؛ مثلاً برای سرطان پروستات تست PSA و از این دست. برای ارزیابی تست مورد استفاده شاخص‌هایی تعریف می‌شود که از قرار زیر است:

  1. حساسیت (sensitivity): توانایی تست در تشخیص افراد بیمار واقعی
  2. ویژگی (specificity): توانایی تست در شناسایی افراد غیربیمار واقعی
  3. ارزش اخباری مثبت: نسبت افراد با تست مثبت که شرایط را دارند.
  4. ارزش اخباری منفی: نسبت افراد با تست منفی که شرایط را ندارند.

دو شاخص آخر رابطه‌ی قوی با شیوع بیماری دارند. همچنین برای تست تشخیصی بیماری‌هایی مثل سرطان که به دلیل شیوع کم “ویژگی” ضعیف دارند، تنها بخش کوچکی از آزمون‌های مثبت، مثبت حقیقی است.

خطاهای بالقوه در غربالگری

خطاهایی که در غربالگری پیش می‌آید، چه مفید باشد، چه مضر، می‌تواند تعداد موارد شناسایی‌شده‌ی بیماری را افزایش دهد. مثلاً در مورد سرطان می‌تواند تصور اپیدمی کاذب به‌وجود بیاید یا با تشخیص کاذب تعداد بیشتری مبتلا به سرطان، آمار بقا به طور اشتباهی بالا برود؛ در حالی که واقعاً اینگونه نبست.

  • خطای زمان پیش‌بینی: بدون تأثیر آزمون بر سیر طبیعی بیماری رخ می‌دهد. یعنی این که بیمار بفهمد بیمار است هیچ تأثیری بر بهبودی یا بقای او نخواهد داشت و فقط مدت زمانی را که بیمار متوجه بیماریش می‌شود افزایش می‌دهد. به همین علت ما فقط برای بیماری‌هایی غربالگری انجام می‌دهیم که درمان مناسبی برای آن‌ها داشته باشیم.
  • نمونه‌گیری length-biased: به این دلیل اتفاق می‌افتد که تست‌های غربالگری عموماً می‌توانند سرطان‌های با رشد آهسته و قدرت تهاجم کم را نسبت به سرطان‌های با رشد سریع شناسایی کنند. سرطان‌هایی که بین جدول زمانی غربالگری‌ها شناسایی می‌شوند عموماً مهاجم‌تر بوده و پیامدهای درمانی آن‌ها کمتر رضایت‌بخش است. شکل شدیدی از این خطا “تشخیص بیش از حد بیماری” یا تشخیص “بیماری کاذب” است.
  • خطای انتخاب: نمونه‌ی غربالگری ما شاید با جمعیتی که تست برای آن‌ها طراحی شده متفاوت باشد. معمولاً افرادی که به طور داوطلب آمادگی حضور در غربالگری‌ها را دارند بیشتر به سلامت خود اهمیت می‌دهند و آمار مرگ‌ومیر بین آن‌ها کمتر است. به این حالت “اثر داوطلب سالم” می‌گویند.

زیان‌هایی که با خود مداخله‌ی غربالگری ایجاد می‌گردد، مضرات ناشی از بررسی‌های بیشتر فرد با نتایج مثبت، چه واقعی و چه کاذب و مضرات درمان از جمله آسیب‎های بالقوه‎ی غربالگری هستند. سرطان‌هایی که هیچگاه قرار نبود علائم بالینی نشان دهند، اگر تشخیص داده شوند و حتی کمی هم بقای فرد را بالا ببرند، جز اضطراب تشخیص سرطان چیزی برای بیمار نخواهند داشت. به همین دلیل باید ملاحظات ویژه‌ای در این زمینه اعمال شود که در ادامه به این ملاحظات در مورد انواع سرطان‌ها خواهیم پرداخت.

نوع سرطانآزمون یا فرآیندگروه ویژه‌ی اعمال پیشگیرانه‌ی ایالات متحده (USPSTF)انجمن سرطان آمریکا (ACS)
پستانمعاینه‌ی سینه توسط خود شخصتوصیه نمی‌شود.۲۰ سال و مسن‌تر، یک انتخاب است.
 گردن رحمتست HPVزنان ۳۰-۶۵ سال؛ غربالگری به همراه پاپ‌اسمیر هر ۵ سال اگر فرد تمایل به طولانی کردن فواصل غربالگری داشته باشد.

برای زنان کمتر از ۳۰ سال تست HPV توصیه نمی‌شود.

زنان بالای ۶۵ و با نمونه‌های نرمال کافی پاپ‌اسمیر دیگر نیازی به این تست ندارند.

زنان بعد از هیسترکتومی به علل غیرسرطانی دیگر نیازی ندارند.

زنان ۲۱-۲۹ سال هر ۳ سال غربالگری شود.

زنان ۳۰-۶۵ سال روش مناسب غربالگری پاپ‌اسمیر

زنان کمتر از ۲۱ سال غربالگری لازم ندارند.

زنان بالاتر از ۶۵ سال به دنبال غربالگری‌های قبلی کافی دیگر نیازی ندارند.

زنانی که هیسترکتونی به دلیلی غیر از سرطان انجام داده‌اند لازم نیست انجام دهند.

آزمون پاپ اسمیر (سیتولوژی)برای زنان ۲۱-۶۵ سال هر ۳ سال توصیه می‌شود.

زنان کمتر از ۲۱ سال نباید انجام دهند.

زنان بالاتر از ۶۵ سال که قبلاً به اندازه‌ی کافی غربالگری انجام داده‌اند دیگر لازم نیست.

زنانی که هیسترکتونی به دلیلی غیر از سرطان انجام داده‌اند لازم نیست انجام دهند.

زنان ۳۰-۶۵ سال؛ ترجیح به غربالگری به همراه پاپ اسمیر هر ۵ سال

زنان کمتر از ۳۰ سال؛ از تست HPV استفاده نشود.

زنان بیش از ۶۵ سال؛ با غربالگری منفی قبلی دیگر نیازی به تست HPV ندارند.

زنان بعد از هیسترکتومی کامل به علل غیرسرطانی دیگر نیازی به تست HPV ندارند.

معاینه‌ی بالینی سینهاین کار به طور مستقل و بدون ماموگرافی سود و زیانش مشخص نشده.زنان ۲۰-۳۹ سال؛ هر ۳ سال، ۴۰ سال و بالاتر؛ هر سال
 ماموگرافی زنان ۴۰-۴۹ سال؛ تصمیم به صورت فرد به فرد گرفته می‌شود و سابقه‌ی بیمار را نیز باید محسوب کنیم. زنان ۴۰ سال و مسن‌تر، هر سال تا زمانی که به سلامت خوب به سر می‌برد.
تصویربرداری مغناطیسی تشدیدیافته (MRI)فوائد یا مضرات این کار آنطور که باید مورد بررسی قرار نگرفته است.زنان دارای خطر سرطان پستان بیش از ۲۰% در طول عمر؛ هر سال با MRI و ماموگرافی غربالگری شود.

زنان دارای خطر سرطان پستان ۱۵-۲۰% در طول عمر؛ در طول انجام سالانه‌ی MRI و ماموگرافی صحبت شود.

زنان دارای خطر سرطان پستان کمتر از ۱۵% در طول عمر؛ سالانه با MRI غربالگری نشود.

کولورکتالسیگموئیدوسکوپیبالغین ۵۰-۷۵ سال؛ هر ۵ سال به همراه تست خون مخفی مدفوع (FOBT) با حساسیت بالا هر سال بسیار مفید است.

۷۶-۸۵ سال منافع و مضراتش زیاد معلوم نیست.

برای بالاتر از ۸۵ سال هم توصیه نمی‌شود.

بالغین ۵۰ سال یا مسن‌تر، هر ۵ سال
آزمون خون مخفی مدفوع (FOBT)بالغین ۵۰-۷۵ سال؛ این آزمون هر سال با حساسیت بالا بسیار مفید است.

برای بالغین ۷۶-۸۵ منافع و مضراتش زیاد معلوم نیست.

برای بالاتر از ۸۵ سال هم توصیه نمی‌شود.

بالغین ۵۰ سال یا مسن‌تر، هر سال
کولونوسکوپیبالغین ۵۰-۷۵ سال؛هر ۱۰ سال بسیار مفید است.

برای بالغین ۷۶-۸۵ منافع و مضراتش زیاد معلوم نیست.

برای بالاتر از ۸۵ سال هم توصیه نمی‌شود.

بالغین ۵۰ سال یا مسن‌تر، هر ۱۰ سال
ریه CTاسکن با دوز کمبالغین ۵۵-۸۰ سال با سابقه‌ی مصرف بیشتر از ۳۰ پاکت-سال یا در حال مصرف سیگار ویا در ۱۵ سال گذشته ترک کرده‌اند.

وقتی فردی ۱۵ سال سیگار نکشیده ویا مبتلا به بیماری‌ای شده است که امید به زندگی وی ویا امکان انجام جراحی‌درمانی ریه را برای او محدود کرده است، توصیه می‌شود.

 مردان و زنان۵۵-۷۴ ساله با سابقه‌ی مصرف بیش از ۳۰ پاکت-سال که همچنان سیگار می‌کشند ویا در ۱۵ سال گذشته ترک کرده‌اند. در مورد فواید محدودیت‌ها و مصرات احتمالی غربالگری صحبت شود. فقط در مراکزی که نوع درست دستگاه سی‌تی اسکن و متخصصین باتجربه دارند انجام شود.
تخمدان CA125این تست توصیه نمی‌شود.هیچ تست دقیقی برای تشخیص زودهنگام سرطان تخمدان شناخته نشده است.
سونوگرافی ترانس‌واژینالاین تست توصیه نمی‌شود.برای زنان با خطر بالای سرطان تخمدان ویا کسانی که علائم توجیه‌نشده‌ی پایدار دارند ترکیب CA125 و سونوگرافی ترانس‌واژینال به همراه معاینه‌ی لگن استفاده شود.
پروستاتآنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA)برای مردان در هیچ سنی توصیه نمی‌شود.با شروع از ۵۰ سالگی، افراد باید با یک پزشک درباره‌ی محاسن و معایب انجام تست صحبت کنند تا تصمیم بگیرند آیا انحام این کار انتخاب مناسبی برای آن‌هاست یا نه. برای آفریقایی-آمریکایی‌ها یا کسانی که پدر یا برادری داشته باشند که قبل از ۶۵ سالگی مبتلا به سرطان پروستات شده باشد فرد باید این کار را در ۴۵ سالگی انجام دهد. فاصله‌ی بین تست‌ها وابسته با سطح PSA است.
آزمون رکتال با انگشت (DRE)برای مردان در هیچ سنی توصیه نمی‌شود.مثل PSA، اگر فرد تصمیم به انجام تست گرفت، باید تست خون برای PSA با یا بدون معاینه‌ی رکتال انجام دهد.
پوستمعاینه کامل پوست توسط پزشک یا بیمارشواهد کافی برای ارزیابی سود و زیان این کار وجود ندارد.هر ماه معاینه توسط خود فرد؛ معاینه بالینیبه عنوان بخشی از معاینه‌ی عمومی روتین مرتبط با سرطان

منبع: اصول طب داخلی هاریسون

علی تقی‌زاده


نمایش دیدگاه ها (0)
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *