انتشار این مقاله


علائم و علت ایست قلبی چیست و چه باید کرد؟

ارست یا ایست قلبی، باعث مختل شدن ناگهانی عملکرد قلب، تنفس و هوشیاری می‌شود. علت ایست قلبی اختلال در فعالیت الکتریکی قلب است. اگر ایست قلبی سریعا درمان نشود، می‌تواند منجر به مرگ شود.

ایست قلبی به از دست دادن ناگهانی عملکرد قلب، تنفس و هوشیاری اطلاق می‌شود. نام دیگر ایست قلبی ارست قلبی است. علت ایست قلبی ، اختلال در فعالیت الکتریکی قلب است که در نتیجه آن، عملکرد پمپاژی قلب صدمه دیده و جریان خون به سایر نقاط بدن متوقف می‌شود.

ایست قلبی با حمله‌ی قلبی متفاوت است. حمله قلبی به علت قطع شدن جریان خون وارده به عضله قلبی رخ می‌دهد اما گاهی ممکن است با ایجاد اختلالات الکتریکی منجر به ایست قلبی شود.

اگر ارست قلبی سریعاً درمان نشود، می‌تواند فرد را به کام مرگ بکشاند. با مراقبت‌های پزشکی سریع و مناسب، احتمال نجات بیمار بیشتر می‌شود. احیای قلبی ریوی یا CPR، استفاده از دستگاه شوک و یا حتی فقط فشردن قفسه سینه می‌تواند شانس نجات بیمار را تا رسیدن کارکنان اورژانس افزایش دهد.

علائم ایست قلبی

نشانه‌ها و علائم ایست قلبی ناگهانی سریع و شدید است و شامل موارد زیر می‌باشد:

  • افتادن ناگهانی
  • قطع شدن نبض
  • قطع شدن تنفس
  • بیهوشی بعد از ایست قلبی

بعضی اوقات برخی نشانه‌ها وعلائم هشداردهنده قبل از ایست قلبی ممکن است قبل از وقع آن اتفاق بیفتد که می‌تواند شامل موارد زیر باشند:

  • احساس ناراحتی در قفسه سینه
  • تنگی نفس
  • ضعف
  • تپش قلب

ارست قلبی اغلب ناگهانی و بدون علائم هشداردهنده قبل از ایست قلبی اتفاق می‌افتد.

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم:

اگر علائم زیر را تجربه می‌کنید، فوراً به پزشک مراجعه کنید:

  • احساس درد و ناراحتی قفسه سینه
  • تپش قلب
  • ضربان تند و نامنظم قلب
  • خس خس سینه که علت مشخصی نداشته باشد
  • تنگی نفس
  • غش کردن یا داشتن علائم غش
  • سرگیجه و منگی

در صورتی که این دسته از علائم ایست قلبی را در خود مشاهده کردید، با ۱۱۵ یا کمک‌های اورژانسی فوری تماس بگیرید.

زمانی که قلب از کار بیفتد، کمبود اکسیژن خون می‌تواند در چند دقیقه باعث مرگ یا آسیب دائمی مغز شود. یادآوری این نکته ضروریست که هنگام کمک به فرد ناهشیاری که نفس نمی‌کشد، زمان حیاتی‌ترین عنصر در آن لحظه است.

اگر متوجه فردی شدید که بی‌هوش شده و نمی‌تواند تنفس نرمال داشته باشد، در صورت امکان اقدامات زیر را انجام دهید:

  • با ۱۱۹ یا شماره اورژانس در منطقه خودتان تماس بگیرید. اگر به تلفن دسترسی فوری دارید، قبل از شروع CPR، تماس بگیرید.
  • انجام احیای قلبی ریوی : سریعاً تنفس فرد را چک کنید. اگر شخص نفس نمی‌کشد، CPR را شروع کنید. قفسه سینه شخص را محکم و سریع با سرعت ۱۰۰ تا ۱۲۰ فشار در دقیقه فشار دهید. اگر احیای قلبی ریوی را آموزش دیده‌اید، بعد هر ۳۰ بار تلاش، راه‌های تنفسی را چک کرده و تنفس مصنوعی دهید.

