رفلاکس معدی-مروی

رفلاکس معدی-مروی، نوعی وضعیت مزمن گوارشی است که در آن محتویات معده به مری باز می‌گردد.

خلاصه

بیماری رفلاکس معدی‌-مروی (GERD: GastroEsophageal Reflux Disease)، یک بیماری مزمن گوارشی می‌باشد. بیماری رفلاکس معدی‌-مروی هنگامی ایجاد می‌شود که اسید معده و یا گاهی‌ اوقات محتویات معده به مری (لوله‌ی غذایی)، برگشت داده شود. این بازگشت محتویات معده به مری باعث سوزش و تحریک لایه‌ی داخلی مری شده و موجب این بیماری می‌شود. رفلاکس و بازگشت اسید و سوزش سر دل از ناراحتی‌های گوارشی متداول می‌باشند که بسیاری از افراد در زمان‌های متفاوت آن را تجربه می‌کنند. هنگامی که این علائم و نشانه‌ها بیشتر از ۲ بار در هفته در فرد ظاهر شده و زندگی و فعالیت‌های روزمره‌ را مختل نماید، و یا هنگامی که پزشک آسیب به مری را مشاهده کند، بیماری رفلاکس معدی-مری تشخیص داده می‌شود.

اکثر افراد می‌توانند با تغییر سبک زندگی و یا مصرف دارو‌های ساده که نیاز به نسخه‌ی پزشک ندارند، ناراحتی‌های ناشی از رفلاکس معدی-مروی را مدیریت و کنترل کنند؛ اما برخی از افراد مبتلا به این بیماری برای کاهش علائم و نشانه‌ها و نیز درمان، به دارو‌های قوی‌تر و حتی جراحی نیازمندند.

علائم و نشانه‌ها

علائم و نشانه‌های بیماری رفلاکس معدی-مروی عبارتند از:

• احساس سوزش در قفسه‌ی سینه (یا اصطلاحا سوزش سر دل)، که گاهی اوقات به ناحیه‌ی گلو منتشر شده و مزه‌ی ترشی را در دهان احساس می‌شود.

• احساس درد در سینه
• اختلال و دشواری در بلع
• سرفه‌های خشک
• گلو درد و احساس خفگی
• استفراغ غذا و یا مایعات ترش (رفلاکس اسید)
• احساس وجود توده‌ در گلو

چه‌زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

در صورتی که علائمی نظیر درد قفسه‌ی سینه و بویژه تنگی نفس، درد در فک و یا بازو وجود داشته باشد، بی‌درنگ به پزشک مراجعه کنید، زیرا این علائم و نشانه‌ها می‌تواند بر وقوع حمله‌ی قلبی دلالت نماید. (همچنین این علائم، علائم بیماری رفلاکس معدی-مروی نیز می‌باشد.)

اگر علائم ذکر شده برای رفلاکس معدی-مروی به صورت شدید و به دفعات مکرر در شما ایجاد می‌شود، به پزشک مراجعه کنید. همچنین اگر از داروهای رفع سوزش سرِ دل بیش‌ از دو بار در هفته استفاده می‌کنید، به پزشک مراجعه کنید.

دلایل

بیماری رفلاکس معدی-مروی به دلیل بازگشت مکرر اسید و محتویات معده (کیموس معده) به مری ایجاد می‌شود.

هنگامی که چیزی را می‌بلعید، اسفنگتر تحتانی مری (دسته‌ای از عضلات حلقوی که اطراف قسمت تحتانی مری را احاطه کرده‌اند) به حالت استراحت در‌می‌آید (شل می‌شوند) تا به غذا و مایعات اجازه‌ی حرکت به سمت پایین و ورود به معده را بدهد، و پس از آن، این اسفنگتر دوباره به حالت انقباض درآمده و بسته می‌شود که در این شرایط از ورود محتویات معده به مری جلوگیری می‌کند.

با این حال اگر این اسفنگتر به صورت غیرطبیعی به حالت استراحت درآمده، شل شده یا ضعیف شود، محتویات و اسید معده می‌توانند به سمت بالا (مری) برگشت داده شده و موجب سوزش سرِ دل شوند.

گاهی اوقات این امر می‌تواند باعث اختلال در زندگی روزمره‌ شود.

این بازگشت دائمی اسید معده به سمت مری، می‌تواند باعث تحریک لایه‌ی داخلی پوشاننده‌ی مری شده و در دراز مدت باعث التهاب مری (ازوفاژیت) شود. این التهاب مکرر و مداوم مری می‌تواند باعث سایش و آسیب سایر لایه‌های مری شده و عوارضی همچون خون‌ریزی، باریک شدن و تنگی مری و یا حالتی که به آن مری بارت (Barrett’s esophagus) اطلاق می‌شود را در پی داشته باشد.

فاکتور‌های خطر

شرایطی که می‌توانند خطر ابتلا به رفلاکس معدی-مروی را افزایش دهد شامل موارد زیر می باشند:

• چاقی
• فتق هیاتال (وضعیتی که در آن قسمت فوقانی مری به داخل دیافراگم برجسته شود)

• بارداری
• استعمال دخانیات
• خشکی دهان
• آسم
• دیابت
• تاخیر در تخلیه‌ی محتویات معده (تاخیر در تخلیه غذا‌ی موجود در بعده به دوازدهه و روده‌ی باریک)
• اختلالات بافت پیوندی نظیر اسکلرودرما

عوارض

التهاب مزمن مری در طول زمان می‌تواند به عوارضی منجر شود که از جمله‌ی آن‌ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• باریک شدن مری (تنگی مری): آسیب به سلول‌های تحتانی مری در اثر مواجه با اسید منجر به ایجاد بافت اسکار در مری می‌شود. این بافت اسکار ایجاد شده باعث ایجاد تنگی در مسیر عبور مواد غذایی می‌شود که متعاقب آن اختلال و دشواری در بلع ایجاد می‌شود.

• ایجاد زخم باز در مری (زخم مری): اسید معده می تواند باعث تخریب شدید بافت‌های مری و ایجاد زخم باز در مری شود. زخم مری می‌تواند خونریزی کرده و موجب ایجاد درد و دشواری در بلع شود.

• پیش‌آگهی تغییر در بافت پوشاننده‌ی مری (بارت مری): در مری بارت (Barrett’s esophagus)، بافت پوشاننده‌ی قسمت تحتانی مری تغییر می‌یابد. این تغییر نوع بافت پوشاننده با افزایش خطر ابتلا به سرطان مری همراه خواهد‌ بود. البته خطر ایجاد سرطان چندان بالا نیست ولی با این حال پزشک انجام منظم اندوسکوپی را توصیه خواهد‌کرد تا نشانه‌های اولیه‌ای را که هشدار دهنده‌ی سرطان مری می‌باشد، بررسی کند.

تست‌ها و تشخیص

تشخیص بیماری رفلاکس معدی-مروی مبتنی بر موارد زیر می‌باشد:

• علائم موجود در شما: پزشک قادر است تا بر اساس علائمی نظیر سوزش سر دل و سایر علائم ذکر شده، این بیماری را شخیص دهد.
• تست بررسی میزان اسید موجود در مری: از یک پروب اندازه‌گیری کننده‌ی میزان اسید (pH) که قابلیت حمل شدن توسط مریض را دارد، به عنوان وسیله‌ای برای سنجش میزان اسیدیتیه‌ی مری استفاده می‌شود. این دستگاه قادر است تعداد دفعاتی که اسید معده در طول مدت زمان ۲۴ ساعت از معده به مری پس زده شده است و نیز مدت زمان هر کدام را شناسایی کرده و اندازه بگیرد. یک شیوه از مونیتورینگ و بررسی بدین گونه است که یک لوله‌ی نازک و قابل انعطاف را از طریق بینی، وارد مری می‌کنند. این لوله به یک کامپیوتر که به دور کمر بیمار بسته شده یا از طریق بندی از شانه‌ی شما آویزان می‌شود، متصل می‌گردد.
  در شیوه‌ی دیگر، یک گیره در طی آندوسکوپی در داخل مری جاسازی می‌شود. این پروب (گیره) سیگنال‌ها را به یک کامپیوتر کوچک ارسال می‌کند. بعد از حدود دو روز این دستگاه به طور خود‌به‌خود، از مکان جاسازی شده‌ی خود جدا شده و از طریق مدفوع، دفع می‌شود. قبل از انجام این تست و بررسی اسیدیته‌ی مری، پزشک از بیمار درخواست می‌کند تا مصرف دارو‌هایی که برای کنترل رفلاکس استفاده می‌کنید را متوقف کنید.

اگر شما به رفلاکس معدی-مروی مبتلا هستید و نیز داوطلب انجام جراحی می‌باشید، لازم است تا تست‌های دیگری از قبیل:

• رایوگرافی اشعه‌ی X از قسمت‌ فوقانی دستگاه گوارش: این عمل که گاهی بلعیدن باریم نیز خوانده می‌شود، روشی است که در طی آن بیمار یک مایع چسبنده را می‌بلعد، این مایع لایه‌ی داخلی مجرای گوارشی شما را می‌پوشاند، سپس از مجرای گوارشی فوقانی یک تصویر برداری با اشعه‌ی X انجام می‌شود. این مایع پوشاننده‌، باعث مرئی و قابل رؤیت شدن مجرای گوارشی فوقانی (شامل مری، معده و دئودنوم) می‌شود.
• استفاده از یک لوله‌ی قابل انعطاف برای مشاهده‌ی مری: آندوسکوپی روشی برای بررسی تصویری و دیداری بافت داخلی مری و معده می‌باشد. در طی آندوسکوپی، پزشک یک لوله‌ی نازک و قابل انعطاف را که به یک چراغ و دوربین مجهز شده‌است، از گلو به سمت مری هدایت می‌کند.
  پزشک همچنین از آندوسکوپ برای نمونه برداری (بیوپسی) از بافت مری و معده استفاده می‌کند. آندوسکوپی برای بررسی عوارض ناشی از رفلاکس معدی-مروی، نظیر مری بارت (Barrett’s esophagus)، مفید خواهد بود.

• تست اندازه‌گیری میزان تحرک مری: تست تحرک مری، برای بررسی میزان تحرک و مقدار فشار موجود در داخل مری می‌باشد. در این تست یک کاتتر از طریق بینی وارد مری شده و در آن‌جا جاسازی می‌شود، و موارد ذکر شده را اندازه گیری می‌کند.

درمان و دارو‌ها

درمان برای سورزش سرِ دل و سایر علائم و نشانه‌های بیماری رفلاکس معدی-مروی معمولا با مصرف دارو‌هایی که بطور آزاد در دروخانه‌ها به فروش می‌رسند و نیاز به نسخه‌ی پزشک ندارند، شروع می‌شود. این دارو‌ها میزان اسید معده را کنترل می‌کنند. اگر علائم پس از چند هفته مصرف این دارو‌ها از بین نرود و ناراحتی بیمار تسکین پیدا نکند، پزشک برای درمان بیماری، استفاده از دارو‌های تخصصی‌تر و یا انجام جراحی را توصیه خواهد‌ نمود.

