سرطان غدد بزاقی چه انواعی دارد و چگونه درمان می شود؟

مرور کلی

تومور های غدد بزاقی رشد سلول های غیرطبیعی یا توموری هستند که در غدد بزاقی تشکیل می شوند. تومور های غدد بزاقی نادراند. این غدد تولید بزاق می کنند که در عمل کمک به هضم کرده و دهان شما را مرطوب نگه می دارند و به سلامت دندان ها کمک می کند. شما سه جفت غده بزاقی اصلی در زیر و پشت فک خود دارید که با نام های پاروتید، زیرزبانی و تحت فکی شناخته می شوند. بسیاری از غدد بزاقی ریز دیگر در لب های شما، درون گونه هایتان وسرتاسر دهان و گلویتان پراکنده شده اند.

تومور های غدد بزاقی می توانند در هر کدام از غدد بزاقی آغاز شوند. بیشتر آنها غیرسرطانی یا خوش خیم هستند، اما گاهی می توانند سرطانی شوند. بیشتر تومورهای غدد بزاقی در غدد پاروتید شکل می گیرند.

درمان این تومورها معمولا برداشتن تومور از طریق جراحی است. افرادی که سرطان غدد بزاقی دارند ممکن است نیاز به درمان های اضافه تری داشته باشند.

علامت ها

علامت و نشانه های تومور های غدد بزاقی شامل موارد زیر می شوند:

یک توده یا تورم روی یا نزدیک فک  یا درون گردن یا دهان

بی حسی بخشی از صورت

ضعف یک طرفه عضلات  صورت

درد پیوسته در محل یک غده بزاقی

سختی در قورت دادن

مشکل در باز کردن زیاد دهان

کی به پزشک مراجعه کنیم؟

در صورتی که هر گونه علامت یا نشانه پایدار که موجب نگرانیتان شده است داشتید به پزشک خود مراجعه کنید. داشتن یک برآمدگی یا ناحیه ای از تورم نزدیک غده بزاقی شایعترین نشانه  تومورغده بزاقی است، اما این بدان معنا نیست که شما مبتلا به سرطان هستید. اکثر تومورهای غدد بزاقی غیرسرطانی و خوش خیم هستند. بسیاری از شرایط غیرسرطانی دیگر نظیر عفونت ها یا سنگ در مجرای غده بزاقی وجود دارند که می توانند منجر به غده بزاقی متورم شوند.

علت ها

تومور های غدد بزاقی نادر هستند. علت به وجود آمدنشان روشن نیست. تومور های غدد بزاقی زمانی ایجاد می شوند بعضی از سلول های غده دست خوش تغییر می شوند یا به عبارت دیگر دچار جهش در DNA می گردند. DNA سلول حاوی دستورالعمل هایی است که به سلول می گوید باید چکار کند. تغییرات ایجاد شده به سلول فرمان می دهند تا به سرعت بزرگ و تقسیم شوند. سلول های غیرطبیعی برخلاف سلول های سالم به حیات ادامه می دهند. تجمع این سلول ها تشکیل یک تومور را می دهد.

اگر تغییرات بیشتری در DNA ایجاد شود، این سلول های غیرطبیعی می توانند سرطانی شوند. سلول های سرطانی این قابلیت را دارند تا به بافت های اطراف خود حمله کرده و آنها را نابود کنند. آنها همچنین میتواند از تومور کنده شده و به نواحی دوردست بدن پخش شوند ( متاستاز دهند).

انواع تومورهای غدد بزاقی

انواع بسیار مختلفی از تومورهای غدد بزاقی وجود دارند. پزشکان بر اساس نوع سلول درگیر این تومورها را طبقه بندی می کنند. دانستن نوع تومور غده بزاقی به پزشکتان کمک می کند تا بهترین گزینه های درمان برای شما را مشخص کند.

انواع تومور های غدد بزاقی خوش خیم عبارتند از:

آدنوم پلئومورفیک (چندشکلی)

آدنوم سلول قائده ای

آدنوم کانالیکولار

اونکوسایتوما

تومور وارتین

انواع بدخیم (سرطانی) تومور های غدد بزاقی شامل موارد زیر هستند:

کارسینوم سلول آسینی

آدنوکارسینوما

کارسینوم سیستیک آدنوئید

کارسینوم سلول کلیر (شفاف)

تومور مختلط بدخیم

کارسینوم موکو اپی درموئید

کارسینوم اونکوسایتیک

آدنوکارسینوم پلی مورف (چند شکل) درجه پایین

کارسینوم مجرای بزاقی

کارسینوم سلول سنگفرشی

فاکتورهای خطر

فاکتورهایی که ممکن است ریسک تومورهای غدد بزاقی را افزایش موارد زیر هستند:

سن بالا.

اگرچه تومورهای غدد بزاقی می توانند در هر سنی بروز یابند، اکثرا در بالغین مسن تر تظاهر می یابند.

مواجهه با اشعه.

درمان با اشعه در سرطان ها، مانند اشعه استفاده شده در درمان سرطان های سر و گردن، ممکن است ریسک تومورهای غدد بزاقی را افزایش دهد.

مواجهه شغلی با مواد خاص.

کسانی که با موارد خاصی سر و کار دارند، ممکن است افزایش ریسک خطر ابتلا به تومور های غدد بزاقی را دارا باشند. شغل هایی که با تومورهای غدد بزاقی مرتبط اند شامل آن هایی می شوند که با ساخت رزین و لاستیک، معادن آزبست (پنبه نسوز) و لوله کشی ها ارتباط دارند.

تشخیص

تست ها و آزمایش هایی که در تشخیص تومورهای غدد بزاقی استفاده می شوند شامل این موارد هستند:

معاینه فیزیکی.

پزشک، فک شما و هم چنین گردن و گلوی شما از نظر وجود تورم یا برآمدگی لمس و معاینه می کند.

تست های تصویربرداری.

این تست ها، مانند ام آر آی (MRI)، سی تی اسکن (CT)، توموگرافی بر پایه تشعشع پوزیترون (PET)، اولتراساند یا اشعه ایکس می توانند به پزشکتان در معین نمودن اندازه و موقعیت تومور غده بزاقی کمک کنند.

نمونه برداری از بافت برای آزمایش (بیوپسی).

برای نمونه برداری از بافت، پزشک شما ممکن است پیشنهاد به انجام آسپیراسیون با سوزن نازک یا بیوپسی مرکزی با سوزن کند. در طول بیوپسی، پزشک یک لوله نازک را وارد غده بزاقی می کند تا یک نمونه از سلول های مشکوک را خارج کند. سپس در آزمایشگاه پزشکان نمونه را مورد بررسی قرار می دهند تا مشخص کنند چه نوع سلول هایی درگیر هستند و آیا سلول ها سرطانی شده اند یا خیر.

تعیین میزان وسعت سرطان غده بزاقی

در صورتی که تشخیص سرطان غدد بزاقی برای شما داده شود، پزشک شما میزان وسعت گسترش سرطان یا به عبارتی مرحله یا درجه بدخیمی آن را تعیین می کند. مرحله سرطان است که گزینه های درمان را تعیین می کند و به  پزشک چشم انداز پیش آگهی را می دهد.

مراحل سرطان با اعداد رومی معین می گردند، که در آن مرحله یک، نشان گر یک تومور کوچک و موضعی است و مرحله چهارم بیان گر یک سرطان پیشرفته است که به غدد لمفاوی گردن یا مکان های دورتر بدن گسترش یافته است.

درمان

معمولا درمان تومورهای غدد بزاقی همراه با جراحی و برداشتن تومور است. افراد با سرطان غدد بزاقی ممکن است نیازمند درمان های بیشتری مثل پرتودرمانی و شیمی درمانی باشند.

جراحی

انواع جراحی روی تومور های غدد بزاقی موارد زیر را شامل می شوند:

برداشت بخشی از غده بزاقی درگیرشده.

اگر تومور کوچک بوده و در منطقه ای سهل الوصول قرار داشته باشد، جراح ممکن است تومور و بخش کوچکی از بافت سالم اطراف آن را بردارد.

برداشت کامل غده بزاقی.

در صورتی که تومور بزرگتر باشد، پزشک ممکن است پیشنهاد برداشت تمام غده بزاقی را دهد. اگر تومور به بافت های اطراف مثلا اعصاب فاسیال (صورت) دست اندازی کند، مجاری متصل کننده غدد بزاقی، استخوان های صورت و پوست روی آنها نیز هم چنین ممکن است برداشته شوند.

برداشت غدد لمفاوی گردنی.

زمانی که تومور غده بزاقی سرطانی است، جراح ممکن است بخواهد عده ای از غدد لمفاوی گردن را بردارد، چرا که ریسک آن وجود دارد که سرطان به غدد لمفاوی گسترش پیدا کرده باشد. جراح غدد لمفاوی که بیشترین احتمال آلودگی به سلول های سرطانی را دارند برمی دارد.

جراحی ترمیمی.

بعد از جراحی برداشت تومور، پزشکتان ممکن است پیشنهاد انجام جراحی ترمیمی جهت بازسازی ناحیه را کند. اگر استخوان، پوست یا اعصاب حین جراحی خارج شده باشند، نیاز به بازسازی و مرمت یا جایگزینی از طریق جراحی ترمیمی دارند. در طول این جراحی، جراح تلاش می کند تا قابلیت های جویدن، قورت دادن، صحبت کردن، تنفس وحرکت صورت را بازسازی نموده و ارتقا بخشد. در این سیر شما ممکن است نیاز به انتقال پوست، بافت، استخوان یا اعصاب از دیگر بخش های بدن خود داشته باشید تا بتوانید مناطقی از دهان، صورت، گلو یا فک های خود را ترمیم نمایید.

جراحی غدد بزاقی می تواند مشکل باشد، این بدین علت است که اعصاب مهم متعددی درون و اطراف غدد بزاقی حضور دارند. برای مثال، عصبی که در صورت حرکات آن را کنترل می کند از میان غده پاروتید عبور می کند.

برداشتن تومورهایی که اعصاب مهم را درگیر کرده اند ممکن است نیازمند بریدن یا کشیدن آن اعصاب باشند. این می تواند منجر به فلج کامل یا ناحیه ای صورت یا به اصطلاح صورت پژمرده شود و موقتی، یا در برخی موارد برای همیشه است. جراحان تا جایی که امکان داشته باشد تلاش به حفظ این اعصاب می کنند. گاهی اوقات اعصابی که به شدت آسیب دیدند می توانند با کمک اعصاب دیگری که از بخش های دیگر بدنتان برداشته می شوند یا کمک گرافت های اعصاب شخص دیگری بعنوان اهداکننده که پس از آماده سازی استفاده می شود ترمیم یابند.

پرتودرمانی

چنانچه تشخیص سرطان غدد بزاقی مطرح شود، پزشک ممکن است پیشنهاد به پرتودرمانی کند. در پرتودرمانی از پرتوهای پرانرژی نظیر اشعه ایکس و پروتون ها استفاده می شود تا بدین وسیله سلول های سرطانی از بین روند. در طول پرتودرمانی، شما روی یک میز دراز می کشید و یک دستگاه دور شما می چرخد و به نقاط  خاصی روی بدنتان اشعه های پرانرژی را هدایت می کند.

نوع جدیدتری از پرتودرمانی که از ذراتی با نام نوترون استفاده می کند می تواند در انواع خاصی از سرطان های غدد بزاقی موثرتر باشد. مطالعات بیشتری نیاز است تا از مزایا و خطرات این روش آگاه شویم. پرتودرمانی نوترونی به طور گسترده در ایالات متحده امریکا در دسترس نیست.

می توان از پرتودرمانی پس از جراحی استفاده کرد و بدین وسیله هر گونه سلول سرطانی احتمالا باقی مانده را از بین برد. در صورتی که به دلایلی همچون بسیار بزرگ بودن تومور یا قرارداشتن در مکانی که برداشت آن مخاطره آمیز است جراحی ناممکن باشد، پزشک ممکن است توصیه به انجام صرفا پرتودرمانی یا در ترکیب با شیمی درمانی کند.

شیمی درمانی

شیمی درمانی نوعی دارو درمانی است که از داروها برای کشتن سلول های سرطانی استفاده می شود. شیمی درمانی بطور رایج بعنوان درمان استاندارد سرطان غده بزاقی استفاده نمی شود، اما محققین در حال مطالعه بر روی استفاده از آن هستند.

در کسانی که در مراحل پیشرفته سرطان غده بزاقی قرار دارند، شیمی درمانی می تواند یک گزینه باشد. گاهی اوقات در ترکیب با پرتودرمانی استفاده می شود.

مراقبت (درمان) حمایتی

مراقبت حمایتی یک نوع مراقبت تخصصی پزشکی است که تمرکز خود را بر روی تسکین درد و دیگر علامت های یک بیماری جدی قرار می دهد. متخصصین این نوع مراقبت ها با شما، خانوادتان و دیگر پزشکان شما در جهت تامین مراقبت و حمایت بیشترتان همکاری می کنند و به نوعی مکمل درمان اولیه شما خواهد بود. مراقبت حمایتی می تواند در مواقع درمان های تهاجمی دیگر مانند جراحی، شیمی درمانی و پرتودرمانی مورد استفاده قرار گیرد.

هنگامی که مراقبت حمایتی در کنار تمام دیگر درمان های مناسب استفاده می شود، افراد دارای سرطان حال بهتری را تجربه کرده و طولانی تر زندگی می کنند.

مراقبت حمایتی زیر نظر تیمی از پزشکان، پرستاران و دیگر متخصصین تعلیم دیده صورت می پذیرد. تیم های مراقبت حمایتی می کوشند تا کیفیت زندگی افراد دارای سرطان و هم چنین خانواده هایشان را بهبود بخشند. این گونه از مراقبت در کنار درمان شفابخش و دیگر درمان های تجویز شده قرار دارند.

سبک زندگی و درمان های خانگی

غلبه بر خشکی دهان

کسانی که تحت پرتودرمانی روی سر و گردن قرار می گیرند اغلب دچار خشکی دهان شدید می شوند که در اصطلاح زروستومی نامیده می شود. خشکی دهان می تواند بسیار آزاردهنده باشد. خشکی دهان هم چنین می تواند منجر به عفونت های مکرر دهان و حفرات آن، مشکلات دندانی، سختی در خوردن و قورت دادن و در نهایت صحبت کردن شود.

برای اینکه از خشکی دهان و عوارض آن تا حدودی در امان بمانید به توصیه های زیر عمل کنید:

چندین بار در طول روز دندان های خود را مسواک بزنید.

از مسواک با موهای نرم استفاده کنید و به آرامی چندین بار در طول هر روز دندان های خود را مسواک کنید. در صورت بروز حساسیت زیاد دهان به مسواک زدن ملایم، این موضوع را با پزشکتان در میان بگذارید.

بعد از هر وعده خوراکی دهانتان را با آب نمک گرم شست و شو دهید.

یک محلول ملایم از آب گرم و نمک تهیه کنید. دهان خود را بعد از صرف هر وعده خوراکی با آن محلول شست و شو دهید.

دهان خود را به وسیله آب یا آب نبات های بدون قند مرطوب نگاه دارید.

در تمام  طول روز آب بنوشید تا دهان خود را مرطوب نگه دارید. هم چنین آب نبات یا آدامس های بدون قند را امتحان کنید، با این کار ترشح بزاق در دهان خود را تحریک می کنید.

غذاهای آبکی را انتخاب کنید.

از غذاهای خشک بپرهیزید. غذاهای خشک را با سس، آب گوشت، کره یا شیر آب دار کنید.

از غذاها و نوشیدنی های اسیدی یا تند اجتناب کنید.

از غذاها و نوشیدنی هایی استفاده کنید که دهانتان را آزار نمی دهند. هم چنین از نوشیدنی های حاوی کافئین و الکل دوری بجویید.

خشکی دهان خود را با دکترتان درمیان بگذارید. درمان ها می توانند یاری رسان شما در غلبه بر علامت ها و نشانه های شدیدتر خشکی دهان باشند. دکتر شما هم چنین ممکن است شما را نزد یک متخصص تغذیه ارجاع دهد تا با وجود خشکی دهان غذاهایی که خوردنشان برایتان راحت تر است پیدا کنید.

طب مکمل یا جایگزین

هیچ درمان طب مکمل یا جایگزینی وجود ندارد که بتواند تومورهای غدد بزاقی را علاج بخشد. اگر برای شما سرطان غده بزاقی تشخیص داده شده است، درمان های طب مکمل یا جایگزین ممکن است به شما کمک کنند تا از عهده عوارض جانبی درمان سرطان برآیید.

درمان های مکمل برای خستگی.

بسیاری از کسانی که برای درمان سرطان تحت پرتودرمانی قرار می گیرند دچار خستگی می شوند. پزشک شما می تواند علل اساسی در خستگی را درمان کند ، اما این احساس خستگی و کوفتگی در همه جای بدن علیرغم درمان ها می تواند هم چنان ادامه پیدا کند.