اگر عمل احیا یا ماساژ قلبی را آموزش ندیده‌اید، تنها به فشردن و اعمال فشار به قفسه سینه ادامه دهید. اجازه دهید تا میان هر تلاش، قفسه سینه کاملاً بالا بیاید. این عمل را تا زمانی که یک دفیبریلاتور(دستگاه شوک) قابل حمل در دسترس باشد و یا رسیدن کارکنان اورژانس، ادامه دهید.

  • اگر دستگاه شوک قابل حمل در دسترس است، از آن استفاده کنید. این دستگاه دستورالعمل‌های صوتی را قدم به قدم  به شما ارائه می‌دهد. هنگام شارژ شدن دستگاه شوک، شما به فشاردادن قفسه سینه ادامه دهید. در صورت توصیه دستگاه، یک شوک ایجاد کنید و بلافاصله CPR را از سر بگیرید، با اعمال فشار به قفسه سینه را آغاز کنید یا تنها حدود دو دقیقه قلبقفیه سینه را فشار دهید.

با استفاده از دفیبریلاتور، ریتم قلب فرد را بررسی کنید. در صورت لزوم، با استفاده از شوک دیگری وارد کنید. این چرخه را تا زمانی که فرد هوشیاری خود را به دست آورد یا کارکنان اورژانس ادامه کار را به عهده بگیرند،
تکرار کنید.

دستگاه شوک اتوماتیک قابل حمل (AED) در مکان‌های مختلفی مثل فرودگاه‌ها، کازینوها و فروشگاه‌ها در دسترس هستند. حتی می‌توانید یکی از آن‌ها را برای خانه خود خریداری کنید. برای استفاده از دستگاه‌های AED به دستورالعمل‌های موجود در داخل جعبه توجه کنید. این دستگاه‌ها به گونه‌ای برنامه‌ریزی شده اند که تنها در مواقع مناسب شوک ایجاد کنند.

علت ایست قلبی

وجود مشکل در ریتم قلبی یا آریتمی، که نتیجه اختلال در سیستم الکتریکی قلب است، اصلی‌ترین علت ایست قلبی است.

سیستم الکتریکی قلب، ضربان و ریتم قلب را تنظیم می‌کند. در صورت بروز مشکل، ضربان قلب ممکن است بسیار سریع، آرام یا به طور نامنظم (آریتمی) بزند. اغلب این آریتمی‌ها کوتاه و بی ضرر هستند، اما برخی از انواع آن می‌توانند علت ایست قلبی باشند.

هنگام ارست قلبی شایع‌ترین نوع آریتمی، مشکل در قسمت پایینی قلب یعنی بطن‌ها است. در این صورت تکانه‌های سریع و نامنظم باعث می‌شوند بطن به جای پمپاژ خون، بی‌فایده و بی دلیل منقبض شود (فیبریلاسیون بطنی).

مشکلات قلبی که می‌توانند باعث ارست قلبی شوند:

ارست قلبی ممکن است در افرادی که هیچ بیماری قلبی ندارند، رخ دهد. اگرچه آریتمی‌ها تهدید کننده، اغلب در افراد با بیماری قلبی تشخیص داده نشده، دیده می‌شود. علت ایست قلبی می‌تواند به وجود بیماری‌های زیر مرتبط باشد:

  • بیماری سرخرگ کرونری: بیشترین علت ایست قلبی مربوط به افرادی است که از بیماری‌های سرخرگ کرونری رنج می‌برند. در این حالت شریان‌های کرونری با کلسترول و سایر رسوبات مسدود شده و جریان خون ورودی به قلب کاهش می‌یابد.
  • حمله قلبی: حمله قلبی، که اغلب در نتیجه‌ی بیماری شدید عروق کرونراست، می‌تواند باعث فیبریلاریسیون بطنی و ایست قلبی ناگهانی شود. همچنین حمله قلبی می‌تواند بافت اِسکار نیز به جا بگذارد. مدارهای کوتاه الکتریکی اطراف بافت اسکار می‌تواند منجر به اختلال در ریتم قلبی شوند.
  • قلب بزرگ شده (کاردیومیوپاتی). این اتفاق زمانی رخ می‌دهد که دیواره‌ی ماهیچه‌ی قلب کشیده، بزرگ و ضخیم شود. این کار باعث غیرعادی شدن ماهیچه‌ی قلب شده و منجر به آریتمی می‌شود.
  • بیماری دریچه‌ای قلب: نارسایی یا تنگی دریچه‌های قلب می‌تواند منجر به کشش یا ضخیم شدن عضله قلب شود. هنگامی که محفظه‌های قلبی به دلیل فشار ناشی از تنگی دریچه یا نارسایی آن، بزرگ  یا ضعیف شوند، خطر ابتلا به آریتمی بیشتر می‌شود.
  • بیماری قلبی ارثی. علت ایست قلبی در کودکان یا نوجوانان، می‌تواند به وجود نقص قلبی در بدو تولد مربوط باشد (بیماری مادرزادی قلبی). در بزرگسالانی که بیماری خود را با جراحی موفقیت آمیز اصلاح کردند نیز، خطر ایست قلبی آن‌ها را تهدید می‌کند.
  • مشکلات الکتریکی در قلب. بعضی افراد علت ایست قلبی به وجود مشکل در ماهیچه یا دریچه‌های قلبی مربوط نیست بلکه، سیستم الکتریکی قلب مختل است. به این موارد، ناهنجاری‌های ریتم اولیه قلبی گفته می‌شود و می‌توانند باعث بیماری‌هایی همچون سندرم بروگادا (Brugada’s syndrome) یا سندرم QT طولانی شوند.

چه کسانی در معرض ایست قلبی هستند ؟

از آن جایی که ارست قلبی اغلب با بیماری عروق کرونر ارتباط دارد، عواملی که فرد را در معرض بیماری عروق کرونری قرار می‌دهند، می‌توانند احتمال بروز ارست قلبی را نیز بیشتر کنند. این عوامل عبارتند از:

  • سابقه بیماری عروق کرونر
  • سیگارکشیدن
  • فشارخون بالا
  • کلسترول خون بالا
  • چاقی
  • دیابت
  • بی تحرکی

عوامل دیگری هم می‌تواند ریسک ارست قلبی را افزایش دهند که عبارتند از:

  • داشتن سابقه فردی یا خانوادگی ایست قلبی
  • سابقه حمله قلبی
  • سابقه شخصی یا خانوادگی سایر اشکال بیماری‌های قلبی مانند اختلالات ریتم قلب، نقص مادرزادی قلب، نارسایی قلبی و کاردیومیوپاتی
  • سن؛ با افزایش سن احتمال بروز ایست قلبی افزایش می‌یابد.
  • جنسیت مذکر
  • استفاده از داروهای غیرقانونی مثل کوکائین یا آمفتامین
  • عدم تعادل عناصر تغذیه‌ای بدن مانند پایین بودن میزان پتاسیم یا منیزیم
  • آپنه خواب انسدادی
  • بیماری مزمن کلیوی

عوارض ایست قلبی

به علت ایست قلبی ، جریان خون رسیده به مغز کاهش می‌یابد و این خود باعث از دست دادن هوشیاری می‌شود. اگر ریتم قلبی سریعاً به حالت نرمال بازنگردد، موجب آسیب مغزی و مرگ می‌شود. افرادی که از ارست قلبی جان سالم به در برده‌اند، اغلب علائم آسیب مغزی را با خود خواهند داشت.

راههای جلوگیری از ایست قلبی

انجام معاینات منظم، غربالگری‌های مخصوص برای بیماری قلبی و پیروی از یک سبک زندگی سالم می‌توانند از جمله راههای جلوگیری از ایست قلبی و کاهش ریسک بروز آن باشند.

تشخیص ایست قلبی

اگر فرد از ایست قلبی جان سالم به در ببرد، پزشک تلاش می‌کند تا علت ایست قلبی را تشخیص دهد تا از وقوع ارست قلبی در آینده جلوگیری کند. آزمایشاتی که پزشک شما ممکن است انجام دهد می‌تواند شامل:

الکتروکاردیوگرام (ECG)

برای انجام ECG سنسورهایی (الکترود) که فعالیت الکتریکی قلب را ثبت می‌کنند، به قفسه سینه یا دست و پا متصل می‌شوند. الکتروکاردیوگرام می‌تواند اختلالات موجود در ریتم قلب را آشکار سازد یا الگوهای ناهنجاری الکتریکی قلب، مانند فاصله طولانی QT که ریسک مرگ ناگهانی را افزایش می‌دهد، مشخص کند.

