نوروفیبروماتوز

نوروفیبروماتوز نوعی ناهنجاری ژنتیکی بوده که منجر به تشکیل تومورهایی بر روی بافت عصبی می‌گردد. این تومورها در هر بخشی از سیستم عصبی اعم از مغز، نخاع و اعصاب محیطی می‌توانند ایجاد شوند. نوروفیبروماتوز معمولاً در کودکی یا اوایل بزرگ‌سالی تشخیص داده می‌شود. تومورهای مذکور در بیش‌تر موارد غیرسرطانی و خوش‌خیم هستند؛ اما گاهی سرطانی و بدخیم می‌باشند. اغلب علائم خفیفی دارند؛ اگرچه از عوارض این ناهنجاری، فقدان شنوایی، اختلال در یادگیری، مشکلات قلبی-عروقی، فقدان بینایی و درد شدید را می‌توان نام برد.

هدف اصلی در درمان نوروفیبروماتوز، رسیدن به حداکثر میزانِ رشد و تکامل سالم و مدیریت عوارض بیماری به محض ایجاد شدن می‌باشد. در صورت ایجاد تومورهای بزرگی که اعصاب را تحت فشار قرار می‌دهند، انجام جراحی می‌تواند به برطرف شدن علائم کمک کند. در برخی بیماران روش‌های درمانی دیگری هم‌چون رادیوجراحی استریوتاکتیک یا تجویز داروهای مسکّن نیز به کار گرفته می‌شود.

نشانه‌ها

سه نوع نوروفیبروماتوز با نشانه‌های متفاوت وجود دارد:

نوروفیبروماتوز نوع یک

نوروفیبروماتوز نوع یک (NF1) معمولاً در کودکی ظاهر می‌شود. علائم بیماری از لحاظ شدت متفاوت بوده و اغلب هنگام تولد یا اندکی بعد از آن (حداکثر تا ده سالگی) قابل تشخیص می‌‌باشند.  از علائم این بیماری موارد زیر را می‌توان نام برد:

• لکه‌های مسطح قهوه‌ای کم‌رنگ بر روی پوست (لکه‌های cafe au lait): این لکه‌های بی‌خطر در اغلب افراد دیده می‌شوند. وجود این لکه‌ها به تعداد بیش‌تر از شش عدد در یک فرد، از نشانه‌های شاخص نوروفیبروماتوز نوع یک می‌باشد. لکه‌های مذکور معمولاً به هنگام تولد وجود داشته یا طی سال‌های اول زندگی ظاهر شده و سپس تثبیت می‌شوند.
• کک‌ومک در ناحیه‌ی زیربغل یا کشاله‌ی ران: کک‌ومک‌ها معمولاً بین سه تا پنج سالگی ظاهر شده و از لکه‌های cafe au lait، کوچک‌تر می‌باشند. این لکه‌ها در بیش‌تر موارد به صورت خوشه‌ای در چین‌های پوستی دیده می‌شوند.
• عقده‌های ریز در عنبیه‌ی چشم  (عقده‌های Lisch): این عقده‌های بی‌خطر به‌سادگی دیده نشده و بینایی فرد را تحت تأثیر قرار نمی‌دهند.
• برآمدگی‌های نرم در زیر یا روی پوست (نوروفیبروما): این تومورهای خوش‌خیم معمولاً در زیر یا روی پوست ایجاد می‌شوند؛ اما امکان ایجاد آن‌ها در داخل بدن نیز وجود دارد. گاهی این عارضه اعصاب متعددی را درگیر کرده و نوروفیبرومای شبکه‌ای (plexiform neurofibroma) نامیده می‌شود.
• بدشکلی‌های استخوان: رشد غیرعادی استخوان و کمبود تراکم مواد معدنی استخوان در این عارضه، می‌تواند بدشکلی‌های استخوان نظیر اسکولیوز (scoliosis) یا خمیدگی زانو را به دنبال داشته باشد.
• تومور عصب بینایی (اُپتیک گلیوما): این تومورها معمولاً تا سه سالگی و به‌ندرت در نوجوانی و اواخر کودکی ظاهر شده و بروز آن‌ها در بزرگ‌سالی تقریباً دیده نمی‌شود.
• اختلالات یادگیری: اختلال مهارت‌های فکری در کودکان مبتلا به نوروفیبروماتوز نوع یک، شایع اما به‌نسبت خفیف می‌باشد. اختلال یادگیری در این افراد اغلب به صورت ناتوانی خاصی مانند ناتوانی در خواندن یا ریاضیات دیده می‌شود. بروز اختلال بیش‌فعالی همراه با کم‌توجهی (ADHD) نیز در این کودکان شایع است.
• اندازه‌ی سرِ بزرگ‌تر از حالت عادی: اندازه‌ی سرِ کودکان مبتلا به نوروفیبروماتوز نوع یک، معمولاً به علت افزایش حجم مغز، بزرگ‌تر از حالت عادی است.
• قامت کوتاه: قد این کودکان، اغلب پائین‌تر از حد متوسط می‌باشد.