درمان های مکمل شما را یاری می رسانند تا بر این مشکل فائق آیید. از پزشک خود در مورد انجام موارد زیر مشورت بخواهید:

ورزش کردن.

ورزش ملایم برای ۳۰ دقیقه در بیشتر روزهای هفته را امتحان کنید. ورزش متوسط، برای مثال پیاده روی تند، در طول و هم چنین بعد از درمان سرطان خستگی را کاهش می دهد. قبل از آغاز ورزش کردن با پزشک خود صحبت کنید تا از ایمنی آن برای خود اطمینان حاصل نمایید.

ماساژ درمانی.

هنگام ماساژ، ماساژور از دستان خود برای اعمال فشار به پوست و عضلات شما استفاده می کند. برخی از ماساژورها برای کار با افرادی که دچار سرطان شده اند آموزش های مخصوص دیده اند. اسامی این گونه افراد (ماساژور) را که در جامعه شما فعالیت می کنند از پزشک خود بخواهید.

آرام کردن اعصاب (ریلکسیشن)

کارهایی که به شما احساس آرامش می دهند می توانند در گذراندن این دوران به شما کمک کنند. سعی کنید موسیقی گوش دهید یا اینکه در روزنامه یا مجله ای به نویسندگی مشغول شوید.

حمایت و گذر از مشکل

دانستن این که تومور غده بزاقی دارید می تواند ترسناک باشد. هر شخص به نوبه خود راه و روش کنار آمدن با این تشخیص را دارد. در گذر زمان روش های غلبه که برایتان موثر واقع می شوند را کشف خواهید کرد. تا آن زمان، اقدامات زیر می توانند مایه تسلی شما شوند:

آن قدر یاد بگیرید تا در هنگام تصمیم گیری درمانتان آسوده خاطر باشید.

از دکتر خود درباره جزییات تومور خود سوال بپرسید، مثلا نوع تومور، مرحله آن و گزینه های درمان. هر چه قدر بیشتر بدانید، احساس راحتی بیشتری در هنگام تصمیم گیری راجع به درمان خواهید داشت.

از دوستان و خانواده خود بخواهید تا از شما حمایت کنند.

دوستان نزدیکتان و هم چنین خانواده قابلیت این را دارند تا یک گروه حمایت کننده تشکیل دهند و شما را در طول درمان یاری کنند تا از عهده آن برآیید. آنها می توانند در امور ریز و کوچکی که در طی درمان انرژی انجامشان را ندارید کمک کنند. و هم چنین می توانند کنارتان بوده تا هر زمان که نیاز به صحبت کردن دارید شنونده باشند.

با دیگران ارتباط بگیرید.

دیگر افرادی که تومورهای غدد بزاقی را تجربه کرده اند قادراند به طور ویژه شما را حمایت کرده و آگاهی های خویش را به شما تقدیم کنند چرا که در موقعیت مشابه شما بوده و آنچه تجربه می کنید را درک می کنند. با دیگران از طریق گروه های حمایتی در جامعه خود و یا به صورت آنلاین ارتباط بگیرید و تماس داشته باشید.  

در طول درمان ازخود مراقبت کنید.

هر شب به اندازه کافی استراحت کرده و بخوابید تا هر وقت بیدار شدید احساس آرامش داشته باشید. هر وقت که حالش را داشتید ورزش کنید. رژیم غذایی سالم مملو از میوه ها وسبزیجات داشته باشید.

آماده شدن برای ویزیت پزشک

چنان چه هر گونه علامت یا نشانه ای دارید که موجب نگرانیتان شده است، با پزشک خانواده یا دندان پزشک خود قرار ملاقات بگذارید.

اگر پزشک یا دندان پزشک شما مشکوک به تومور غده بزاقی در شما شود، شما را به پزشکی که متخصص بیماری های صورت، دهان، دندان ها، فک، غدد بزاقی و گردن است (جراح فک وصورت و دهان) یا به پزشک متخصص بیماری های گوش، حلق وبینی ارجاع می دهد.    

چون مدت ویزیت می تواند کوتاه و مختصر باشد، و به دلیل آن که مطالب زیادی وجود دارند که مورد توجه قرار گیرند، ایده بسیار خوبیست تا از قبل خود را آماده کرد. در اینجا نکاتی را مطرح می کنیم تا در آماده سازی برای این قضیه به شما کمک کند و آگاه شوید چه انتظاراتی از دکتر خود داشته باشید.

کارهایی که می توانید انجام دهید.

از هر گونه محدودیت هایی که پیش از ویزیت باید رعایت کرده باشید آگاه باشید.

زمانی که قرار است زمان ویزیت را مشخص کنید، مطمئن شوید که درباره هر چیزی که نیاز است از قبل انجام دهید مانند محدود کردن رژیم غذایی سوال کنید.

هر گونه علامتی را که تجربه می کنید یادداشت کنید.

این علامت ها شامل هر چیزی که در ظاهر ممکن است نامرتبط با دلیل ویزیت برنامه ریزی شده باشد می شوند.

اطلاعات شخصی کلیدی خود را یادداشت کنید.

این ها شامل هر گونه اضطراب بزرگ یا اساسی یا هر گونه تغییرات اخیر در زندگی می شوند.

لیستی از تمام داروهای مصرفی خود تهیه کنید.

این لیست شامل ویتامین ها یا مکمل ها نیز می شود.

یکی از اعضای خانواده  یا دوست را همراه خود ببرید.

گاهی اوقات به خاطر سپردن همه اطلاعات ذکر شده در یک ویزیت مشکل است. یک نفر همراه شما می تواند مطالبی که شما فراموش کرده یا متوجهش نبودید را به خاطر آورد.

سوالات خود را یادداشت کنید تا از دکتر بپرسید.

زمان ملاقات شما با پزشک محدود است، بنابراین تهیه لیستی از سوالات می تواند به شما کمک کند تا از زمان حداکثر استفاده را ببرید. سوالات خود را به ترتیب مهم ترین تا کم اهمیت ترین مرتب کنید، ممکن است زمان به پایان برسد. درباره تومور های غدد بزاقی، برخی از سوالات اساسی که باید پرسید شامل موارد زیر هستند:

تومور غده بزاقی من در کجا قرار دارد؟

اندازه تومور غده بزاقی من چقدر است؟

آیا تومور غده بزاقی من سرطانی است؟

اگر تومور سرطانی است، چه نوع سرطان غده بزاقی را دارم؟

آیا سرطان من به بیرون از غده بزاقی گسترش پیدا کرده است؟

 آیا احتیاج به انجام آزمایشات بیشتری خواهم داشت؟

گزینه های درمان کدامند؟

آیا تومور غده بزاقی من قابل علاج است؟

عوارض جانبی بالقوه هر کدام از گزینه های درمان چه هستند؟

آیا درمان باعث سختی در خوردن و صحبت کردن برای من خواهد شد؟

آیا درمان بر روی ظاهر من تاثیر می گذارد و آن را تغییر می دهد؟

آیا نیاز است با یک متخصص ملاقات کنم؟ چقدر هزینه برمی دارد، و آیا بیمه من آن را پوشش می دهد؟

آیا هیچ گونه بروشور یا مطلب چاپ شده ای وجود دارد که من بتوانم با خود ببرم؟ چه وب سایت هایی را پیشنهاد می دهید؟

علاوه بر سوالاتی که آماده کرده اید تا از دکتر خود بپرسید، از پرسیدن دیگر سوالاتی که در لحظه و در طول ویزیت برایتان پیش می آید غافل نگشته و مردد نشوید.

چه انتظاراتی از پزشک خود داشته باشید

احتمالا پزشک شما یک سری سوالات از شما می پرسد. آماده بودن برای پاسخ به آن ها می تواند زمان بیشتری به شما دهد تا بعد از آن سوالات به نکات دیگری که می خواهید به آن ها اشاره کنید بپردازید. دکتر ممکن است سوالات زیر را بپرسد:

برای نخستین بار چه زمانی شروع به تجربه نشانه های خود کردید؟

علائم شما پیوسته وجود داشتند یا گاه گاهی ایجاد می شدند؟

این علائم چقدر شدید هستند؟

در صورت وجود داشتن، چه چیز یا چیزهایی باعث بهتر شدن علائم شما می شوند؟

در صورت وجود داشتن، چه چیز یا چیزهایی علائم شما را بدتر می کنند؟