تست‌های خون

آزمایش خون می‌تواند با نشان دادن میزان پتاسیم، منیزیم، هورمون‌ها و سایر مواد شیمیایی که عملکرد قلب را تحت تاثیر قرار می‌دهند، در تشخیص ارست قلبی و حتی علت ایست قلبی مفید باشد. انواع دیگر آزمایشات خون هم وجود دارند که می‌توانند آسیب‌ها و حملات قلبی را تشخیص دهند.

تست‌های تصویربرداری

این تست ها شامل:

  • عکسبرداری قفسه سینه با اشعه ایکس. در این تست پزشک، شکل و اندازه قلب وعروق خونی را بررسی می‌کند. همچنین احتمال تشخیص وجود نارسایی قلبی نیز ممکن است.
  • اکوکاردیوگرام. در این تست از موج‌های صوتی استفاده برای تصویر برداری از قلب استفاده می‌شود. این تست می‌تواند جایگاهی از قلب را که به دلیل حمله قلبی آسیب دیده و قدرت پمپاژ کافی ندارد و یا وجود مشکل در دریچه‌ها مشخص کند.

این تست و سایر آزمایشات، ازجمله اسکن هسته‌ای، MRI، سی تی اسکن و کاتتریزاسیون قلبی همگی می‌توانند با اندازه گیری کسر تخلیه، ظرفیت پمپاژ قلب را تعیین کنند. این روش یکی از مهم‌ترین روش‌های پیش‌بینی ارست  قلبی است. کسر تخلیه به درصدی خون خروجی از بطن‌های پر از خون در هر انقباض، اطلاق می‌شود.

 کسر تخلیه نرمال بین ۵۰ تا ۷۰ درصد است. اگر کسر تخلیه کمتر از ۴۰ درصد باشد، ریسک ایست قلبی افزایش می‌یابد.

  • اسکن هسته‌ای. این تست که اغلب همراه با تست استرس گرفته می‌شود، مشکلات موجود در جریان خون قلب را شناسایی می‌کند. در این روش مقدار کمی ماده رادیواکتیو مانند تالیم به رگ حامل خون تزریق می‌شود. دوربین‌های مخصوصی می‌توانند ماده رادیواکتیوی را که در قلب و ریه‌ها در جریان است، تشخیص دهند.
  • کاتتریزاسیون کرونر (آنژیوگرام). در این روش، یک مایع رنگی از طریق یک لوله‌ی دراز و نازک (کاتتر) به شریان‌های بازو تزریق می‌شود. این مایع از شریان‌های بازو وارد شریان‌های قلب می‌شود. پس از اضافه شدن مایع رنگی به شریان‌ها، این رگ‌ها با اشعه ایکس و نوار ویدیویی قابل تشخیص بوده و مناطقی که در آن‌ها انسداد وجود دارد، آشکار می‌شود.

هنگامی که کاتتر در وضعیت گفته شده قرار داشته باشد، پزشک ممکن است با بازکردن شریان (آنژیوپلاستی) و قرار دادن استنت به منظور باز نگه داشتن شریان، انسداد را درمان کند. 

درمان ایست قلبی

فردی که دچار ایست ناگهانی قلبی‎ می‌ششود، برای نجات خود به اقدام فوری نیاز دارد.

احیای قلبی ریوی

CPR فوری برای درمان ارست قلبی بسیار حیاتی است. احیای قلبی ریوی با حفظ جریان خون غنی از اکسیژن به اندام‌های حیاتی بدن، می‌تواند تا زمانی که به مراقبت‌های اضطراری پیشرفته‌تر دسترسی پیدا کنید، علائم حیاتی فرد را حفظ کند. با انجام احیای قلبی ریوی، احتمال زنده ماندن بعد از ایست قلبی افزایش می‌دهد.

اگر شما با CPR آشنا نیستید و فردی کنار شما ناگهان غش کند، فورا با ۱۱۵ یا سایر کمک‌های اورژانسی تماس بگیرید. اگر متوجه شدید که فرد تنفس نرمالی ندارد، محکم قفسه سینه فرد را بفشارید؛ در حدود ۱۰۰ الی ۱۲۰ واحد فشاردر دقیقه. اجازه دهید که میان هر بار فشردن قفسه سینه کامل بالا بیاید. این کار را تا زمانی که دستگاه شوک در اختیارتان قرار بگیرد و یا رسیدن پرسنل اورژانس ادامه دهید.

شوک دادن

درمان پیشرفته‌تر فیبریلاسیون بطنی (وعی آریتمی که می‌تواند باعث ایست ناگهانی قلب شود) بطور کلی شامل القای شوک الکتریکی از طریق قفسه سینه به قلب است. این عمل (شوک دادن) به صورت لحظه‌ای، قلب و ریتم آشفته آن را متوقف می‌کند. اغلب این کار باعث می‌شود که قلب ریتم طبیعی خود را از سر گیرد.

دستگاه دفیبریلاتور به گونه ای برنامه ریزی شده‌است که فیبریلاسیون بطنی را تشخیص داده و شوک را تنها در زمان مناسب ارسال می‌کند. دستگاه‌های شوک که اغلب قابل حمل نیز هستند، در مکان‌های عمومی همچون فرودگاه‌ها، فروشگاه‌ها، کازینوها، مراکزبهداشت، خانه سالمندان و در انجمن‌های مختلف موجود هستند.

در اتاق اورژانس

در اورژانس، تجهیزات پزشکی مختلفی به کار گرفته می‌شود تا وضعیت فرد را پایدار کرده و حمله قلبی احتمالی، نارسایی قلبی و یا عدم تعادل الکترولیتی را درمان کند. برای تثبیت ریتم قلب ممکن است از داروهای مخصوصی نیز استفاده شود.

درمان طولانی مدت

پس از بهبودی، پزشک با فرد یا خانواده او درباره آزمایشات دیگری که به تعیین علت ایست قلبی کمک می‌کند، به صحبت می‌پردازد. همچنین پزشک در مورد راههای جلوگیری از ایست قلبی نیز توضیحاتی خواهد داد.

این درمان‌ها شامل موارد زیراست:

  • دارو درمانی. پزشکان از داروهای مختلف ضدآریتمی برای درمان اورژانسی یا طولانی مدت آریتمی یا عوارض احتمالی آریتمی استفاده می‌کنند. نوعی از داروها که به آن‌ها بتابلوکر نیز گفته می‌شود، اغلب برای افرادی که در معرض ایست قلبی دارند، استفاده می‌شود. به عنوان یک عارضه جانبی، داروی ضد آریتمی می‌تواند باعث آریتمی بیشتر یا وقوع آریتمی جدیدی شود.

سایر داروهایی که می‌توانند عارضه‌ای را که منجر به آریتمی می‌شود درمان کنند، شامل مهارکننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACEs) و مسدودکننده‌های کانال کلسیم هستند.

  • کاشت و ایجاد ضربان قلب (ICD). بعد از پایدار شدن شرتیط فرد، پزشک می‌تواند ICD یا یک باتری ضربان ساز را در نزدیک ترقوه جاسازی کند. یک یا چند سیم‌ الکترود دار از آیسی دی و از طریق وریدها به قلب شما منتقل می‌شود.

دستگاه ICD مرتباً ریتم قلبی را کنترل خواهد کرد. اگر این دستگاه ریتم قلب را بسیارآرام تشخیص دهد، مانند گره پیشاهنگ قلب فرد را تحریک می‌کند. همچنین این دستگاه اگر تغییر خطرناکی را در ریتم قلبی تشخیص دهد، شوک کم انرژی یا پرانرژی را ارسال می‌کند تا قلب را در یک ریتم عادی تنظیم کند.

  • آنژیوپلاستی عروق کرونر. این عمل شریان‌های کرونری بسته شده را باز می‌کند و باعث جریان بهتر خون به قلب شده و در نتیجه باعث کاهش ریسک آریتمی قلبی می‌شود. یک لوله دراز و نازک (کاتتر) از طریق ران به درون شریان مسدود در قلب فرستاده می‌شود. این کاتتر به یک بالون مجهز شده است که در شریان مسدود باز می‌شود.

همزمان یک استنت مش فلزی به داخل شریان فرستاده می‌شود و آن را برای مدت طولانی باز نگه دارد. آنژیوپلاستی کرونری می‌تواند همرمان با کاتتراسیون (آنژیوگرام) که روشی برای پیدا کردن شریان‌های باریک در قلب است، انجام شود.