نوروفیبروماتوز نوع دو

نوروفیبروماتوز نوع دو (NF2) نسبت به نوع یک (NF1) شیوع کم‌تری دارد. علائم NF2 از رشد آهسته‌ی تومورهای خوش‌خیم در هر دو گوش تحت عنوان نوروم‌های شنوایی ناشی می‌شود. این تومورها که شوانومای وستیبولار نیز نامیده‌ می‌شوند، بر روی اعصاب حامل اطلاعات شنوایی و تعادلی از گوش داخلی به مغز، رشد می‌کنند. در حالت کلی، علائم و نشانه‌های این نوع از نوروفیبروماتوز در اواخر نوجوانی و اوایل جوانی با شدت‌های متفاوت بروز کرده و شامل موارد زیر می‌باشند:

• از دست دادن تدریجی شنوایی
• زنگ‌ زدن گوش
• دشواری در حفظ تعادل
• سردرد

 NF2 گاهی موجب ایجاد شوانوما در سایر اعصاب بدن از جمله اعصاب مغزی، نخاعی، بینایی (اُپتیک) و اعصاب محیطی می‌شود. از جمله علائم این شوانوماها موارد زیر را می‌توان نام برد:

•  بی‌حسی و ضعف در پاها یا بازوها
• درد
• اختلالات تعادلی
• فلج صورت
• اختلالات بینایی یا بروز آب‌مروارید

شوانوماتوز

این نوع نادر از نوروفیبروماتوز، معمولاً افراد را پس از بیست سالگی درگیر می‌کند. شوانوماتوز موجب ایجاد تومورهایی بر روی اعصاب مغزی، نخاعی و محیطی (به‌جز عصب حامل اطلاعات شنوایی و تعادلی از گوش داخلی به مغز) می‌شود. از آن جا که معمولاً  توموری بر روی اعصاب شنوایی رشد نمی‌کند، در شوانوماتوز برخلاف NF2 فقدان شنوایی دیده نمی‌شود. شوانوماتوز باعث دردهای مزمن در نقاط مختلف بدن شده و از دیگر علائم آن موارد زیر را می‌توان نام برد:

• ضعف یا بی‌حسی در بخش‌های مختلف بدن
• تحلیل عضلانی

زمان مراجعه به پزشک

در صورتی که متوجه بروز علائم نوروفیبروماتوز در خود یا کودک‌تان شدید، به پزشک مراجعه کنید. تومورهای نوروفیبروماتوز اغلب خوش‌خیم بوده و آهسته رشد می‌کنند. بنابراین با این که تشخیص به‌موقع حائز اهمیت می‌باشد، این شرایط اورژانسی نیست.

دلایل

نوروفیبروماتوز ناشی از جهش‌های ژنتیکی است که از والدین به ارث رسیده یا پس از لقاح به صورت خودبه‌خود بروز می‌کنند. در انواع مختلف این بیماری، ژن‌های خاصی دخالت دارند:

• NF1: ژن NF1 بر روی کروموزوم ۱۷ قرار دارد. این ژن در حالت طبیعی پروتئینی تحت عنوان نوروفیبرومین تولید کرده که رشد سلولی را تنظیم می‌کند. ژن جهش‌یافته موجب فقدان نوروفیبرومین و در نتیجه، رشد خارج از کنترل سلول‌ها می‌گردد.
• NF2: ژن NF2 بر روی کروموزوم ۲۲ قرار داشته و پروتئینی تحت عنوان مِرلین تولید می‌کند. ژن جهش‌یافته منجر به فقدان مرلین و رشد خارج از کنترل سلول‌ها می‌شود.
• شوانوماتوز: دو نوع ژن دخیل در بروز شوانوماتوز تا به امروز شناخته شده است.

عوامل خطر

داشتن سابقه‌ی خانوادگیِ نوروفیبروماتوز، بزرگ‌ترین عامل خطر در بروز این بیماری محسوب می‌شود. تقریباً نصف افراد مبتلا به NF1 و NF2، این بیماری را به ارث برده‌اند. NF1 و NF2 در حالت غیرموروثی، از جهش‌های جدید ژنی ناشی می‌شوند. هر دو ناهنجاری غالب اتوزومی می‌باشند؛ به این معنا که والد مبتلا به احتمال ۵۰ درصد، جهش ژنی را به هریک از فرزندان خود منتقل می‌کند. الگوی توارث شوانوماتوز چندان آشکار نیست. در حال حاضر، محققان احتمال توارث این بیماری از والد مبتلا را در حدود ۱۵ درصد تخمین می‌زنند.

^{در ناهنجاری اتوزومی غالب، ژن جهش‌یافته ژن غالبی بوده که بر روی یکی از کروموزوم‌های غیرجنسی (اتوزوم) قرار دارد. تنها وجود یک ژن جهش‌یافته برای بروز این نوع ناهنجاری کافی است. فرد مبتلا به ناهنجاری اتوزومی غالب _پدر در شکل بالا_ به احتمال ۵۰ درصد ژن جهش‌یافته را به فرزند خود منتقل می‌کند.} 

عوارض

عوارض نوروفیبروماتوز حتی در یک خانواده نیز متفاوت است. در حالت کلی، عوارض بیماری از رشد تومورهایی ناشی می‌شود که بافت عصبی را از شکل طبیعی خود خارج کرده یا باعث اعمال فشار بر اندام‌های داخلی می‌شوند.

عوارض NF1

عوارض NF1 شامل موارد زیر می‌باشند:

• مشکلات نورولوژیکی: اختلالات یادگیری و فکری از شایع‌ترین مشکلات نورولوژیکی مرتبط با NF1 می‌باشند. از عوارض نادر می‌توان به تشنّج و تولید بیش از حد مایع مغزی اشاره کرد.
• نگرانی‌ها در ارتباط با ظاهر بیماری: نشانه‌های قابل مشاهده‌ی نوروفیبروماتوز مانند لکه‌های گسترده‌ی cafe au lait، نوروفیبروماهای متعدد در ناحیه‌ی صورت و نوروفیبروماهای بزرگ حتی اگر از نظر پزشکی چندان جدی نباشند، موجب آشفتگی عاطفی و نگرانی فرد می‌شوند.
• مشکلات اسکلتی: برخی کودکان دارای استخوان‌های بدشکل بوده که ممکن است انحراف زانو و شکستگی‌های استخوان را به دنبال داشته باشد. NF1 می‌تواند موجب انحراف ستون‌فقرات (اسکولیوز) گشته و در پی آن، به جراحی یا اتل‌بندی نیاز داشته باشد.
• اختلالات بینایی: گاهی در کودکان تومور عصب بینایی (اُپتیک گلیوما) ایجاد شده و بینایی را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
• اختلالات حین دوره‌های تغییرات هورمونی: تغییرات هورمونی مرتبط با بلوغ، حاملگی یا یائسگی احتمالاً باعث افزایش تعداد نوروفیبروماها می‌شود. بیشتر زنان مبتلا به NF1 حاملگی سالم دارند؛ اما باید توسط متخصص زنانِ آشنا با این ناهنجاری، تحت نظر قرار بگیرند.
• اختلالات قلبی-عروقی: افراد مبتلا به NF1 با خطر بالای فشار خون بالا و به‌ندرت ناهنجاری‌های عروقی مواجه هستند.
• مشکلات تنفسی: به‌ندرت نوروفیبروماهای شبکه‌ای بر روی مجاری هوایی فشار وارد می‌کنند.
• سرطان: تقریباً در ۳ تا ۵ درصد افراد مبتلا به NF1، تومورهای سرطانی ایجاد می‌شود. منشأ این تومورها معمولاً نورفیبروماهای زیر پوست یا نورفیبروماهای شبکه‌ای می‌باشد. خطر ابتلا به سایر انواع سرطان از جمله سرطان سینه، لوسمی، تومور مغزی و برخی انواع سرطان‌های بافت نرم نیز در این افراد بالا است.
• تومور خوش‌خیم غده‌ی فوق‌کلیه (فئوکروموسیتوما): این تومور غیرسرطانی هورمون‌هایی ترشح می‌کند که فشار خون را افزایش می‌دهند. فئوکروموسیتوما در بیش‌تر موارد با جراحی برداشته می‌شود.

عوارض NF2

از جمله عوارض  NF2 موارد زیر را می‌توان نام برد:

• ناشنوایی جزئی یا کامل
• آسیب عصب فاسیال (عصب صورت)
• اختلالات بینایی
• تومورهای کوچک خوش‌خیم پوستی (شوانوماهای پوستی)
• ضعف یا بی‌حسی در اندام‌ها
• تومورهای مغزی خوش‌خیم متعدد یا تومورهای ستون‌فقرات از جمله مننژیوما که نیازمند جراحی‌های مکرر می‌باشند. 

عوارض شوانوماتوز

درد ناشی از شوانوماتوز منجر به ناتوانی فرد شده و نیازمند درمان با جراحی یا مدیریت توسط متخصص درد می‌باشد.

تشخیص

پزشک ابتدا معاینه‌ی فیزیکی انجام داده و سابقه‌ی پزشکی بیمار و سابقه‌ی خانوادگی او را بررسی می‌کند. NF1 اغلب با معاینه‌ی فیزیکی تشخیص داده شده و پزشک از لامپ خاصی برای بررسی لکه‌های cafe au lait استفاده می‌کند. معاینه‌ی فیزیکی و سابقه‌ی خانوادگی برای تشخیص NF2 نیز اهمیت دارند. پزشکان انجام روش‌های تشخیصی زیر را نیز در این ارتباط توصیه می‌کنند:

• معاینه‌ی چشم: چشم‌پزشک می‌تواند عقده‌های Lisch و آب‌مروارید مرتبط با بیماری را تشخیص دهد.
• معاینه‌ی گوش: آزمایش‌هایی مانند شنوایی‌سنجی، الکترونیستاگموگرافی و بررسی پاسخ شنواییِ ساقه‌ی مغزی، به ارزیابی اختلالات شنوایی و تعادلیِ افراد مبتلا به NF2 کمک می‌کنند.
• روش‌های تصویربرداری: رادیوگرافی با پرتو X، اسکن برش‌نگاری کامپیوتری (CT اسکن) یا MRI، به تشخیص بدشکلی‌های استخوان، تومورهای مغز و ستون‌فقرات و تومورهای بسیار کوچک کمک می‌کنند. MRI برای تشخیص اُپتیک گلیوما نیز استفاده می‌شود. تست‌های تصویربرداری در NF2 و شوانوماتوز، برای تحت نظر گرفتن بیمار نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند.
• آزمایش‌های ژنتیک: آزمایش‌های ژنتیک تشخیص NF1 و NF2 قبل از تولد نیز قابل انجام می‌باشند. از پزشک خود راجع به مشاوره‌ی ژنتیک سؤال کنید. آزمایش‌های ژنتیک تشخیصی شوانوماتوز محدود می‌باشند.