درمان اولیه برای سوزش سرِ دل:

دارو‌های رایج و بدون نیاز به نسخه که به کنترل سوزش سرِ دل کمک می‌کنند، شامل موارد زیر می‌باشند:

• دارو‌های ضد اسید که باعث خنثی شدن اسید معده می‌شوند: دارو‌های ضد اسید از قبیل مالوکس (Maalox)، مای‌لانتا (Mylanta)، جِل یوسیل (Gelusil)، گاویسکون (Gaviscon)، رولی‌اید (Rolaids) و تامز (Tums) باعث تسکین و بهبودی سریع سوزش سرِ دل می‌شوند. اما دارو‌های مهار کننده‌ی اسید معده به‌تنهایی باعث بهبودی ناحیه‌ی آسیب دیده و ملتهب مری که در اثر مواجه و تماس با اسید معده ایجاد شده است، نمی‌شوند. همچنین مصرف مداوم و بیش‌از حد برخی از دارو‌های ضد اسید باعث ایجاد عوارض جانبی نظیر اسهال یا یبوست می‌شود.
• دارو‌هایی که باعث کاهش تولید اسید معده می‌شوند: این دارو‌ها که با نام دارو‌های مهارکننده‌ی گیرنده‌ی H2 (یا H2 Receptor Blocker) نیز خوانده می‌شوند شامل سای‌متیدین (Cimetidine; Tagamet HB)، فاموتیدین (Famotidine; Pepcid AC)، نیزاتیدین (Nizatidine; Axid AR) و رانی‌تیدین (Ranitidine; Zantac) می‌باشند. دارو‌های مهار کننده‌ی گیرنده‌ی H-2 برخلاف دارو‌های ضد اسید – که به سرعت باعث کنترل سوزش سرِ دل می‌شدند – به آهستگی عمل می‌کنند اما اثرات طویل المدتی داشته و برای مدت ۱۲ ساعت باعث کاهش تولید اسید معده می‌شوند. انواع قوی‌تری از این دارو‌ها وجود دارد که فقط با نسخه‌ی پزشک قابل دسترسی می‌باشند.
• دارو‌هایی که باعث مهار تولید اسید، بهبودی و التیام مری می‌شوند: دارو‌های مهار کننده‌ی پمپ پروتون (Proton Pump Inhibitors)، مهار کننده‌های قدرتمند‌تری نسبت به دارو‌های مهار کننده‌ی گیرنده‌‌ی H-2 (قدرتمند‌تر در زمینه‌ی مهار تولید اسید معده) بوده و به قسمت‌های آسیب دیده و ملتهب شده‌ی مری، زمان لازم برای بهبودی و التیام را می‌دهند. دارو‌های مهار کننده‌ی پمپ پروتون که نیاز به نسخه ی پزشک ندارند، شامل لِن‌سوپرازول (Lansoprazole) و اُمِپرازول‌ (Omeprazole) می‌باشند. اگر به مصرف طولانی مدت این دارو‌ها نیازمندید و یا پس از مصرف این دارو‌ها بهبودی در علائم شما حاصل نشد، به پزشک مراجعه کنید.

دارو‌های تجویزیِ قوی 

اگر با وجود اقدامات و درمان‌های اولیه، سوزش سرِ دل شما همچنان ادامه یافت، پزشک مصرف دارو های قوی‌تری را به شما توصیه خواهد کرد که این دارو‌ها برای تهییه و دسترسی نیازمند نسخه‌ی پزشک می‌باشند. نمونه‌ای از این دارو‌ها عبارتند از:

• دارو‌های تجویزیِ قوی مهار کننده‌ی گیرنده‌ی H-2: این دارو‌ها شامل: سای‌متیدین (Cimetidine; Tagamet)، فاموتیدین (Famotidine; Pepcid)، نیزاتیدین (Nizatidine; Axid) و رانی‌تیدین (Ranitidine; Zantac) می‌باشند.
• دارو‌های تجویزیِ قوی مهار کننده‌ی پمپ پروتون: دارو‌های تجویزیِ قوی مهار کننده‌ی پمپ پروتون عبارتنند از: اِسُمِپرازول (Esomeprazole)، لانسوپرازول (Lansoprazole)، اُمِپرازول (Omeprazole)، پانتوپرازول (Pantoprazole)، رابِپرازول (Rabeprazole) و دکس‌لانسوپرازول (Dexlansoprazole).
  این دارو‌ها عموما بخوبی توسط بدن تحمل می‌شوند، ولی مصرف طولانی مدت آن‌ها می‌تواند با افزایش اندک در خطر شکستگی استخوان و کمبود ویتامین B12 در ارتباط باشد.

• دارو‌هایی که باعث تقویت قدرت انقباضی اسفنگتر تحتانی مری می‌شوند: باکلوفن (Baclofen)، تعداد دفعاتی که اسنفگتر تحتانی مری به حالت استراحت (انبساط عضلات این اسفنگتر) در می‌آید را کاهش داده و در نتیجه باعث کمتر شدن تعداد دفعات برگشت محتویات معده به مری می‌شود. اثر این دارو نسبت به دارو‌های مهار کننده‌ی پمپ پروتون کمتر می‌باشد ولی ممکن است در موارد شدید رفلاکس معدی-مروی مورد استفاده قرار گیرد. باکلوفن می‌تواند با عوارض جانبی قابل‌توجهی همراه باشد که از متداول‌ترین آن‌ها می‌توان به خستگی و گیجی (پریشانی) اشاره کرد.

گاهی اوقات دارو‌های درمانی بیماری رفلاکس معدی-مروی به‌صورت ترکیبی با یکدیگر استفاده می‌شوند تا اثربخشی آن‌ها افزایش یابد.

جراحی و سایر روش‌ها و مداخلاتی که درصورت موثر نبودن دارو‌ درمانی مورد استفاده قرار می‌گیرند

در اغلب موارد، بیماری رفلاکس معدی-مروی را می‌توان از طریق دارو درمانی کنترل کرد. در شرایطی که دارو درمانی نتیجه‌ی مناسبی ندهد و یا بیمار تمایل به استفاده‌ی طولانی مدت دارو نداشته باشد، پزشک روش‌های درمانی دیگری را که خاصیت تهاجمی بیشتری دارند، توصیه خواهد نمود، از قبیل:

• جراحی برای نیرو بخشیدن به اسفنگتر تحتانی مری (روش Nissen Fundoplication): این جراحی شامل محکم نمودن اسفنگتر تحتانی مری برای جلوگیری از وقوع رفلاکس می‌باشد. همچنین در این جراحی فوقانی‌ترین قسمت معده که در ارتباط با انتها‌ی مری می‌باشد را تنگ می‌کنند. جراحان معمولا این جراحی را بصورت لاپاروسکوپی انجام می‌دهند. در جراحی لاپاروسکوپی جراح ۳ یا ۴ برش کوچک در ناحیه‌ی شکم ایجاد کرده و ابزار‌هایی که شامل یک لوله‌ی منعطف که در انتها به یک دوربین مجهز شده است، می‌باشد را ، از طریق این شکاف‌ها وارد شکم می‌نماید.
• جراحی برای تقویت اسفنگتر تحتانی مری (روش Linx): دستگاه لینکس (Linx device)، یک حلقه‌ از مهره‌های کوچک تیتانیوم مغناطیسی می‌باشد که در محل اتصال معدی به مری جاگذاری می‌شود. جاذبه‌ی مغناطیسی که بین مهره‌ها ایجاد می‌شود به اندازه‌ای قوی است که مانع از وقوع رفلاکس و بازگشت محتویات معده به مری شود و همچنین به اندازه‌ای ضعیف می‌باشد که اجازه‌ی عبور مواد غذایی از مری به معده را بدهد. این حلقه می‌تواند با یک جراحی کوچک در محل ذکر شده جاگذاری شود. این دستگاهِ جدید، توسط سازمان غذا و دارو تایید شده و مطالعات اولیه بر روی آن امیدوار کننده می‌باشد.