  • جراحی بای‌پس عروق کرونر. که به آن پیوند عروق کرونری نیز گفته می‌شود، شامل دوختن وریدها یا شریان‌ها به هم در نزدیکی عروق کرونری مسدود یا تنگ شده (دور زدن بخش مسدودشده) می‌باشد که باعث بازگشت جریان خون به قلب می‌شود. جراحی بای‌پس همچنین باعث خون‌رسانی صحیح به قلب و کاهش تپش شدید قلب می‌شود.
  • قطع فرکانس توسط کاتتر. این کار برای بستن یک مسیر الکتریکی غیرعادی استفاده می‌شود. یک یا چند کاتتر مانند یک نخ به درون رگ‌های خونی می‌رود تا وارد قلب شود. این کاتترها در امتداد مسیر الکتریکی‌ای که پزشک آن‌ها را علت آریتمی تشخیص داده است، قرار می‌گیرند.

الکترودهای موجود در نوک کاتتر با انرژی فرکانس رادیویی گرم می‌شوند. این عمل باعث می‌شود تا یک نقطه کوچک از بافت قلب از بین برود (بلوکه کند) و یک بلاک الکتریکی در طول مسیری که موجب آریتمی شده است، ایجاد شود. بدین طریق آریتمی فرد متوقف می‌شود.

  • جراحی اصلاحی قلب. اگر فرد به طور ارثی از ناهنجاری‌های قلبی، دریچه‌ای یا اختلال در عضلات قلبی که منجر به کاردیومیوپاتی می‌شود رنج ببرد، جراحی برای اصلاح ناهنجاری‌ها می‌تواند باعث بهبود ضربان و جریان خون و کاهش ریسک بروز آریتمی‌های کشنده شود.

سبک زندگی و درمان‌های خانگی

برای داشتن یک زندگی درست با قلب سالم:

  • سیگار نکشید.
  • وزن مناسب داشته باشید و آن را حفظ کنید.
  • اگر الکل مصرف می‌کنید، حتماً میانه روی داشته باشید و در مصرف الکل زیاده روی نکنید. این میزان برای زنان و مردان بالای ۶۵ سال حداکثر یک لیوان در روز و برای مردان جوان‌تر حداکثر دو لیوان در روز می‌باشد.
  • از استرس دوری کنید.

دارودرمانی

اگر مشکل قلبی دارید یا به دلیل بیماری زمینه‌ای سیتسم قلبی شما آسیب پذیر است، پزشک روش‌هایی برای ارتقای سلامتی همچون مصرف دارو برای کلسترول بالا یا مدیریت دیابت به شما پیشنهاد خواهد کرد.

اگر از بیماری قلبی خاصی که شما را در معرض ارست ناگهانی قلبی قرار دهد رنج می‌برید، به احتمال زیاد پزشک داروهای ضد آریتمی را تجویز خواهد کرد.

دستگاه‌ها

اگر بیماری قلبی دارید که خطرناک است و ریسک بالایی دارد، پزشک ممکن است استفاده از دستگاه کاردیوورتر-دفیبریلاتور قابل کاشت را (ICD) توصیه کند. همچنین پیشنهاد می‌شود که یک دستگاه شوک اتوماتیک (AED) برای استفاده در خانه تهیه کنید. درباره خرید و نحوه استفاده از این دستگاه با پزشکتان مشورت کنید. زیرا ممکن است هزینه بالایی داشته و شامل بیمه درمانی نباشد.

آموزش‌ها

اگر شما با فردی که در خطر ایست قلبی است زندگی می‌کنید، بسیار مهم و ضروری است که احیای قلبی ریوی را آموزش دیده باشید. صلیب سرخ آمریکا و سایر سازمان‌ها دوره‌هایی در زمینه استفاده از CPR و دفیبریلاتور برگزار می‌کند.

آموزش دیدن شما علاوه بر کمک به نزدیکانتان، به دیگران نیز کمک کننده است. هرچقدر مردم بهتر بدانند که چگونه باید در برخورد با شرایط اورژانس قلبی رفتار کنند، احتمال نجات و زنده ماندن بعد از ایست قلبی افزایش می‌یابد.

محمد اولادغفاری


نمایش دیدگاه ها (0)
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *